6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdf
реже розеток и единичных железистоподобных структур. Клетки мелких или средних размеров, встречаются крупные и очень крупные клетки, округлой или неправильно-округлой формы. Ядра их крупные, чаще округлые, нежного строения в одних клетках и грубого в других, часто содержат ядрышки. Встречается много крупных двухъядерных и многоядерных атипичных клеток. Цитоплазма у большинства клеток обильная, негомогенная, содержит желчный пигмент в виде мелких пылевидных или более крупных темных гранул.
Рис. 110. Гепатоцеллюлярный рак
При холангиоцеллюлярном раке атипичные эпителиальные клетки представлены в основном в виде железистоподобных структур, реже – группами, а иногда разрозненно. Клетки средних размеров, преимущественно призматической формы, ядра их крупные, занимают большую часть клетки, округлые или слегка овальные, часто расположены эксцентрично. Встречаются единичные двухъядерные клетки. В ядрах просматриваются ядрышки, иногда множественные. Цитоплазма клеток базофильная, иногда – вакуолизированная.
~221~
Рис. 111. Холангиоцеллюлярный рак
Цитологическая картина недифференцированного рака
характеризуется присутствием в препаратах атипичных клеток в виде железистоподобных структур, их скоплений или разрозненно. Клетки крупных размеров, округлой формы с большим ядром, занимающим почти всю клетку. Хроматин ядер компактный, распределен равномерно, иногда просматриваются ядрышки. Цитоплазма необильная, желчный пигмент не определяется.
По цитологической картине не всегда удается определить цитогенетическую принадлежность рака. В таких случаях можно дать заключение только о наличии злокачественной опухоли эпителиального генеза.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКАПАТОЛОГИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХУЗЛОВ
Цитологическая диагностика лимфатических узлов получила признание в современной медицине, особенно в гематологии, онкологии, фтизиатрии. Современная цитологическая диагностика лимфатических узлов требует определенных знаний и в области иммунологии, цитогенетики, молекулярной биологии.
~222~
Лимфатический узел – орган бобовидной формы, снаружи покрытый капсулой, от которой внутрь отходят соединительные перегородки – трабекулы. Паренхима ЛУ представлена стромой и лежащими в ней клеточными элементами, в основном представленными лимфоидными клетками. В паренхиме выделяют три зоны: кортикальную, паракортикальную и мозговую.
Кортикальная зона (или внешний корковый слой) расположена под субкапсулярными синусами и состоит в основном из плотной популяции малых В-лимфоцитов. В корковом веществе расположены лимфатические фолликулы. Функция фолликулов состоит в увеличении популяции В-клеток, с генерацией предшественников антителообразующих плазматических клеток.
Паракортикальный слой расположен под корковой зоной. В нем содержатся в основном Т-клетки (т.е. это тимусзависимая зона), ответственные за реакцию клеточного иммунитета. По своей структуре он представлен неплотной лимфоидной тканью, состоящей из малых лимфоцитов, и тесно соединенной с сосудами – посткапиллярными венулами.
Мозговой слой расположен ближе к воротам ЛУ, и лимфоидная ткань организована здесь в тяжи. Мозговые тяжи являются местом плазмоклеточной реакции, формирующей плазматические клетки, синтезирующие специфические антитела. В этой зоне расположены малые лимфоциты, а также плазматические клетки и их предшественники.
В ЛУ между паренхимой и капсулой, а также между паренхимой и трабекулами расположены синусы. Они выстланы эндотелием и содержат свободные клетки, в основном макрофаги.
Основную массу клеток нормального лимфатического узла составляют лимфоидные элементы (95–98%). Из них большая часть представлена зрелыми (малыми) лимфоцитами, среди которых Т-лимфоциты составляют 55–65%, В-лимфоциты –35– 40%. В популяции Т-лимфоцитов на долю Т-хелперов (CD4+) приходится 20–25%, Т-цитотоксических клеток (CD8+) – 15– 20%. В зародышевых центрах лимфатических фолликулов присутствуют центроциты (по старой терминологии –
~223~
пролимфоциты), центробласты (по старой терминологии – лимфобласты), иммунобласты, макрофаги. В периферической (маргинальной) зоне лимфатического фолликула находятся малые и средние лимфоциты, плазмобласты, плазмоциты, макрофаги. В мякотных тяжах мозгового слоя встречаются тучные клетки, липофаги, эозинофилы. В синусах – синусовые клетки (эндотелий, выстилающий синусы лимфатического узла), макрофаги. Активация покоящегося малого лимфоцита антигеном приводит к его морфологическим изменениям – появлению иммунобласта.
Клеточный состав лимфатических узлов
Пунктат нормального лимфатического узла скудный, содержит небольшое количество клеточных элементов, основную массу которых составляют малые и средние лимфоциты, плазматические клетки, единичные макрофаги и нейтрофилы, попадающие в пунктат с примесью крови. Реакция лимфатического узла на любой патологический процесс сопровождается пролиферацией клеточных элементов – реактивной лимфоидной гиперплазией. По морфологической степени зрелости выделяют следующие лимфоидные элементы: центробласты, центроциты, иммунобласты, лимфоциты и плазматические клетки. Доля этих клеток и отношение между ними варьируют в зависимости от функционального состояния лимфатического узла.
Лимфоцит – мелкие клетки с округлыми ядрами, являются зрелыми, нетрансформированными и митотически неактивными клетками. Они имеют наименьшие среди лимфоидных клеток размеры. Ядро лимфоцита округлое, плотное, с компактным, конденсированным хроматином. Цитоплазма голубого или синего цвета в виде слабозаметного ободка (рис.112).
~224~
Рис. 112. Лимфоцит
Центроцит (по старой терминологии пролимфоцит) – клетки с расщепленными ядрами, они расположены преимущественно в центрах фолликулов и в мантийной зоне. Центроцит является первым этапом трансформации лимфоцита после антигенной стимуляции. Имеет несколько большие размеры клетки по сравнению с лимфоцитом. Ядро меньше или равно размеру ядра макрофага, с более или менее выраженными изменениями конфигурации ядра (выемки, зазубрины, расщелины), что придает ему неправильную, иногда угловатую форму. Хроматин рыхлый, с беспорядочно расположенными участками сгущения, ядрышки обычно незаметны. Цитоплазма слабобазофильного цвета (рис.113).
Рис.113. Центроцит
~225~
Центробласт (по традиционной терминологии лимфобласт) – большая клетка с нерасщепленным ядром, является составным компонентом зародышевых центров фолликулов. Ядро равно или больше ядра макрофага, округлое или несколько овальное, содержит равномерно распределенный мелкозернистый хроматин, одно или несколько ядрышек, чаще расположенных вблизи ядерной мембраны. Цитоплазма базофильная, средней величины, расположена в виде венца
(рис.114).
Рис. 114. Центробласт
Иммунобласт – базофильная клетка больших размеров, содержится в ЛУ в фолликулах и межфолликулярной зоне. Крупнее центробласта, с центрально или несколько эксцентрически расположенным молодым гиперхромным ядром округло-овальной формы, хроматин распределен равномерно, зернисто-сетчатый. В ядре содержится одно или несколько ядрышек. Цитоплазма резкобазофильная, больших размеров, часто встречаются мелкие вакуоли (рис.115).
~226~
Рис.115. Иммунобласт
Плазмоцит – клетка средних размеров, имеет эксцентрично расположенное ядро округлой формы, с крупноглыбчатым, компактным хроматином. Радиальное расположение глыбок хроматина придает ему своеобразную колесовидную форму. Нуклеол при обычной окраске не обнаруживают. Имеется перинуклеарная зона просветления, цитоплазма широкая, разных оттенков базофилии (рис.116).
Рис.116. Плазмоцит
Эндотелий синусов – ядра округлой или овальной формы, хроматин петлистый или сетчатый, возможны ядрышки (рис.117).
~227~
В цитологических препаратах клетки эндотелия синусов обычно располагаются разрозненно, иногда при их пролиферации в скоплениях.
Рис. 117. Эндотелий синусов
Макрофаг (гистиоцит) – клетка больших размеров с крупным ядром округлой или овальной формы, имеет нежную сетчато-петлистую структуру. При активации клетки в ядре может обнаруживаться одно, иногда два ядрышка. Цитоплазма обильная, светло-голубого или сероголубого цвета с неровными контурами, в которой возможны различные включения (рис.118).
Рис.118. Макрофаг
Тучная клетка – по размеру более крупная, чем базофил, имеет округлое ядро, в цитоплазме много темных фиолетовопурпурных крупных гранул, наслаивающихся на ядро (рис.119).
~228~
Рис.119. Тучная клетка
Цитологическая интерпретация характера изменений в ЛУ основывается не на обнаружении атипии отдельных клеток, а на распознавании типов лимфоидных клеток, присутствующих в цитограмме, и оценке их количественного взаимоотношения. Именно точная характеристика лимфоидноклеточной популяции и определение отношения смеси обнаруживаемых клеток, наряду с оценкой фона препарата, является решающей для постановки диагноза и идентификации природы лимфаденопатии.
В ответ на внедрение чужеродного агента и антигенную стимуляцию в ЛУ происходит активация различных клеточных элементов путем запуска защитных механизмов – специфических лимфоцитарных и неспецифических макрофагальных. В зависимости от вида антигена происходит гиперплазия фолликулов (реакция В-клеточного гуморального иммунитета), паракортикальной зоны (реакция Т-клеточного иммунитета) и гиперплазия синусов.
Лимфатические узлы вовлекаются в процесс при различных заболеваниях, что сопровождается пролиферацией их клеточных элементов. Увеличение лимфатического узла носит название лимфаденопатии. В зависимости от характера и течения заболевания лимфаденопатия может быть острой и хронической, регионарной (тонзиллит, отит, пародонтоз, синусит, фурункулез, флегмона) и генерализованной (туберкулез, саркоидоз, ревматоидный артрит), если имеется увеличение лимфатических узлов более чем двух несопряженных областей. Увеличение шейных и подчелюстных ЛУ (особенно у детей) носит
~229~
реактивный характер. В этом случае увеличение ЛУ обусловлено воспалительными процессами, вирусными (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ и др.), бактериальными инфекциями (туляремия, «болезнь «кошачьих царапин» и др.). Реактивные ЛУ при воспалении эластичные, болезненные. При поражении лимфатического узла опухолью они становятся плотными, безболезненными, могут наблюдаться конгломераты ЛУ. Поражение лимфатических узлов может быть первичным – злокачественная лимфома и вторичным
(метастазы). Увеличение надключичных ЛУ может свидетельствовать о метастазах рака: слева – из ЖКТ, молочной железы, опухоли почек, яичек и яичников, верхней доли левого легкого; справа – о метастазах из других отделов легкого, печени; подмышечных ЛУ – метастазы опухоли молочной железы, грудной стенки; шейных – об опухолях лица и челюсти; паховых – опухоли наружных половых органов.
Патологические изменения лимфатических лимфоузлов могут быть выявлены при цитологическом исследовании, материалом для которого служат мазки, полученные при пункции ЛУ, соскобы с поверхности язв, свищей, отпечатки биоптатов ЛУ. Диагностическую пункцию ЛУ можно повторять, особенно при сомнительных результатах, и сочетать морфологическое исследование полученного материала с иммуноцитохимическим исследованием.
При оценке результатов отмечают количество пунктата, его макроскопические свойства. Обилие крови в пунктате возможно в случае неудачной пункции, а также при злокачественных новообразованиях, наличие гноя имеет место при острых воспалительных процессах в ЛУ, обнаружение творожистых масс (казеоз) – при туберкулезном лимфадените. Окрашенные по Паппенгейму цитологические препараты изучают под малым увеличением, отдельные участки – с иммерсионной системой. Исследование завершают описание цитограммы лимфатического узла и заключение о характере патологического процесса.
~230~