Синдромы предвозбуждения желудочков

Предвозбуждением желудочков называют ЭКГ-феномен, проявляющийся укорочением интервала Р—Q до 0,11 с и менее. Изолированное укорочение интервала Р—Q называют феноменом LCL (Lown — Cannong— Levine). В тех случаях, когда укорочение Р—Q сочетается с уширением QRS и дельта-волной, частично наслаивающейся на желудочковый комплекс, его называют феноменом WPW (Wolf — Parkinson — White). Феномены предвозбуждения желудочков чаще всего связаны с существованием добавочных проводящих путей между предсердиями и желудочками. В части случаев эти дополнительные пути обладают высокой рефрактерностью и никак себя не обнаруживают.

Существует несколько дополнительных путей АВ-проведения:

1. Пучки Кента, связывающие предсердия и миокард желудочков.

2. Пучки Махейма, соединяющие АВ-узел с правой стороной МЖП или разветвлениями правой ножки пучка Гиса.

3. Пучки Джеймса, соединяющие СА-узел с нижней частью АВ-узла.

4. Пучок Брешенмаше, связывающий ПП с общим стволом пучка Гиса.

В настоящее время известны и другие аномальные пути проведения, в том числе так называемые скрытые пучки Кента, способные проводить электрический импульс ретроградно от желудочков к предсердиям.

Феномен предвозбуждения становится клинически значимым, когда появляются пароксизмы тахикардии. В то же время синдромы предвозбуждения опасны не только развитием пароксизмов тахикардии, но и тем, что предвозбуждению желудочков в 20—30 % случаев сопутствуют другие аномалии развития сердца (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, пролапс створок митрального клапана). Синдром предвозбуждения может лежать в основе пароксизма трепетания и мерцания предсердий. Как известно, эти состояния составляют около 1/10 всех тахиаритмий при синдроме WPW.

ЭКГ-признаки синдрома WPW:

1. Интервал P–Q(R) меньше 0,12 с.

2. Комплекс QRS сливной, в его составе имеется дополнительная волна возбуждения - D-волна.

3. Имеется увеличение продолжительности и деформация комплекса QRSТ.

ЭКГ-признаки синдрома LGL:

1. Укорочение интервала P–Q(R), продолжительность которого не превышает 0,11 с.

2. Отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - D-волны.

3. Наличие неизмененных недеформированных комплексов QRS.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Частичная (неполная) блокада правой ножки пучка Гиса в настоящее время расценивается как вариант нормы и потому в число нарушений ритма не включена. Такая ЭКГ-картина объясняется запаздыванием возбуждения правого наджелудочкового гребешка (мышечный вал, расположенный на границе заднего и переднего отделов правого желудочка). Что же касается полной блокады правой ножки пучка Гиса, то у лиц молодого возраста ее также следует расценивать как вариант нормы. Однако все же этот вид нарушений ритма может быть проявлением органического поражения миокарда и возникать при физическом перенапряжении (у спортсменов) вследствие сдавления волокон проводящей системы сердца и нарушения трофики миокарда.

Атриовентрикулярная блокада

Атриовентикулярная (АВ) блокада – это частичное или полное нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. По степени тяжести выделяют АВ блокаду I степени, II степени (1 и 2 типа и далекозашедшую) и III степени (полную).

I степени (замедление проводимости без выпадения комплексов) - интервал PQ>0,2 сек (у детей >0,18 сек) У здоровых лиц молодого возраста АВ блокада I степени выявляется с частотой около 1% и, как правило, связана с увеличением тонуса блуждающего нерва. С увеличением возраста частота АВ блокады растёт. Это нарушение проводимости не связано с увеличением заболеваемости и смертности, и обычно считается доброкачественным. Однако в некоторых случаях возможно прогрессирование, вплоть до развития АВ блокады III степени.

II степени (замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов):

Мобитц 1 (с периодикой Самойлова-Венкебаха — постепенно нарастающее замедление проводимости с последующим выпадением комплекса) — постепенное нарастающее удлинение интервала PQ с последующим выпадением сердечного комплекса QRST; АВ блокада II степени Мобитц 1 встречается у спортсменов, в юношеском возрасте как результат ваготонии; обычно имеет благоприятное течение. Мобитц 2 (без периодики Самойлова-Венкебаха — замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов) — интервалы PQ перед выпадением одинаково удлинены. Эта форма опаснее, так как чаще прогрессирует до степени полной АВ блокады с гемодинамическими нарушениями.

III степени (полный блок проводимости) — изначально в виде отдельных зубцов P (клинически — приступ Морганьи-Адамса-Стокса), затем включается другой водитель ритма (идиовентрикулярный — пучок Гиса, его ножки либо волокна Пуркинье) с соответствующей данному ритму картиной; на фоне идиовентрикулярного ритма видны отдельные зубцы P, генерируемые с частотой синусового узла — диссоциация водителей ритма (диссоциация деятельности предсердий и желудочков). АВБ II степени Мобитц 2 и АВБ III степени у молодых здоровых лиц, как правило, не наблюдается.

Когда синусовый узел оказывается неспособным возбуждать предсердия, говорят о синоатриальной (СА) блокаде. Изредка СА блокада выявляется у здоровых молодых людей при повышении тонуса блуждающего нерва. СА блокада является одной из составляющих СССУ. Классификация синоатриальной блокады аналогична классификации АВ блокады. На ЭКГ видна САБ II степени - она характеризуется периодическим отсутствием возбуждения миокарда импульсами из СА узла, что проявляется выпадением комплекса РQRSТ на поверхностной ЭКГ. Продолжительность возникающей при этом паузы равна двум нормальным интервалам Р-Р (однако, это правило работает не всегда).

Диагностика "пограничных" аритмий у призывников требует более тщательного и углубленного обследования этой категории пациентов для своевременного выявления патологии сердечно - сосудистой системы (врожденных пороков, приобретенной органической патологии, малых аномалий развития сердца) с целью дальнейшего лечения, предупреждения развития в будущем жизнеугрожающих аритмий, коррекции образа жизни.

8