4. АффективныерасстройстваикачествожизниупациентовсИкд

АктуальностьзадачиоценкиКЖкакодногоизглавныхкритериевэффективностилюбыхмедицинскихмероприятийпривелакразработкеиширокомуиспользованиюсоответствующихопросников.Следуетотметить,чтоиспользованиестандартизированныхметодикоценкиКЖраскрываетширокиевозможностинетолькодлямониторингасостоянияпациентовиопределенияэффективностивыбраннойстратегиилечения,ноидлядостиженияврачомболееглубокогоитонкогопониманиясвоеобразияпереживанийпациента,еготрудностейвборьбесболезньюиливадаптациикжизниснею.Этонеобходимодляоказаниянеспецифическойэмоциональнойподдержкипациенту,повышенияпродуктивностиконтактасним,достижениякомплайенса,апринаправлениипациентакпсихотерапевтуиликлиническомупсихологу–дляопределенияграницисодержательногохарактеравзаимодействиясэтимиспециалистами.

ИспользованиеметодикоценкиКЖпредставляетсяважнымвотношениипациентовсхроническимииугрожающимижизнизаболеваниями,вчастности,приразличныхвариантахнарушенийритмасердца(НРС).Спецификаэтихзаболеванийсоздаетдляпациентовособуюжизненнуюситуацию,важнымэлементомкоторойявляетсявитальнаяугроза,создаваемаяипереживаемаябольшинствомпациентов:приаритмияхонасвязанасменеезависящейотпациентавероятностьювнезапногоприступасрискомлетальногоисхода.Важноотметить,чтонарядусмедикаментознойтерапиейНРСвпоследниедесятилетияпоявилисьэффективные

методыхирургическойкоррекцииНРС,втомчислесиспользованиемимплантируемыхэлектрокардиостимуляторовикардиовертеров-дефибрилляторов.

Качество жизни у пациентов с ИКД часто оказывается

сниженным(«бедным»)посравнениюсобщейпопуляцией[ThomasS.A.,FriedmannE.,KaoC.W.etal.,2006].ВозможнымипричинамисниженияКЖуэтихпациентовмогутбытьтяжестьосновнойболезнииналичиеИКД.ВмногочисленныхисследованияхпроводиласьоценкадолгосрочногоэффектаИКДвотношенииКЖ.Результатыэтихисследованийбылинеоднозначными.Показано,чтоКЖпациентовсИКДнеотличалосьоттаковогоупациентовсисториейостановкисердца,которыеполучалимедикаментозноелечениеилисимплантированнымискусственнымводителемритмасердца.

Психологическийдистресс.Впубликациях,посвященныхизучениюИКД-обусловленногопсихологическогодистресса,показано,чтоимплантацияИКДприводиткчрезмерномубеспокойствуилистрахуиповышениюуровнядепрессииитревоги[ThomasS.A.,FriedmannE.,KelleyF.J.,2001;BurkeJ.L.,HallasC.N.,Clark-CarterD.etal.,2003].ОднаковнастоящеевремянетсогласияотносительновкладажелудочковойаритмиииИКДвпсихологическомдистрессе,испытываемомпациентамисИКД.

ПсихологическийдистрессиКЖ.УстановленакорреляциявыраженногопсихологическогодистрессасболеенизкимуровнемКЖкпациентовсИКД[IrvineJ.,DorianP.,BakerB.etal.,2002].ИдепрессияитревогаявляютсясущественныминезависимымипредикторамиКЖиглобальныминдексомКЖупациентовсИКД.БолеевысокойтревогеидепрессиитакжесоответствуетболеенизкийуровеньКЖ[RuoB.,RumsfeldJ.S.,HlatkyM.A.etal.,2003].Точнотакже,низкийуровеньКЖассоциируетсясповышеннойтревогойидепрессиейупациентовсИКД.Крометого,показано,чтосоциальнаяподдержкаитревожныечертыявляютсянезависимымипредикторамипсихологическогоздоровья,определяемогоосновнымзаболеванием,упациентовсИКД[WallaceR.L.,SearsS.F.,LewisT.S.etal.,2002].НизкаясоциальнаяподдержкаиболеевысокийуровеньтревогитакжеассоциируютсясболеенизкимКЖ;социальная

поддержкатакжебылаединственнымнезависимымпредикторомфизическогоздоровья,обуславливаемогозаболеванием.

ЭлектрошоковаятерапияИКДиКЖ.ОпытпримененияИКДи

еговоздействиенаКЖ,кажется,отличаютсямеждупациентами,которыеиспытываютэлектрошоковуютерапиюИКДинеимеютподобныхэффектовИКД.Результатыисследованияу58пациентовсИКДсвидетельствуютоналичиикорреляциимеждуразрядамиИКДипсихологическогоздоровья,нонефизическогоздоровьяэтихпациентов.ЧислоразрядовИКДтакжеявлялсядостовернымнезависимымпредикторомпсихической,нонефизическойсоставляющейКЖ.В3крупныхклиническихисследованияхизучениесвязейэлектрошоковойтерапииИКДиКЖтакжепоказалоналичиекорреляциисосниженнымпсихологическимблагосостояниемифизическимздоровьем,определяемымспомощьюопросникаSF-36среди416пациентов,которыевыживаливтечение1годапослеимплантацииИКД.АнализданныхвтечениевторогогодапослеимплантацииИКДпоказало,чтоизменениявКЖбылианалогичныупациентов,которыеиспытывалименьше5

«электрошоков»иутех,которыхотмечалисьбольшеэпизодовэлектрошоковойтерапии[SchronE.B.,ExnerD.V.,YaoQ.etal.,2002].ВдругомисследованииКЖулучшилосьвтечение1годасреди156пациентов,которыеполучилименьшечем5«электрошоков»,нонеулучшалосьсредитех,ктополучил5илибольше«электрошоков»[IrvineJ.,DorianP.,BakerB.etal.,2002].Напротив,среди262пациентовсИКДспустя6месяцевпослеаортокоронарногошунтирования,КЖпациентов,которыеиспытывалиэлектрошоковуютерапию,неотличалосьоттогоиутехпациентов,которыенеимелиразрядыИКД.РазличиявКЖбольшейстепенизависелиотвремени,прошедшегоотначалаимплантацииИКД,и«электрошоковогостатуса»пациентов.

Электрошоковаятерапияипсихологическийстатус.Имеетсядоказательствотого,чторазрядыИКДоказываютнеблагоприятныепсихологическиепоследствия.ЭлектрическиеразрядыИКДкоррелируютсдепрессиейитревогойупациентовсИКД,атакжесообщалосьосвязяхсгневом,тревогой,депрессией,истрессомупациентовсИКД,которыепережиливнезапнуюостановкусердца.

Такжепоказано,чтоупациентовсИКД,которыеимели5ибольшеэпизодовэлектрошока,уровеньтревожногостатусабылвыше,чемубольных,которыеиспыталименьшеэлектрошоков.Частотаэлектрошоковтакжекоррелироваластревогойидепрессиейупациентов,которыежилисИКДвсреднем1,4лет.ИзучениевлиянияИКДнапациентоввыявило,чтопациенты,испытавшиеэлектрошоковуютерапиюИКД,имелиболеевыраженныйгнев,тревогу,депрессию,истресс,чемпациенты,неиспытавшиеподобныхпотрясений.Напротив,вдругомисследованиисообщаетсяоботсутствииразличийвуровнетревогиилидепрессиимеждупациентамисИКД,испытавшиеинеиспытавшие«электрошоки».Упациентов,которыеиспыталиэлектрошоки,ИКДфункционировалдостовернодольше,чемупациентов,которыенеиспытывалиэлектрошоковойтерапии:всреднем32,1месяцапротив18,9месяцевсоответственно.Такимобразом,опытИКДивоздействиеегонакачествожизниотличаютсяупациентов,которыеиспытываютилинеиспытываютэлектрошоковойтерапииИКД.УвеличеннаячастотаразрядовИКДприводиткповышениюуровнятревогиидепрессии.

Правда,современемпроисходящиеизменениятревогиидепрессииупациентов,испытавшихинеиспытавшихэлектрошоковойтерапии,различаются.СпомощьюопросникаHADSпроводиласьоценкауровнятревогии/илидепрессииупациентовсИКД,котороепоказало,чтонаивысшийуровеньтревогиотмечалсявтовремя,когдапациентвыписалсяизстационара,атакжетревогапостепенноуменьшаласьвтечениеот6идо12месяцевприотсутствииэпизодовэлектрошока.Средипациентов,которыеимелиэпизодыэлектрошоковойтерапии,уровеньтревогиоставалсяпрежнимвтечение1годапослеимплантацииИКД.Упациентовсэлектрошоковойтерапиейболеевысокийуровеньтревогиотмечалсяиспустя1годпослеимплантацииИКДпосравнениюстеми,укогонебыло«электрошоков».Аналогическиеизменениявыявлялисьивотношениидепрессии.

ВсамомбольшомклиническомисследованииAVIDбылиисследованысвязипсихологическогостатусаиэлектрошоковойтерапииИКД[SchronE.B.,ExnerD.V.,YaoQ.etal.,2002].У416пациентовсИКД,включенныхвисследование,исрокомнаблюдения

больше1года,выявлено,чтоналичиеэлектрошоковойтерапииассоциируетсясбольшимипроблемамидляпациентов.R.L.Wallaceetal.[2002]изучаливзаимосвязипсихологическогостатуса,социальнойподдержки,электрошоковойтерапиииКЖупациентовсИКДипришликвыводу,чтовыраженностьтревожныхчерт,уровеньсоциальнойподдержкииколичестворазрядовИКДявляютсядостовернонезависимымипредикторамипсихическойсоставляющейКЖ,нонефизическогоздоровья.Низкийуровеньтревоги,высокаясоциальнаяподдержка,иотсутствиеэлектрошоковойтерапиисвидетельствуютовысокомуровнеКЖ.

ВозрастиКЖ.ОтношениямеждувозрастомиКЖупациентовсИКДтакжебылиисследованы.Водномизэтихисследованийпоказано,чтовгруппепациентовсосреднимвозрастом61годаиспустяминимум3месяцапослеимплантацииИКДуровеньКЖбылнизким[HamiltonG.A.,CarrollD.L.,2004].Однаковдругомисследованиивыявлено,чтопациенты-носителиИКДввозрастестарше63летимелилучшийуровеньКЖ,чеммолодыепациенты[FlemmeI.,BolseK.,IvarssonA.etal.,2001].БолеепродолжительныеисследованияупациентовсИКДвыявилиразличныеэффекты.Физическоездоровьепациентовстарше62летпосравнениюсмолодымибылохужевпериодгоспитализациидляимплантацииИКД,через6и12месяцевпослеимплантацииИКД.ФизическоездоровьемолодыхпациентоввотличиеотбольныхстаршейгруппыулучшилосьпослеимплантацииИКДвтечение1года[SearsS.F.,BurnsJ.L.,HandbergE.etal.,2001].Психическоездоровье,определяемоепошкалеSF-36,независелоотвозрастапациента.Установлено,чтоумолодыхпациентовсИКДкачествожизнихужеипсихологическийдистрессвыражен,чемупожилыхлюдей.

ВремясмоментаимплантацииИКД.Вперекрестномсравнительномисследовании58пациентов(44мужчиныи14женщин)сИКДвтечение1-4лет,числолет,начинаясмоментаимплантацииИКД,былпрогнозирующимфакторомобщегосостоянияКЖнезависимоотвозрастапациента[WallaceR.L.,SearsS.F.,LewisT.S.etal.,2002].КЖпациентов,определяемоеспомощьюопросникаAVID,былнизкимпридлительномсуществованииИКД.Вэтомисследованиисреднеевремя,происшедшеепослеимплантации

ИКД,быломеньшимвсегона2года:71%пациентовобследовалисьвпериодымежду12и24месяцамипослеимплантацииИКД.

ВдвухпроспективныхисследованияхотмечалосьснижениеКЖ

втечениепервых3-6месяцевпослеимплантацииИКД,котороевтечение1годавозвратилоськуровнюпередимплантациейИКД.ВклиническомисследованииAVID,котороевключал4параметраКЖу

416носителейИКД,пережившие1год,показаноулучшение

физическойсоставляющейКЖ(поопросникуSF-36)иуменьшениепроблемпациентоввпериодыобследования3,6и12месяцевспустяпослеимплантацииИКД[ThomasS.A.,FriedmannE.,KelleyF.J.,2001].Однаконебыловыявленоникакихсущественныхизмененийвумственном(психическом)компонентеКЖвзависимостиотвременипослеимплантацииИКД.Вдругомисследовании«ВоздействияПрофиляБолезни»оценивалосьКЖпациентовдоиспустя6и12месяцевпослеимплантацииИКД,ивыявленоснижениепсихосоциальногоблагополучияиобщихбалловпошкале

«ВоздействияПрофиляБолезни»первые6месяцев,носвозвращениемкуровнюпередимплантациейИКДна12месяценаблюдения.

ВдвухдополнительныхисследованияхизменениявКЖбылиобнаруженыспустя12месяцевпослеимплантацииИКД.УровеньКЖ(пошкалеSF-36)у74австралийцевсИКДимелотенденциюкухудшениювтечение12месяцевпослеимплантацииИКД.Вдругомисследованиисучастием56пациентовсИКД,большинствопоказателейКЖ,улучшилосьсовременипередимплантациейИКДк12месяцампослеоперации.Напротив,страх,затруднения,страдание,исемейныепоследствияухудшалисьвпериоды3-12месяцевпослеимплантацииИКД[DuruF.,BuchiS.,KlaghoferR.etal.,2001].

Вединственномисследовании,заканчивающемсяспустя6месяцевпослеимплантацииИКД,уровеньКЖ150пациентовулучшилсяпосравнениюсисходнымдооперационнымуровнемк6месяцампослеимплантацииИКД,независимоотприменения

«электрошока»иклассасердечнойнедостаточности[OcampoC.M.,2000].Характеристика«электрошоков»,какобсуждалосьранее,можетобъяснить,очевидно,противоречивыевысказыванияспециалистовобизмененияхКЖпослеимплантацииИКД.

Исследованияскороткимипериодаминаблюдения,возможно,невключаютдостаточнойизменчивостивколичестве«электрошоков»упациентовсИКД,инепозволяетдатьэтимявлениямточнойоценки.

D.Pelletieretal.[2002]впроспективномисследованииизучали

значениеполаитяжестисердечнойнедостаточностивизмененияхКЖвтечениедолгоговременипослеимплантацииИКД[PelletierD.,GallagherR.,Mitten-LewisS.etal.,2002].Так,мужчиныпоказалилучшийсуммарныйбаллпоэмоциональнойподшкалеSF-36спустя3месяцапослеимплантацииИКД,чемженщины.Женщины,наоборот,имелилучшиебаллыпоподшкалеобщегосостоянияздоровьявпериоды3и12месяцевпослеимплантацииИКД.ВдругомисследованиидляоценкиКЖу81пациентасИКДиспользовалиМиннесотскуюшкалуоценкижизнипациентовссердечнойнедостаточностью[KuhlkampV.,2002].УпациентовссердечнойнедостаточностьюIII-IVФК(NYHA)показаносущественноеулучшениеКЖчерез1и3месяцевпослеимплантацииИКД.УпациентовссердечнойнедостаточностьюIIФКнебылоникакихизмененийвКЖвэтипериоды.

У.В.Лебедеваисоавт.[2005]изучиликачествожизни,ситуационнуюиличностнуютревожностьпациентовсИКД.Авторамипоказано,чтоустранениеаритмий,чувство

«защищенности»пациентапослеимплантацииИКДспособствовалоснижениюуровнятревожности.Так,реактивнаятревожностьуменьшиласьпочтив2,5разаиличностнаятревожность–всреднемна25%(p<0,05).Следуетзаметить,чтоличностнаятревожностьявляетсяболееустойчивымпсихологическимпоказателемпациента,поэтомуболееотчетливоеснижениеситуационнойтревожностиприповторномобследованииобъясняетсяужесвершившимсяфактомоперативноговмешательства.ПриоценкеличностныххарактеристикпациентовсИКДспомощьюопросникаMMPIпоказано,чтоусредненныйличностныйпрофильрасполагаетсявпределахнормы,безпсихопатологии,ноприкатамнестическомобследованиипациентовсИКДотносительновысокимпосравнениюсостальнымишкаламиостаетсяуровеньэмоциональнойвозбудимости.Повторное(часто–неоднократное)психологическоетестированиеисобеседованиеспациентамисИКДпозволиловыявитьболее

измененияпсихологическогостатусаиопределитьнеобходимостьпроведенияпсихофармакологическоголечения.Так,показано,чтопсихологическоесостояниепациентовсИКДполностьюзависитотналичияболезненныхсрабатываний(разрядов,электрошоков)ИКД,послекоторыхпациентыстановятсяэмоциональновозбудимымии/илиотмечаютусебянекоторыедепрессивныесимптомы[SchronE.B.,ExnerD.V.,YaoQ.etal.,2002;WallaceR.L.,SearsS.F.,Lewis

T.S.etal.,2002].

Заболеваниезакономерносоздавалоупациентапессимистическийвзгляднасвоефизическоесостояние(шкалаобщеездоровье–ОЗ),негативноотражалосьнаэмоционально-мотивационнойсфере(шкаларолевогоэмоциональногофункционирования–РЭФ),снижаяобщийфизическийипсихическийтонус(шкалажизнеспособности–ЖС),формируяаффективныенарушениятревожно-депрессивногохарактераклиническогоисубклиническогоуровня(шкалапсихическогоздоровья–ПЗ).Влияниезаболеваниянапсихикуимееткакобъективнуюфизиологическую(соматогенную),такисубъективнуюпсихологическуюсоставляющую(психогенную,и,вчастности,нозогенную),связаннуюспереживаниемпациентомфактаболезнииеепоследствий,втомчислереальнойвитальнойугрозы(рискомвнезапнойсмерти)инеобходимостьюхирургическоговмешательства.

ДоимплантацииИКДубольшинствапациентовотмечаетсяснижениепоказателейКЖповсемшкаламнафонесущественногоограниченияфизическихвозможностей.Ниодинизпациентовненабралмаксимальногоколичествабаллов(100)пошкаламфизическойактивности(ФА),ролевоефункционирование(РФ)ижизнеспособности(ЖС),тоестьвсебезисключенияпациенты,нуждающиесявимплантацииИКД,сталкиваютсяссерьезнымизатруднениямивповседневнойдеятельностивплотьдосамообслуживания.Болеетого,максимальныепоказателипошкаламРФиЖСоказалисьпочтивдваразаменьшеоптимальных(100).Этосвидетельствуетофрустрацииестественнойпотребностивактивностииавтономностивосуществленииповседневнойдеятельности.Этитрудностивозникалинафонеотчетливогосниженияэнергетическогопотенциала(ЖС),психическойи

физическойистощаемости,проявляющейсявжалобахнанедостатоксилиэнергии,чувствоусталости,«измученности»ит.п.

Ситуация усугубляется наличием астенизирующих болевых

симптомов(шкалаБ),всвязисчемпациентыостроощущаютограниченностьсвоихфизическихвозможностей(шкалаРФ),явнонедостаточныхнетольковсферепрофессиональныхдостижений,ноивбыту.Самифизическиенарушениявсочетаниисличностнойреакциейнафактзаболеванияиегопоследствия(ивпланеугрозыжизни,ивпланепроблемпсихосоциальногохарактера),создаютупациентовнеблагоприятныйэмоциональныйфон,способствующийразвитиюаффективныхнарушенийтревожно-депрессивной,ипохондрическойокраски(шкалыРЭиПЗ).Этонередкотребуетобращениякпсихиатру/психотерапевтуипримененияпсихофармакологическихсредств.Поэтомупациенты,которымбылапоказанаимплантацияИКД,наличиенарушенийвэмоционально-мотивационнойсфереуполовиныпациентовпослужилооснованиемдляназначенияпсихофармакологическоголечения

РезультатыпсихологическогообследованияпациентовпослеимплантацииИКДсвидетельствуютозначительномулучшенииихКЖповсемшкаламSF-36(отp<0,001),впервуюочередь,засчетрасширениясубъективновоспринимаемыхпациентомфизическихвозможностей(шкалаРФ).Существенноулучшаетсянастроениеижизненныйтонус,уменьшаетсянегативноевлияниеэмоциональногосостояниянаповседневнуюдеятельность(шкалыЖСиРЭФ),заболеваниепрактическиперестаетпрепятствоватьактивномуобщению(шкаласоциальнаяактивность–СА).

Такимобразом,хотяИКДявноуменьшаютсмертность,эффектыИКДнапсихологическийстатусиКЖсомнительны.РасстройствапсихологическогостатусаилиснижениеКЖпотенцируютпатологическиепроцессы,которыеувеличиваютрискВССупациентовсИКД.ПолнаявыгодаотИКДможетбытьдостигнутавтомслучае,еслипсихосоциальныйстатускаждогопациентаиКЖподдерживаютсянаотносительновысокомуровне.Установлено,чтокомбинациясоциальных,психологических,ифизиологическихфактороввзаимодействуютворганизмечеловека,иопределяетсостояниездоровья.Психосоциальныефакторыилиукрепляют

здоровье,смягчаяпатологическиепроцессы,илиспособствуютразвитиюболезни.Кардиохирургическиевмешательства,которыеулучшаютпсихосоциальныефакторыздоровьяиКЖ,способствуютснижениюзаболеваемостиисмертностиупациентовсИКД.Очевидно,еслиимплантацияИКДбудетпроводитьсясвоевременно,тоестьвначалепатологическогопроцесса,топациентысИКДбудутжитьдольше.