5.4.1Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чкв

А. Состояние больного стабилизировано. Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином, клопидогрелем и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коронарография и в зависимости от ее результатов – ЧКВ или КШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарата из группы ингибиторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Если процедура ЧКВ выполняется в относительно поздние сроки, введение НМГ²³ может быть продолжено до вмешательства (см. 3.2.1.1.).

Б. Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует применять НФГ и при наличии такой возможности - клопидогрель.

5.5Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии.

• Продолжение применения аспирина, бета-блокаторов, при необходимости нитратов.

• Начало приема гиполипидемических средств – статина или по показаниям фибрата (см. 4.4). Рассмотреть вопрос о применении ингибитора АПФ.

• Контроль артериального давления, других факторов риска.

• Стресс тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска (см. 4.3.3) стресс тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3 суток после приступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

• При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровообращения, нарушений ритма сердца - проведение ангиографии и инвазивного лечения или направление в учреждение, в котором такое обследование и лечение возможны.

6Приложение

Список сокращений 3

1 Введение 4

1.1.1 Некоторые определения 4

2 Диагноз 6

2.1 Клинические проявления 6

2.2 Физикальное обследование 7

2.3 ЭКГ 7

2.4 Биохимические маркеры повреждения миокарда 8

2.5 Оценка риска 9

2.5.1 Факторы риска. 9

2.5.1.1 Клинические данные 9

2.5.1.2 Электрокардиограмма. 10

2.5.1.3 Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины) 10

2.5.1.4 Эхокардиография 10

2.5.1.5 Нагрузочные тесты перед выпиской 10

2.5.1.6 Коронарография 10

3 Методы лечения 11

3.1 Антиишемические препараты 11

3.1.1 Бета блокаторы 11

3.1.2 Нитраты 11

3.1.3 Антагонисты кальция. 12

3.2 Антитромботические препараты. Антитромбины. 12

3.2.1 Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные). 12

3.2.1.1 Длительное введения НМГ у больных с признаками повышенного риска осложнений. 13

3.2.2 Прямые ингибиторы тромбина 13

3.2.3 Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами. 13

3.3 Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. . 13

3.3.1 Аспирин (ацетилсалициловая кислота). 13

3.3.1.1 Доза аспирина 14

3.3.1.2 Резистентность» к аспирину. 14

3.3.2 Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины. 15

3.3.3 Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. 15

3.3.3.1 Антагонисты ГП IIb/IIIa тромбоцитов и НМГ. 16

3.4 Непрямые антикоагулянты при ОКС. 16

3.5 Фибринолитическое (тромболитическое) лечение. 16

3.6 Коронарная реваскуляризация. 16

3.6.1 Коронароангиография 17

3.6.2 Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты. 17

3.6.2.1 Антитромботическая терапия после ЧКВ. 18

3.6.2.2 ЧКВ и НМГ 18

3.6.3 Коронарное шунтирование (КШ). 18

3.6.4 Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам. 19

3.6.4.1 Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения. 19

4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом. 20

4.1 Первичная оценка больного. 20

4.2 Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии. 20

4.3 Больные с подозрением на острый коронарный синдром БПST. 20

4.3.1 Применение гепарина 21

4.3.1.1 Нефракционированный гепарин 21

4.3.1.2 Низкомолекулярные гепарины 22

4.3.2 Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов). 24

4.3.3 Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время. 26

4.4 Ведение больных после стабилизации состояния. 27

5 Примерная последовательность действий при ведении больных ОКС без подъемов ST 28

5.1 Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники) 28

5.2 Врач скорой помощи 29

5.3 Приемный покой больницы 30

5.3.1 Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое. 30

5.3.2 Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии 30

5.4 Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение). 30

5.4.1 Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения ЧКВ 32

5.5 Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии. 33

6 Приложение 34

Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества 35

Антитромботические средства 35

Антитромбины 35

Нефракционированный гепарин 35

Низкомолекулярные гепарины 37

Нейтрализация гепарина. Тактика при кровотечениях 37

Антитромбоцитарные средства 38

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 38

Тиенопридины 38

Антиишемические средства 38

Бета-блокаторы 39

Маркеры некроза миокарда. 41

Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных ОКСБПST (Cистема TIMI). 42

Применение антитромботических средств при выполнении ЧКВ у больных, получающих НМГ 42

Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур ЧКВ. 43