6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdfультразвукового исследования;
4)в направлении в лабораторию необходимо указывать дополнительно гинекологические данные ( данные о менструальном цикле, выделения или кровотечения из половых путей, взят мазок из экто-, эндоцервикса, эндометрия, гормональная терапия и прочее);
5)материал из шейки матки должны брать гинеколог или хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Перед получением материала шейку матки обнажают в «зеркалах», никаких манипуляций с шейкой не производят: ничем не смазывают, слизь не удаляют. Щетку (типа Citobrush) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть щетки по оси цервикального канала. Далее наконечник поворачивают на 360° (желательно 3–4 раза по часовой стрелке) для взятия достаточного количества клеток из эктоцервикса и зоны трансформации. Введение инструмента должно выполняться очень бережно; необходимо стараться не повредить шейку матки. Затем щетку выводят, а материал распределяют на стекле (приготовление традиционного препарата). Перенос образца на предметное стекло должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. В случае приготовления тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором. Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% неопластических состояний исходят из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации, и только 10% – из цилиндрического эпителия цервикального канала.
Материал необходимо распределить по мазку тонким слоем, важно, чтобы весь он оказался на стекле. Если мазки предполагается окрашивать по методу Папаниколау, их необходимо зафиксировать влажными, сразу после получения (влажная фиксация). Фиксацию проводят специальными аэрозолями или фиксатором в капельной форме (фиксатор наносят на влажную поверхность мазка).
Можно зафиксировать мазки, поместив их после получения
вкювету с 96% этиловым спиртом на 10–20 минут. Затем мазки
~61~
высушивают на воздухе. Если мазки предполагается окрасить методами Романовского, Паппенгейма, их после приготовления высушивают на воздухе (сухая фиксация). Если предполагается окрашивание гематоксилин-эозином, можно использовать как сухую, так и влажную фиксацию мазков.
Жидкостная цитология
В настоящее время все большее распространение получает метод жидкостной цитологии. Главным отличием данного метода от традиционного является то, что материал не наносят сразу на стекло, а помещают во флакон со стабилизирующим раствором.
Стабилизирующий раствор обеспечивает сохранение морфологических, имммуноцитохимических и генетических свойств клеток. В лаборатории стандартизируют образец по клеточности и с помощью цитоцентрифуги готовят монослойные препараты. Можно сначала сделать мазки стандартным способом, а остающийся на щетке (шпателе) материал поместить в стабилизирующий раствор и обработать описанным выше методом.
Окрашивание мазков
Каждый из методов окрашивания имеет преимущества и недостатки.
Метод окрашивания по Папаниколау является наилучшим для гинекологических мазков, так как этот метод позволяет оценить степень созревания цитоплазмы (от сине-зеленого в незрелых клетках до розового в клетках со зрелой цитоплазмой и оранжевого в клетках с ороговением); благодаря влажной фиксации хорошо сохраняются ядра, клеточная мембрана и структура хроматина.
Метод окрашивания по Романовскому используется в разных модификациях по Паппенгейму, Май-Грюнвальду-Гимзе, Лейшману, Романовскому-Гимзе. Преимуществом метода является четкое прокрашивание ядерной субстанции, вследствие чего хорошо просматривается структура хроматина, а также бактериальной флоры и простейших.
Преимуществом метода окраски гематоксилин-эозином является выраженное окрашивание ядер с атипией.
~62~
Цитологические классификации заболеваний женской репродуктивной системы
Существуют различные цитологические классификации, включающие широкий спектр патологических изменений женской репродуктивной системы.
Цитологические термины обычно основаны на гистологических классификациях. Однако на протяжении многих лет во многих странах для формулировки результатов цитологического исследования использовалась (а в некоторых странах используется и по настоящее время) классификация Папаниколау, отличающаяся от гистологических. Согласно этой классификации, изменения в шейке матки разделены на 5 классов: I – норма, II – доброкачественная атипия, III –
дисплазия, IV – c-r in citu, V – рак.
Внастоящее время большое распространение имеет классификация по ВОЗ (1973 г.). Она ближе к гистологической классификации. В этой классификации вместо термина дисплазия используется также термин CIN (Cervical intraepithelial neoplasia): CIN I соответствует слабо выраженной дисплазии (дисплазия I); CIN II соответствует умеренной дисплазии (дисплазия II); CIN III объединяет резко выраженную дисплазию (дисплазию III) и внутриэпителиальный рак.
Впоследние годы во многих странах используются цитологические классификации, включающие широкий спектр патологических изменений шейки. Наиболее распространенной из них является классификация, разработанная в г. Бетесда
(США) в 1988 г. – The Bethesda Sistem (TBS), в которую вносились изменения в 1991 и 2011 гг. Основные разделы включают поражения плоского и железистого эпителия. Оценивается качество мазка, изменения разделяют на доброкачественные, неясного генеза, предопухолевые и опухоли.
Вклассификации Бетесда выделяют:
плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (sguamous intraepithelial lesions low and high grade – LSIL и HSIL);
инвазивные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабо выраженной дисплазией (CIN I);
~63~
высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак
(c-r in citu).
В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передаваемые половым путем. В связи со сложностями дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией, в классификации TBS введен термин ASCUS – atypical sguamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного генеза). Термин введен для обозначения клеточных изменений, трактовка которых затруднена. Для врачаклинициста этот термин малоинформативен, однако он нацеливает на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и\или в динамическом наблюдении.
Оценка качества мазка
Материал полноценный (адекватный). Полноценным материалом считается мазок хорошего качества, содержащий клетки плоского эпителия, клетки эндоцервикса и/или метаплазированные клетки.
Материал недостаточно полноценный (скудный). Такое заключение дается в тех случаях, когда в материале отсутствуют клетки эндоцервикса и/или метаплазированные клетки, или клеточный состав скудный.
Материал неполноценный (мазок неинформативный).
Неполноценным считается материал, по которому нельзя судить о наличии или отсутствии патологических изменений шейки матки. Причины получения неполноценного материала различны:
1)женщина должным образом не подготовлена к исследованию;
2)мазки взяты во время менструации и представлены большим числом клеток эндометрия, крови;
3)в препаратах присутствуют сперматозоиды, загрязнение мазков спермицидными и антибактериальными кремами, смазкой с презервативов, гелем для ультразвукового исследования, большое число зерен талька;
~64~
4)не соблюдены условия получения материала: шейка плохо выведена в зеркалах и не получен материал из зоны трансформации и цервикального канала;
5)получено скудное количество материала вследствие недостаточного усилия при надавливании на слизистую оболочку при заборе материала;
6)в препаратах присутствует большое число элементов крови вследствие чрезмерного усилия при заборе материала;
7)небрежность при выполнении различных ступеней приготовления мазка: слишком тонкий или слишком толстый мазок, материал неравномерно распределен на стекле, высушивание на воздухе мазков, предназначенных для влажной фиксации; плохое окрашивание мазков.
Цитограмма в пределах нормы
В норме в препарате из шейки матки, полученном с помощью шпателя, содержатся клетки плоского эпителия. Лейкоциты единичные, число их увеличивается перед менструацией, но в отличие от лейкоцитов при воспалении, они «спокойные», с сохранившимися или пикнотичными ядрами, светлой цитоплазмой, без признаков фагоцитоза. Такой же состав имеют мазки, полученные из влагалища. В соскобе, взятом с помощью шпателя Эйра или щетки, помимо клеток плоского эпителия должны содержаться (и это является признаком хорошего качества мазка) эндоцервикальная слизь, клетки призматического эпителия в виде групп, сотоподобных структур, полосок; могут встречаться метаплазированные клетки. В мазках, полученных из цервикального канала, обнаруживают клетки плоского и призматического эпителия, единичные метаплазированные клетки, слизь. Если мазки из цервикального канала взяты с помощью щетки, обнаруживают значительное число клеток призматического эпителия.
Следует отдельно остановиться на цитограммах в период менопаузы. В мазках преобладают клетки парабазальных и базальных слоев, клетки располагаются разрозненно или в скоплениях, дегенеративные изменения ядер и цитоплазмы приводят к появлению мелких клеток с мелким, пикнотичным ядром или его фрагментами (кариорексис), интенсивно
~65~
базофильной, блестящей цитоплазмой (псевдопаракератоз).
Таким образом, к характерным изменениям в мазках в постменопаузе относятся:
клеточный состав представлен преимущественно клетками парабазального и базального слоев в обширных пластах;
встречается много незрелых клеток промежуточного слоя;
«голые» ядра разрушенных клеток;
явления псевдопаракератоза;
флора скудная или ее нет вообще.
Для постменопаузы характерна умеренная лейкоцитарная реакция, что связано с реакцией организма на атрофию слизистой оболочки – клинический диагноз «атрофический кольпит».
Цитологическая диагностика воспалительных процессов шейки матки
При воспалении в цитологических препаратах имеются признаки экссудации, а также дегенеративных, репаративных и защитных изменений эпителия. При остром воспалении в препаратах обнаруживаются лейкоциты, частично разрушенные. В сохранившихся – фагоцитированные бактерии, обломки клеток и ядер. При подостром и хроническом воспалении к нейтрофильным лейкоцитам присоединяются эозинофилы, лимфоциты, макрофаги. Дегенеративные изменения могут проявляться пикнозом ядер, нарушением целостности ядерной мембраны, структуры хроматина, кариорексисом и кариолизисом, появлением голоядерных элементов. Дегенеративные изменения эпителия могут приводить к выраженному укрупнению ядер. Структура хроматина нарушена, петли хроматина чередуются с пустотами, на этом фоне четко контурируются ядрышки. Дегенерация ядер может проявляться также гомогенизацией хроматина, при этом в цитологических препаратах отмечается размытая, смазанная структура ядер. Чаще всего дегенеративные изменения бывают связаны с воспалением, однако они могут быть следствием гормонального влияния.
Из простейших, вызывающих воспаление гениталий, трихомонады (рис. 4) являются самым частым представителем.
~66~
Они округлой, овальной, грушевидной или полигональной, неправильной формы, часто с волнистыми контурами. Ядро вытянутой формы, с заостренными краями, реже округлое, слабобазофильное, гомогенной окраски. Цитоплазма гомогенная, иногда вакуолизированная, кружевная. Трихомонады способны вызывать выраженную воспалительную реакцию с некрозом тканей, часто с появлением истинных эрозий (дефектов слизистой оболочки с обнажением соединительной ткани) шейки матки.
Рис. 4. Трихомонады
Поражения гениталий амебами (рис. 5, стрелка 2) могут сочетаться с присутствием в мазках нейтрофильных лейкоцитов, иногда с явлением незавершенного фагоцитоза (рис. 5, стрелка 1), другой флоры, грибов, актиномицетов. В окрашенных мазках амебы выглядят как округлые или овальные образования разного размера. Ядра округлые, мелкие, располагаются эксцентрически. Цитоплазма стекловидная: сероватая или базофильная. В цитоплазме обычно содержатся вакуоли без четких границ, пустые бесцветные или содержащие эритроциты, их фрагменты.
~67~
Рис. 5. Амебы
1– нейтрофильные лейкоциты с явлением незавершенного фагоцитоза); 2 – амебы
Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты с клеточной оболочкой. Хламидии могут вызвать бесплодие. Хламидийное поражение чаще всего проявляется уретритами, сальпингинитами, может вызывать более 20 клинических синдромов, в том числе фарингиты, пневмонии, болезнь Рейтера, артралгии и артриты. Пораженные клетки обычно располагаются небольшими группами, хроматин в ядре распределен причудливо, нагромождения чередуются с просветлениями. Характерным считают присутствие в таких клетках нейтрофильных лейкоцитов, пунктуацию цитоплазмы микровакуолями, в части из которых обнаруживают нежные вакуоли с мелкими эозинофильными гранулами (рис. 6, стрелка 2).
Рис. 6. Хламидии
~68~
Обнаруживаются клетки с объемной вакуолью в цитоплазме, заполненной мелкими эозинофильными или базофильными частицами, распределенными по всей вакуоли (облаковидные включения) или в центре вакуоли (мишеневидные включения) (рис. 7). Цитологические признаки хламидийной инфекции являются ориентировочными и не могут заменить других методов исследования (культуральный, ПЦР и др.).
Рис. 7. Хламидии. Мишеневидные включения (стрелка 1)
Условно-патогенная флора – дисбактериозы влагалища
Дисбактериозом называют качественные или количественные нарушения нормофлоры.
Причины развития дисбактериозов:
1)нарушение гормональной регуляции;
2)инфекции, передающиеся половым путем;
3)первичные и вторичные иммунодефициты;
4)медикаментозная терапия (особенно гормонально- и антибиотикотерапия);
5)воздействие токсических факторов окружающей среды;
6)применение внутриматочных контрацептивов;
7)частая смена половых партнеров.
Виды дисбактериозов влагалища:
1)бактериальный вагиноз;
2)урогенитальный кандидоз;
3)актиномикоз;
4)фузоспирохетоз;
~69~
5)микоплазмозы;
6)лактобациллез;
7)неспецифический вагинит.
Для острой формы бактериального вагиноза, дисбактериоза влагалища, гарднереллёза характерны зуд, жжение, бели с неприятным (рыбным) запахом. Со временем выделения могут приобретать желто-зеленоватый оттенок и становиться пенистыми. Некоторые женщины не отмечают никаких симптомов заболевания.
В мазках обильная кокко-бациллярная флора, расположенная на клетках («ключевые» клетки) (рис. 8) и распределенная по всему мазку с тенденцией скапливаться около клеток в виде «бактериального песка». Лейкоцитов мало. Часто обнаруживаются очень мелкие палочки, имеющие тенденцию собираться в мелкие группы в виде китайских иероглифов
(Gardnerella vaginalis).
Рис. 8. «Ключевая» клетка при гарднереллёзе
При урогенитальном кандидозе чаще всего отмечается поражение грибами типа Candida. В мазках видны почкующиеся споры округлой или овальной формы, иногда с довольно толстой бесцветной оболочкой и\или толстые двухконтурные нити мицелия. Клинически это заболевание известно как молочница слизистых оболочек.
Актиномицеты – бактерии, редко вызывающие воспаление. В мазках они располагаются скоплениями в виде комочков, клубков, состоящих из ветвящихся нитевидных структур.
Фузобактерии – микроорганизмы вытянутой формы, напоминающие стрелки компаса, спирохеты – спиралевидные
~70~