6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

Указанные особенности специализированной подготовки по гематологии в России, отличия ее от североамериканской и европейской систем требуют разработки современной универсальной образовательной программы с расширением количества изучаемых дисциплин, увеличением сроков обучения, созданием механизмов контроля качества образования.

Что касается обязательного регулярного усовершенствования по гематологии, такой подход в России в настоящее время является крайне недостаточным. Универсальным способом контроля в международной практике является единая балльно-рейтинговая система по каждой специальности, позволяющая отследить своевременность и адекватность развития каждого врача. В качестве основных инновационных механизмов в России разработаны федеральные законы об образовании, где уже предложено обязательное использование дистанционных образовательных технологий и электронного обучения, которые должны решить проблему географической разобщенности. Для реализации программы объективной оценки знаний и навыков на регулярной основе планируется внедрение профессионально-общественной аккредитации с участием профессиональных организаций (ассоциаций) и работодателей. Создание подобной структуры, а также внедрение системы кредитов (универсальной единицы измерения трудоемкости учебной нагрузки по программам повышения квалификации) позволит существенно улучшить качество гематологического образования на всей территории России.

В целом российская гематологическая школа, имея большие традиции, дает возможность специалистам для неограниченного развития в различных направлениях современной гематологии, постоянного непрерывного совершенствования знаний и навыков, получения ученых степеней кандидатов и докторов медицинских наук. Основными недостатками такой системы являются сжатые сроки обучения, отсутствие объективного независимого контроля качества образования, неразвитость структуры профессионального совершенствования практикующих гематологов, разобщенность научных учреждений с органами здравоохранения, отсутствие единого плана развития гематологической службы страны. Решение этих задач должно стать важнейшим направлением модернизации отечественной гематологии. Несмотря на наличие ряда несоответствий требованиям европейского и американского образования, российское гематологическое образование, имеющее уникальную историю, собственные культурные основы, до сих пор остается самобытным, позволяет, при желании, в полной мере развивать профессиональные и человеческие навыки, необходимые

Медицинские книги

@medknigi

для квалифицированной работы в теоретической и практической гематологии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Воробьев А.И., Кравченко С.К. Российская гематологическая школа // Терапевтический архив. - 1998. - №9. - С. 19-22.

2.Воробьев А.И., Гудилина Ю.Ю. Роль советской профессуры в развитии гематологии // Онкогематология. - 2007. - №4. - С. 5-11.

3.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.11.2013 г. № 837 «Об утверждении Положения о модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с участием общественных профессиональных организаций».

4.Федеральный закон Российской Федерации от 29.12.2012 г. №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

5.Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

6.Шкарин В.В., Буланов Г.А. Внутривузовское управление качеством обучения // Нижегородский медицинский журнал. - 2002. - №5. - С. 29-33.

7.Шкарин В.В., Буланов Г.А. Медицинское образование в Германии // Нижегородский медицинский журнал. - 2002. - №2. - С. 127-131.

8.Todd R.F. 3rd. A guide to planning careers in hematology and oncology // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. - 2001. - P. 499-506.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 3. Современные представления о гемопоэзе и гемопоэтических факторах роста

В.П. Поп

Гемопоэз - это сложный многостадийный процесс, начинающийся с деления плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетки и последующих клеточных делений и дифференцировок, в результате которых образуются зрелые, функционально полноценные клетки крови: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Кроветворная ткань представляет собой чрезвычайно динамичную и самообновляющуюся ткань.

В настоящее время общепринятой является унитарная теория кроветворения А.А. Максимова (1909). Согласно этой теории, все форменные элементы крови развиваются из единого предшественника - стволовой клетки. Только в 60-70-х годах прошлого века зарубежным (J. Till, Е. McCulloch, J. Lewis и др.) и советским ученым (А.Я. Фриденштейн, И.Л. Чертков и др.) удалось экспериментально подтвердить наличие стволовых кроветворных клеток.

Гемопоэтическая стволовая клетка (ГСК), наиболее примитивная клетка, встречается с частотой 1 на 25 000-100 000 клеток костного мозга, способна к митотическому делению до 100 раз в течение своей жизни. Считается, что всего у человека имеется примерно 4-400х105 ГСК, с возрастом количество стволовых клеток уменьшается. По данным H. Holstege, количество ГСК при рождении составляет около 20 тыс., из них одновременно готовыми для восполнения крови являются около 1000. В 2014 г. (Holstege H. et al.) были опубликованы результаты исследования крови и ткани голландской женщины-долгожительницы (Хенрике ван Андель-Шиппер), которая скончалась в 2005 г. в возрасте 115 лет. Оказалось, что примерно 2/3 лейкоцитов на момент ее смерти вели свое происхождение всего от двух ГСК.

ГСК обладает свойством самообновления, дает потомство всех клеток крови. После инфузии в кровоток ГСК в соответствии с «инстинктом дома» попадает в костный мозг и обладает свойством восстанавливать функцию костного мозга. Идентифицируется как CD34+ клетка [с дополнительными маркерами: C-kit (CD117), CD133, Lin-]. Молекула CD34 экспрессируется и эндотелиоцитами сосудов. Иерархия стволовых клеток:

•тотипотентные (оплодотворенное яйцо);

•плюрипотентные (эмбриональные клетки);

•полипотентные, мультипотентные (гемопоэтические клетки).

На основании унитарной теории кроветворения была разработана схема кроветворения (Чертков И.Л., Воробьев А.И., 1973), которая, с некоторыми модификациями, остается актуальной и в настоящее время.

Медицинские книги

@medknigi

Все клетки крови в процессе гемопоэза подразделяются на 6 классов.

1 класс - полипотентные стволовые кроветворные клетки (ПСКК); составляют 0,01% всех ядросодержащих клеток костного мозга. Активность ПСКК регулируется микроокружением и гуморально - гемопоэтинами.

II класс - мультипотентные стволовые клетки, или полустволовые клетки - клеткипредшественники миелопоэза, клетки-предшественники лимфопоэза. Взаимопереход этих клеток еще возможен при изменении специфического микроокружения.

III класс - коммитированные унипотентные предшественники, имеется отдельный предшественник для каждого форменного элемента крови. Для лимфоидного ряда - это про-В- и про-Т-лимфоциты, а для миелоидного - это колониеобразующие клетки эозинофильного и базофильного рядов (КОЕ-Эо и КОЕ-Б), нейтрофильного ряда (КОЕ-Г), моноцитарного ряда (КОЕ-М), а также эритроцитарного (КОЕ-Э) и мегакариоцитарного (КОЕ-Мег) рядов. Взаимопереход между направлениями дифференцировки становится невозможным.

Если все клетки I-III классов между собой морфологически не различимы и все выглядят как малые лимфоциты, то, начиная с IV класса, созревающие клетки становятся морфологически идентифицируемыми.

IV класс - бластные клетки, дифференцируются в строго определенном направлении, морфологически различимы (миелобласты, лимфобласты, монобласты, эритробласты). Клетки IV класса являются последними пролиферирующими клетками.

V класс - созревающие клетки. Для миелоидного ряда это промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерные лейкоциты; для лимфоидного ряда - пре-, про-В- и Т-лимфоциты, протоплазмоциты; для эритроцитарного ряда - пронормоцит, базофильный, полихроматофильный, оксифильный нормоцит, ретикулоцит. В клетках появляются специфические для каждой клетки структуры, клетки постепенно теряют способность к делению.

VI класс - зрелые клетки костного мозга и периферической крови.

В общем виде схема кроветворения и отдельные регуляторные механизмы дифференцировки клеток крови представлены на рис. 3.1.

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОПОЭЗА Ранний эмбриональный период

В процессе раннего эмбрионального периода жизни (около 2 нед) в желточном мешке участки мезенхимы, мезодермальные клетки пролиферируют и развиваются, формируя очаги системы гемопоэза плода. Образуются сосудистые каналы, позволяющие развиваться связи между желточным мешком и плодом, таким образом, увеличивая пространство, доступное для дальнейшего роста мезодермальных клеток. Кроме того, формируется первичная эмбриональная система кровообращения, а эндотелиальные клетки, образующиеся из ранних эмбриональных гемопоэтических клеток-предшественников, становятся клетками,

Медицинские книги

@medknigi

выстилающими эти начальные сосудистые каналы. Когда эмбрион начинает расти и становится плодом (10-12 нед), начинает происходить пролиферация ранних гемопоэтических клеток. Дифференцировка гемопоэтических клетокпредшественников происходит в незрелой ретикулоэндотелиальной системе, которая обеспечивает уникальное микроокружение для пролиферации и дифференцировки.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 4. Особенности обследования пациента с подозрением на заболевание системы крови

О.А. Рукавицын

Обследование пациента с подозрением на заболевание системы крови не отличается от обычного рутинного обследования больного с «неизвестным» заболеванием. Особенность состоит в том, что очень часто встрече больного и врача предшествует анализ крови. Обычно он выполняется сразу при подозрении на любое заболевание. О том, правильно ли это, можно спорить, но клинический анализ крови, бесспорно, является одним из эффективнейших методов «скринингового» обследования. Таким образом, на практике врач, имея анализ крови с какими бы то ни было отклонениями от нормы, проводит сбор анамнеза, физикальное обследование пациента и назначает план обследования. Для того чтобы сделать это правильно, необходимо иметь представление об основных гематологических синдромах. Это поможет понять природу жалоб пациента, а также правильно провести осмотр и верно оценить полученные данные.

Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез. Какой бы ни была последовательность, только принимая во внимание симптомы, физикальные признаки и лабораторные результаты в совокупности, можно достичь хороших результатов и правильно лечить пациента.

Большую роль играет семейно-наследственный анамнез, поскольку некоторые заболевания крови являются наследственными. Это особенно важно у больных с анемическим и геморрагическим синдромами. Следует помнить о возможности наследственной анемии (чаще всего наследственный микросфероцитоз - болезнь Минковского-Шоффара) или гемоглобинопатии (типичный пример - талассемия). При опросе пациента с геморрагическим синдромом необходимо учитывать наследственный характер гемофилии, болезни Виллебранда или тромбоцитопатии.

Значительная часть больных с заболеваниями системы крови не предъявляют жалоб при первом обращении к врачу. Однако другие пациенты предстают перед врачом с жалобами, зависящими от характера изменений в крови. Можно выделить некоторые общие группы симптомов (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Частые гематологические нарушения с соответствующими симптомами

Слабость, повышенная утомляемость, диспноэ, Анемия сердцебиение, звон в ушах, головная боль,

головокружение

Лейкопения

Обычно тяжелая или резистентная к лечению инфекция

Медицинские книги

@medknigi

Гематологические изменения, представленные в левом столбце, могут быть вызваны различными причинами (в том числе и негематологическими заболеваниями), симптомы же всегда одинаковы

Симптомы, обусловленные низким содержанием гемоглобина (анемией)

У пациентов с анемией нарушено снабжение тканей кислородом, что лежит в основе патогенеза жалоб этой категории больных. Характерны такие симптомы, как слабость, утомляемость, сердцебиение, головные боли, звон в ушах и боли в груди (обусловленные нарушением кровоснабжения миокарда). Симптомы связаны не только с тяжестью анемии, но и со скоростью ее развития. Как правило, хуже переносится анемия, которая развивается остро. Напротив, пациенты с хронической анемией обычно переносят ее неплохо.

Симптомы, обусловленные низким содержанием лейкоцитов (лейкопения)

Нередко происходит снижение количества нейтрофилов (нейтропения), которое является причиной клинических проблем. Это связано с ослаблением клеточного звена специфической защиты организма. Пациенты восприимчивы к инфекции, и риск инфекционных осложнений резко возрастает при уровне нейтрофилов ниже 0,5×109/л. При таком количестве нейтрофилов говорят об агранулоцитозе. Тяжелые заболевания крови, такие как острый лейкоз или апластическая анемия, могут сопровождаться инфекционными осложнениями разнообразной локализации и степени выраженности. Наиболее часто встречаются поражения органов дыхания (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии и т.д.).

Симптомы, обусловленные нарушением свертывающей системы крови

Тромбоцитопения приводит к повышенной кровоточивости и часто проявляется носовым кровотечением, кровотечением из десен, меноррагией и тяжелыми кровотечениями после травм или хирургических вмешательств. Больные также могут предъявлять жалобы на появление небольших кровоподтеков или петехиальной сыпи. Спонтанные кровотечения обычно случаются при снижении количества тромбоцитов ниже 20×109/л. Подобные симптомы могут развиваться также при нарушениях функции тромбоцитов без изменения их количества (врожденные или приобретенные тромбоцитопатии).

Медицинские книги

@medknigi

У пациентов с дефицитом плазменных факторов свертывания крови (например, недостаток VIII фактора при гемофилии А) наиболее распространенными симптомами являются кровотечения в суставы (гемартрозы) и мышцы. Симптомы, наблюдающиеся в течение всей жизни, наводят на мысль о наследственных нарушениях, тогда как недавнее начало свидетельствует о вновь возникшем заболевании.

Симптомы, обусловленные опухолевой инфильтрацией при злокачественных заболеваниях

При онкогематологических заболеваниях, таких как лейкозы и лимфомы, наблюдается возможность опухолевой инвазии в органы и ткани. Больные могут жаловаться на бугры в области шеи, подмышечной ямке или паховой области, что обусловлено лимфаденопатией, а также на боли в животе и чувство распирания. Абдоминальный дискомфорт может быть обусловлен спленомегалией или возникновением опухолевых конгломератов в брюшной полости. Вовлечение нервной системы может проявляться головными болями или выпадением функции (например, внезапно возникшее косоглазие).

Симптомы, обусловленные разрушением костной ткани

Эти симптомы обычно встречаются у больных множественной миеломой. Разрушение костей (особенно позвонков) ведет к целому комплексу неврологических нарушений. Как правило, это боли и нарушения чувствительности, но нередки и патологические переломы.

Симптомы, обусловленные полицитемией (увеличением количества эритроцитов)

У больных с полицитемией нарушена микроциркуляция крови и имеется наклонность к тромбообразованию. Кроме того, увеличен объем циркулирующей крови. Часты головные боли и повышения артериального давления. Пациенты могут жаловаться на кожный зуд (особенно после душа).

Важные дополнения

Тщательное обследование больного по системам обязательно, так как изменение крови чаще встречается при системных заболеваниях, а уже потом при специфических заболеваниях крови. Бывает затруднительно определить причину - либо проблема в костном мозге, либо это «реакция» крови на патологический процесс где-либо еще. Исключительно важное значение имеет динамика обнаруженных симптомов. Она может свидетельствовать о скорости развития патологического процесса. Там, где известны изменения в показателях крови, полезно найти предыдущие показатели. Если доступны предыдущие результаты, становится возможным выяснить, насколько давно возникли текущие проблемы.

Медицинские книги

@medknigi

Причиной гематологических проблем могут стать лекарственные препараты (табл. 4.2). Наиболее часто это анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Тщательно собранный лекарственный анамнез может выявить вероятного виновника изменений. Если проблема является достаточно серьезной, чтобы стать причиной беспокойства, назначение препарата следует прекратить, а затем следить за показателями крови для определения реакции на данную отмену. Выяснить причину изменений в гематологии так же важно, как и в других областях медицины. Возникшие побочные реакции должны быть обязательно документированы для предотвращения повторных осложнений.

Таблица 4.2. Возможные побочные гематологические эффекты лекарственных препаратов

Многие лекарственные препараты приводят к развитию всех данных нарушений - приведенные примеры являются частью наиболее частых нарушений.

К изменениям в показателях крови может приводить злоупотребление алкоголем. Чаще всего развивается макроцитоз, однако может наблюдаться и тромбоцитопения. Курение является причиной умеренной полицитемии, а также повышенного риска развития острого лейкоза. Поездки в тропические страны увеличивают риск развития малярии и других тропических заболеваний, которые могут оказывать действие на кровь. Следует подчеркнуть, что хорошо собранный анамнез предотвращает проведение лишних исследований, направленных на поиск других причин.

Осмотр пациента

Изменения в крови могут возникать в результате как первичных заболеваний костного мозга, так и из-за различных системных заболеваний. Иногда достаточно просто осмотреть больного без его тщательного обследования. Неторопливый осмотр лица пациента вместе со сбором анамнеза может подобрать ключ к постановке диагноза. Перед тем как приступить к обследованию больного, следует провести тщательный осмотр кожных покровов и полости рта, которые также могут отображать заболевание или изменение показателей крови (табл. 4.3). Тщательный осмотр по системам следует выполнять по определенной схеме, однако в клинической практике часто необходимо расставлять приоритеты. Особенно важен для гематолога осмотр лимфатических узлов, а также исследование селезенки.

Медицинские книги

@medknigi

Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут увеличиваться как при гематологических, так и при других системных заболеваниях. Увеличение рассматривается как лимфаденопатия. Очень важно знать, является лимфаденопатия генерализованной или локализованной, это важно для дифференциального диагноза (см. табл. 4.4). Легче всего пальпируются лимфатические узлы шейной, подмышечной и паховой областей. При тщательном обследовании шеи легче найти шейные узлы, находясь позади сидящего пациента, методически пальпируя анатомические области. Что касается всех лимфатических узлов, важно описать не только размеры и расположение увеличенных узлов, но и их форму, консистенцию, чувствительность, так как это также важно для дифференциальной диагностики. Лимфатические узлы, увеличившиеся вследствие инфекционного процесса, чаще более болезненны, чем при опухолях. Узлы, затронутые метастазами рака, имеют каменистую плотность, тогда как лимфатические узлы у больных с лимфомами более мягкие. Выявление увеличенных лимфатических узлов при исследовании головы и шеи должно наводить на мысль о поиске локальной причины (например, опухоль или инфекционный процесс); необходимо провести обследование ЛОР-органов.

Таблица 4.3. Наблюдение больного с заболеванием крови. Некоторые общие признаки и их возможное клиническое значение

Медицинские книги

@medknigi