5.9 Гипертиреоз

ФП развивается у 10-25% больных гипертиреозом, особенно у мужчин и пожилых людей. Основная цель лечения – восстановление нормальной функции щитовидной железы, которое может сопровождаться спонтанным восстановлением ритма. Если выбрана стратегия контроля ритма, то перед кардиоверсией следует нормализовать функцию щитовидной железы, чтобы снизить риск развития рецидивов аритмии. Антиаритмические средства и дефибрилляция обычно неэффективны при сохранении тиреотоксикоза.

Бета-блокаторы могут эффективно снизить частоту сердечных сокращений, а в случае тиреоидного шторма возможно их внутривенное введение. Альтернативой могут служить недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как дилтиазем и верапамил.

Несмотря на отсутствие результатов клинических исследований при наличии факторов риска инсульта рекомендуется антикоагулянтная терапия для профилактики системных эмболий. Остается неясным, повышен ли риск тромбоэмболий у пациентов с ФП, ассоцирующейся с тиреотоксикозом в анамнезе (леченным), при отсутствии факторов риска.

В клинической практике часто отмечается развитие гипертиреоза (а также бессимптомных изменений показателей функции щитовидной железы) после лечения амиодароном. Выделяют два варианта гипертиреоза, вызванного амиодароном: I типа (повышенная продукция Т4 и Т3, вызванная йодом) и II типа (деструктивный тиреоидит, сопровождающейся преходящим выделением Т4 и Т3 с последующим снижением функции щитовидной железы). Хотя лечение амиодароном может быть продолжено на фоне эффективной заместительной терапии гормонами щитовидной железы, в случае развития гипертиреоза его следует отметить. Тиреотоксикоз может также развиться после отмены амиодарона.

Рекомендации по лечению ФП у больных гипертиреозом

Рекомендации	Класс	Уровень
Пациентам с активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта	I	C
Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-блокаторов при отсутствии противопоказаний	I	C
Если применение бета-блокатора не возможно, для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила)	I	C
Если желателен контроль ритма, то перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива	I	C
После нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у пациентов без гипертиреоза	I	C

5.10 Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта

В отличие от атрио-вентрикулярного узла, большинство дополнительных проводящих путей на задерживают проведение электрических импульсов, поэтому у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения и ФП существует угроза быстрого проведения импульсов через дополнительные пучки, что может привести к развитию тахикардии и внезапной сердечной смерти вследствие фибрилляции желудочков. Соответственно, у этой категории пациентов ФП рассматривается как угрожающая жизни аритмия. Информацию о медикаментозном контроле частоты сердечных сокращений у пациентов с дополнительными проводящими путями см. в разделе 4.3.3.

Внезапная смерть и стратификация риска

Частота внезапной сердечной смерти у пациентов с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта составляет от 0,15 до 0,39% в течение 3-22 лет. Выделяют ряд факторов риска внезапной смерти: минимальная длительность интервала RR <250 мс при спонтанной или индуцированной ФП, клинически явная тахикардия в анамнезе, наличие множественных дополнительных путей проведения и аномалия Эбштейна.

Наджелудочковые аритмии, такие как предсердная тахикардия или трепетание предсердий, у пациентов с дополнительными проводящими путями могут сопровождаться проведением 1:1, что приводит к быстрой активации желудочков и развитию фибрилляции желудочков.

Эффективность катетерной аблации дополнительных путей составляет около 95%, поэтому это вмешательство счетают методом выбора [30]. Пациентам, перенесшим внезапную сердечную смерть, необходимо провести неотложную аблацию. Успешная катетерная аблация позволяет устранить риск внезапной сердечной смерти, поэтому после вмешательства имплантация кардиовертера-дефибриллятора не требуется. Целесообразность аблации следует обсуждать у пациентов с явным синдромом преждевременного возбуждения и высоким риском ФП, а также у представителей опасных профессий, таких как водителей общественного транспорта, пилотов или профессиональных спортсменов.

Показания к катетерной аблации дополнительных проводящих путей при отсутствии клинических симптомов остаются спорными (особенно у детей) [197]. У большинства пациентов с бессимптомным синдромом преждевременного возбуждения прогноз благоприятный; внезапная сердечная смерть редко оказывается первым проявлением заболевания. Примерно у 20% таких пациентов наблюдается частый желудочковый ритм при ФП, индуцированной во время электрофизиологического тестирования. В динамике у отдельных пациентов развиваются клинически явные аритмии или внезапная сердечная смерть. Предсказательное значение положительных результатов инвазивного электрофизиологического теста считают низким и недостаточным для широкого применения этой пробы при отсутствии клинической симптоматики. Решение о катетерной аблации дополнительных проводящих путей при бессимптомном течении синдрома преждевременного возбуждения следует принимать индивидуально после детального обсуждения с больным (и его родственниками) естественного течения заболевания и риска внезапной сердечной смерти по сравнению с осложнениями самой аблации.

Рекомендации по лечению ФП у пациентов с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта

Рекомендации	Класс	Уровень
Для профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с ФП рекомендуется катетерная аблация дополнительных проводящих путей	I	A
После перенесенной внезапной сердечной смерти пациентов с проведением по дополнительным пучкам необходимо немедленно направить в специализированный центр для катетерной аблации	I	C
Представителям рискованных профессий (пилоты, водители общественного транспорта), у которых на ЭКГ определяются признаки проведения по дополнительным путям, рекомендуется катетерная аблация	I	B
Пациентам с бессимптомным проведением по дополнительным путям и высоким риском развития ФП показана катетерная аблация	I	B
При отсутствии симптомов катетерная аблация дополнительных проводящих путей может быть выполнена только после обсуждения с пациентом пользы и риска вмешательства	IIa	B