Глава 5

Аритмии характеризующиеся нарушением функции возбудимости.

5.1 Экстрасистолия

Наджелудочковая экстрасистолия

Предсердные выскальзывающие сокращения (рис.5, 6) возникают в тех случаях, когда СА-узел длительно не генерирует номотопные импульсы. Эта аритмия имеет значение только в случаях, когда она выявляет неэффективность работы СА-узла. Этот ритм представляет физиологическую реакцию, за­щищающую сердце, когда СА-узел возбуждается слиш­ком медленно.

Наиболее частые причины экстрасистолии – дисэлектролитные и/или метаболические нарушения, ИБС, воспалительные заболевания миокарда, ваготония и интоксикации различного генеза (алкогольная, лекарственная, например, передозировка сердечных гликозидов).

Пациенты страдающие наджелудочковой экстрасистолией в большинстве случаев жалоб не предъявляют и значимых нарушений гемодинамики у них нет. Сам по себе данный вид нарушения сердечного ритма на продолжительность жизни не влияет.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и P-P правильные, при эктопическом импульсе удлинена компенсаторная пауза.

2. ЧСС при редкой экстрасистолии может оставаться в пределах нормы. При возникновении предсердного выскальзывающего рит­ма частота сокращений обычно менее 60 в 1 мин.

3. Зубца Р изменен по форме и локализации, так что де­формированный зубец Р следует за удлиненной паузой.

4. Комплекс QRS нормальной продолжительности и формы.

Рис. 5 Одиночная предсердная экстрасистола.

Рис. 6 Предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. 25мм/сек, 10 mv.

Принципы терапии

• При нечастой экстрасистолии, при сохранной гемодинамике и отсутствии жалоб у больного, специфического лечения не требуется.

• Терапия проводится:

• При частой мультифокальной предсердной экстрасистолии, (предмерцании).

• Появление частой экстрасистолии у больных с имеющимся заболеванием сердца.

• Если у пациента имеются факторы риска развития тахиаритмий.

• Если эктрасистолия сопровождающаяся значимым снижением сердечного выброса.

• Снижается качество жизни пациента.

Препаратами выбора для лечения наджелудочковой экстрасистолии являются бетаблокаторы per os:

• Надолол 20-80 мг/сутки

• Атенолол 25-100 мг/сутки

• Метопролол SR 50-200 мг/сутки

• Карведилол 25 мг каждые 12 часов, пациентам с сердечной

недостаточностью необходимо титровать дозировку начиная с

3,125 мг.

Препараты второй линии per os:

• Соталол 3-5 мг/кг/сутки в два приема.

• Амиодарон 20мг/кг/в неделю

• По данным некоторых авторов применяются пропафенон, хинидин, флекаинид.

Желудочковая экстрасистолия.

Также как и предсердная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) встречается в популяции равномерно в различных возрастных группах и может носить неспецифический характер. В этом случае специфическое лечение не проводится.

Диагностировав у пациента ЖЭ необходимо помнить, что она может быть маркером какого-либо заболевания сердца.

Причины возникновения ЖЭ аналогичны причинам возникновения предсердной экстрасистолии (см. выше.). Необходимо добавить, что желудочковая экстрасистолия:

• Может быть признаком сердечной патологии: ИБС, АГ, аритмогенная дисплазия правого желудочка, миокардиты, кардиомиопатия, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), хронические и острые лекарственные или бытовых интоксикации.

• Может провоцировать возникновение ЖТ из правого или левого желудочка.

• ЖЭ IV-V классов, является фактором риска возникновения ФЖ и внезапной остановки сердца.

Классификация желудочковой экстрасистолии по B. Lown, M. Wolf (1976 г.):

0 класс – желудочковая экстрасистолия до 5 экстрасистол в час

I класс – желудочковая экстрасистолия до 5-30 в час

II класс – желудочковая экстрасистолия до 30-60 в час

III класс – желудочковая экстрасистолия до 60-120 в час

IV а класс – желудочковая экстрасистолия больше 120 в час

IV б класс – желудочковая экстрасистолия полиморфные, политопные, парные экстрасистолы и пробежки желудочковой тахикардии.

V класс – желудочковая экстрасистолия R/T

Феномен R на Т

При феномене R на Т желудочковые экстрасистолы возникают настолько рано, что совпадают с зубцом Т пред­шествующего цикла. Пациенты с ЖЭ R/T имеют высокий риск возникновения ЖТ или ФЖ. Быстрый желудочковый ритм часто сопровождается снижением сердечного выброса. При данном виде аритмии показана неотложная терапия.

ЭКГ критерии

1. Интервалы P-P не изменены, R-R различаются.

2. Зубец Р чаще неразличим. Интервал РQ не может быть измерен.

3. Комплекс QRS - продолжительность превышает 0,12 сек. расширен и деформирован.

4. Зубец Т направлен в сторону, противоположную на­правлению комплекса QRS.

Рис.7 Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии.25 мм/сек, 10 mv.

Рис.7.1 Парная желудочковая экстросистолия.

Принципы терапии

Лечение ЖЭ необходимо, если субстрат аритмии ИБС, имеется нарушение гемодинамики или появились ЖЭ высоких градаций. Феномен R на Т требует немедленного вмешательства, так как часто ведет к желудочковой тахикар­дии или фибрилляции желудочков.

• Оксигенотерапия и назначение антиаритмических пре­паратов при высоких градациях экстрасистолии

• Лидокаин является препаратом выбора, 1-1,5 мг/кг в/в стр., повторять каждые 5 минут, до общей дозы 3 мг/кг/сут.

• Прокаинамид 30-50 мг/мин до максимальной дозировки 17 мг/кг веса.

• Бретилиум 5 мг/кг в/в струйно, повторять каждые 5 минут в дозе 10 мг/кг (максимальная доза 35 мг/кг/сут.

• Контроль и при необходимости коррекция электролитно-метаболических расстройств.

• Применение препаратов, не оказывающих прямого антиаритмического действия, но использующихся в лечении основного заболевания. Доказано, что у больных ИБС, АГ, СН лечение такими препаратами, как нитраты, препаратами калия и магния, аспирин, ИАПФ, небольшие дозировки -блокаторов, метаболические средства, оказывает косвенные антиаритмические эффекты, оказывая не только симптоматическое, но и патогенетическое действие, тем самым улучшая прогноз у больного.

• В отсутствии органических поражений сердца подавление ЖЭ на продолжительность жизни не влияет. Применение энкаинида и флекаинида у больных перенесших ИМ достоверно повышается летальность