Электрическая кардиоверсия

Под кардиоверсией понимают использование синхронизированного разряда для нормализации патологических ритмов (кроме желудочковой тахикардии), в отличие от электрической дефибрилляции, проведение которой предполагает нанесение асинхронного разряда для ликвидации фибрилляции желудочков (но не фибрилляции предсердий) и желудочковой тахикардии.

Недостатки электрической кардиоверсии (ЭКВ) - требуется соответствующая аппаратура и опытный анестезиолог (либо сам кардиолог должен иметь навыки анестезиологического обеспечения подобных процедур).

Преимущества - эффективность ЭКВ колеблется от 70 до 90%.

Рекомендации по процедуре кардиоверсии:

• расположение электродов – переднезаднее (грудина — левая лопатка), (рекомендации экспертов АКК/ААС/ЕОК), что более эффективно и требует разряда меньшей мощности, чем процедура с переднебоковым расположением электродов (верхушка сердца—правая подключичная область). По данным сравнительного исследования, эффективность в первом случае составляет 87%, а во втором – 76%.

• ЭКВ выполняется под общим наркозом, чтобы предотвратить боль, возникающую в момент электрического разряда. Лучше использовать препараты для кратковременного наркоза или седативные, поскольку после ЭКВ больной должен быстро прийти в сознание.

• Электрический разряд синхронизируют с зубцом R на ЭКГ

• начальный разряд обычно составляет не менее 200 Дж. мощность последующих разрядов повышают на 100 Дж до тех пор, пока не достигнут ФПксиФПльной мощности в 400 Дж.

• интервал между последовательными разрядами не менее 1 минуты минимизирует повреждение миокарда

Предикторы успешной ЭКВ:

1. Небольшая продолжительность эпизода ФП,

2. Наличие трепетания предсердий (ТП)

3. Молодой возраст

С другой стороны, дилатация левого предсердия, органическое заболевание сердца и кардиомегалия обычно сочетаются с неудачной ЭКВ.

Эффективность ЭКВ возрастает до 94%, если процедуру повторяют на фоне терапии антиаритмиками IА класса хинидином или дизопирамидом, начатой после неудачной первой попытки ЭКВ. В тех случаях, когда первоначальные попытки ЭКВ оказались неэффективными, можно использовать другие схемы лечения: иное расположение электродов, одновременное внутривенное введение ибутилида и использование разрядов большей мощности с помощью двух дефибрилляторов. Полная неэффективность ЭКВ и немедленные рецидивы наблюдаются примерно у 25% больных, подвергшихся ЭКВ. Иногда рецидив возникает в период от 1-х суток и до 2-х недель после ЭКВ. Такие подострые рецидивы после ЭКВ также возникают примерно в 25% случаев.

В экстренном порядке ЭКВ выполняется при развитии ФП у больных со следующими клиническими ситуациями: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность либо артериальная гипертензия, сопровождающиеся серьёзными гемодинамическими нарушениями не реагирующие на медикаментозные воздействия (IС), кроме этого целесообразность перехода к ЭКВ рассматривается у больных без гемодинамических расстройств, но с выраженной клинической симптоматикой ФП (I С).

Напротив ЭКВ абсолютно не целесообразна у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма (СР) в течение короткого промежутка времени, несмотря на проводившиеся ранее КВ и профилактический прием препаратов

ЭКВ на фоне антиаритмиков

ААП используются не только для восстановления синусового ритма, но и для повышения эффективности ЭКВ (за счет снижения порога кардиоверсии) и профилактики рецидивов ФП. Опасности такой терапии - возможность парадоксального повышения порога дефибрилляции, как это наблюдается при назначении флекаинида, ускорение желудочкового ритма в начале терапии ААП IА или IС подклассов в отсутствие препаратов, замедляющих АВ-проведение. Накоплен определённый позитивный опыт по влиянию антиаритмиков на эффект кардиоверсии в отношении следующих лекарственных средств: хинидин в насыщающей дозе (1200 мг за 24 ч до ЭКВ); пропафенон для подавления немедленных рецидивов ФП (в течение 10 мин); верапамил в комбинации пропафеноном; ибутилид и амиодарон также эффективны в случаях, когда первоначальная попытка ЭКВ ФП бывает неудачной; добавление же магния, по-видимому, не усиливает эффект ЭКВ.

Таблица 4.3. Фармакологическая терапия до кардиоверсии у больных с ФП

ААП	Усиление ЭКВ или профилактика немедленного рецидива	Подавление подострого рецидива и поддержи-вающая терапия	Класс рекомендаций	Уровень доказа-тельности
Эффек- тивные	Амиодарон Флекаинид Ибутилид Пропафенон Пропафенон+верапамил Соталол Хинидин	Все ААП из ре- комендаций класса I (за исключением ибутилида) плюс бета- адреноблокаторы	I	В