- •Общие сведения
- •Классификация первичных дислипопротеидемий по Фредриксону
- •6 В оригинальной классификации Фредриксона уровень хс лпвп не учитывался.
- •Прочие дислипопротеидемии
- •Основные причины вторичных дислипопротеидемий
- •Этап 1: главный критерий — наличие или отсутствие ибс
- •Этап 4: медикаментозное лечение
- •Этап 5: если диетотерапия и гиполипидемические препараты неэффективны
- •6 Через 1—8 нед исследование повторяют. Если данные отличаются на 30 мг %, то еще через 1—8 нед проводят третий анализ и рассчитывают средний результат трех измерений.
- •6 При ибс гиполипидемические препараты назначают раньше.
- •Медикаментозное лечение в зависимости от липидного спектра
- •6 Опасность миопатии и гепатита.
- •Клиническая характеристика гиполипидемических препаратов
- •Клинические испытания
2 Дислипопротеидемии
X. Квион, А. Готто
Сокращения:
ХС — холестерин
ТГ — триглицериды
ГХС — гиперхолестеринемия
Общие сведения
Определение |
Дислипопротеидемия — это нарушение липидного профиля плазмы. Наиболее распространены гиперлипопротеидемии с повышением уровней общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ |
Факторы риска ИБС |
Повышенный уровень общего ХС, ХС ЛПНП и пониженный уровень ХС ЛПВП — серьезные факторы риска ИБС, хотя они и поддаются коррекции. При высоком уровне ТГ риск атеросклероза также, вероятно, повышен, хотя причины этого не совсем ясны. Очень высокий уровень ТГ сопряжен с риском панкреатита |
Скрининг |
Поскольку ГХС обычно протекает бессимптомно, для выявления лиц с риском раннего атеросклероза проводят рутинное исследование общего ХС и ХС ЛПВП |
Распространенность |
У 20% взрослых американцев уровень общего ХС повышенный (г 240 мг %), а у 31% — пограничный (200—239 мг %) |
Роль гиполипидемической терапии |
В нескольких больших рандомизированных плацебо- контролируемых испытаниях гиполипидемических препаратов показано, что как первичная, так и вторичная профилактика приводят к снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых болезней. Объем проведенных исследований недостаточен для окончательного вывода о влиянии лечения на общую смертность. Испытание «Медикаментозная профилактика ИБС» выявило небольшое, но достоверное снижение общей смертности; «Хельсинкское испытание гемфиброзила» и «Кооперированное испытание клофибрата» выявили некоторое увеличение общей смертности под действием указанных препаратов (см. с. 69). Уменьшение уровня ХС ЛПНП ниже 100 мг % замедляет прогрессирование атеросклероза и даже может вызвать его обратное развитие |
Роль гиполипидемической терапии (продолжение) |
В испытаниях «Лечение семейной ГХС» (N. Engl. J. Med. 1990; 323:1289) и «Хирургическое лечение гиперлипопротеидемий» (J.A.M.A. 1992; 268:1429) обнаружено, что замедление роста атеросклеротических бляшек сопряжено со снижением риска осложнений; по мнению авторов, это отражало процесс стабилизации заболевания под действием лечения. Однако влияние гиполипидемической терапии на коронарный атеросклероз невелико; многое, вероятно, зависит от стадии развития бляшки. Влияние обратного развития атеросклеротических бляшек на прогноз до конца не изучено |
Классификация первичных дислипопротеидемий по Фредриксону
Тип |
Повышенная фракция |
Внешний вид плазмыа |
Риск атеросклероза |
Общий ХС |
ТГ |
ХС ЛПВП6 |
уровень в плазме, мг%в |
||||||
I |
Хиломикроны |
Молочно-белый поверхностный слой, под ним — прозрачная плазма |
Отсутствует |
160-400 |
1500— 5000 |
5—20 |
Встречается очень редко (1:1 000 000). Симптомы: эруптивные ксантомы, липидная инфильтрация сетчатки, рецидивирующий панкреатит, гепатоспленомегалия. К редким генетическим формам относятся дефицит липопротеидлипазы, аполипопротеида СII. Отношение ТГ/общий ХС > 8. Основное лечебное мероприятие — ограничение потребления жиров. Медикаментозное лечение обычно неэффективно |
||||||
IIа |
ЛПНП |
Прозрачная, более желтая, чем обычно |
Высо кий |
Гетерозиготная семейная ГХС: 400—600. Гомозиготная семейная ГХС: 800—1200. Несемейные формы ГХС: 240—400 |
<200 |
30—50 |
Встречается очень часто. Симптомы: липоидная дуга роговицы, бугорчатые и сухожильные ксантомы, ксантелазмы. Наследственные формы: гетерозиготная семейная ГХС (распространенность 1:500), гомозиготная семейная ГХС (1:1 000 000), смешанная семейная ГХС, полигенная ГХС. Отношение ТГ/общий ХС < 1:1,5. Диетотерапия и гиполипидемические препараты эффективны, за исключением гомозиготной семейной ГХС |
||||||
IIb |
ЛПНП, ЛПОНП |
Мутная, без белого поверхностного слоя |
Высокий |
300-400 |
250— 500 |
30—50 |
Встречается очень часто. Симптомы: липоидная дуга роговицы, ксантелазмы, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе. Наследственные формы: смешанная и другие формы семейной ГХС. Диетотерапия и гиполипидемические препараты обычно эффективны |
||||||
III |
Липопротеиды промежуточной плотности |
Мутная. Сверху — тонкий молочно-белый слой |
Высокий |
300—600 |
300— 800 |
30—50 |
Распространенность 1:1000—5000. Симптомы: ладонные ксантомы (почти патогномоничный признак), бугорчато- эруптивные ксантомы. При электрофорезе плазмы — расширение - полосы. Причина: наследственная аномалия аполипопротеида Е. Отношение ТГ/общий ХС~= 1. Диетотерапия в сочетании с лечением других метаболических расстройств обычно эффективна |
||||||
IV |
ЛПОНП |
Мутная, без поверхностного белого слоя |
Умеренный |
<250 |
300— 700 |
30—50 |
Встречается очень часто. Нередко сочетается с артериальной гипертонией, ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе, гиперурикемией. Гипертриглицеридемия может вызвать панкреатит. Эруптивные и сухожильные ксантомы редки. При семейном характере заболевания тип наследования обычно аутосомно-доминантный, первые проявления — в молодом возрасте. Диетотерапия и гиполипидемические препараты обычно эффективны |
||||||
V |
ЛПОНП, хиломикроны |
Мутная. Сверху молочно-белый слой |
Умеренный |
600—800 |
1500— 5000 |
5—20 |
Встречается очень редко. Симптомы: эруптивные ксантомы, одышка, гепатоспленомегалия и хиломикронемия, которая может проявляться болью в животе. Диетотерапии обычно недостаточно |
а Внешний вид плазмы оценивают после стояния ее на холоде в течение 12 ч.