Бессимптомная дисфункция лж

Тип	Лечение	Примечания
При остром ИМ	Быстрое восстановление коронарного кровотока с помощью тромболизиса или БКА способствует нормализации функции ЛЖ. При остаточной ишемии показана БКА или КШ еще до назначения ингибиторов АПФ. При сохраняющейся дисфункции ЛЖ ­	Долгосрочный прогноз при ИМ опре­деляется ФВ и выраженностью дила­тации ЛЖ. Когда размеры поврежде­ния миокарда достигают определен­ного предела, возникает прогресси­рующая дилатация ЛЖ, которая явля­ется следствием расширения зоны ин­фаркта и структурной перестройки других участков. Ранний тромболизис и назначение ингибиторов АПФ при­останавливают
	(ФВ < 40%) сразу после достижения клинической и гемодинамической ста­билизации назначают ин­гибиторы АПФ; лечение ингибиторами АПФ про­водят не менее 2 лет	дилатацию, способст­вуют сохранению функции ЛЖ и улучшают исход. В плацебо- контро­лируемом испытании SAVE (N. Engl.J. Med. 1992; 327:669) показано, что ле­чение бессимптомной постинфаркт­ной дисфункции ЛЖ (ФВ < 40%) кап­топрилом снижает летальность, час­тоту возникновения СН и число вы­званных СН случаев госпитализации
Хрониче­ская	При хронической (как яв­ной, так и бессимптом­ной) систолической дис­функции ЛЖ (ФВ < 35%) показана длительная те­рапия ингибиторами АПФ	Ингибиторы АПФ эффективны при хронической бессимптомной дис­функции ЛЖ. В плацебо- контроли­руемом испытании SOLVD (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669) показано, что ле­чение бессимптомной дисфункции ЛЖ (ФВ < 35%) эналаприлом снижает летальность и частоту возникновения застойной СН

Диастолическая сердечная недостаточность

Диастолическая дисфункция лж Общие сведения

Диастолическая дисфункция лежит в основе приблизительно 20% всех случаев СН; она проявляется симптомами застойной СН на фоне нормальной или почти нормальной систолической функции, в отсутствие поражения клапанов и констриктивного перикардита

Патогенез

Снижение податливости и нарушение наполнения ЛЖ приводят к повышению диастолического давления в ЛЖ. не соответствую­щему изменению его объема. Пассивное повышение давления в левом предсердии и легочной артерии увеличивает посленагрузку ПЖ и может привести к правожелудочковой недостаточности.

В тяжелых случаях для поддержания сердечной деятельности не­обходимо давление наполнения ЛЖ, при котором в норме возни­кает застой в легких (ДЗЛА > 20 мм рт. ст.); из-за снижения по­датливости ЛЖ нормальное давление наполнения ЛЖ (ДЗЛА = 8—12 мм рт. ст.) ведет к снижению сердечного выброса

Диагностика

Оценить функцию ЛЖ (ЭхоКГ или изотопная вентрикулогра­фия). При близкой к норме ФВ вероятная причина застойной СН — диастолическая дисфункция ЛЖ.

Оценить толщину стенки ЛЖ (с помощью ЭхоКГ). При значи­тельном ее увеличении проводят дифференциальный диагноз ме­жду ГКМП и такими инфильтративными процессами, как ами­лоидоз. При нормальной толщине вероятна ИБС или рестрик­тивная кардиомиопатия.

Исключить клапанные пороки (с помощью ЭхоКГ). Изотопная вентрикулография и ЭхоКГ — простые и надежные методы оценки диастолической функции ЛЖ и ее изменений в процессе лечения. Измеряют параметры раннего диастолическо­го наполнения и кровотока во время предсердной систолы. При рестриктивном типе диастолической дисфункции ЛЖ — ис­ключить констриктивный перикардит (КТ, МРТ, катетеризация сердца) (см. с. 488)

Лечение

Лечение диуретиками и венозными вазодилататорами (нитрогли­церин) в тщательно подобранных дозах улучшает состояние. Чрез­мерно активное лечение может привести к снижению сердечного выброса, артериальной гипотонии и преренальной азотемии.

При артериальной гипертонии и гипертрофии ЛЖ назначают антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и - адреноблокаторы;

эти препараты улучшают диастолическую функцию и способст­вуют обратному развитию гипертрофии ЛЖ.

При ишемии назначают нитраты, антагонисты кальция, - адреноблокаторы, проводят БКА или КШ.

При предсердных тахиаритмиях (мерцание и трепетание пред­сердий, НЖТ) назначают - адреноблокаторы, верапамил, дил­тиазем или дигоксин (особенно при сопутствующей систоличе­ской дисфункции). Уменьшение ЧСС способствует улучшению диастолического наполнения и функции сердца.

Двухкамерная стимуляция способствует улучшению наполнения при брадикардии и АВ- блокаде.

Инотропные средства (включая сердечные гликозиды) назна­чают только при сопутствующей систолической СН

Гипертрофическая кардиомиопатия