6 курс / Кардиология / ЭКГ на догоспитальном этапе
.pdf
201
ЗАПОМНИТЕ! 1. Основным электрокардиографическим признаком ишемического повреждения миокарда является смещение сегмента RS-Т выше или ниже изолинии.
2.Подъём сегмента RS-T вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиального или трансмурального повреждения передней стенки левого желудочка.
3.Депрессия сегмента RS-T в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого желудочка.
Не роз
С«R»отболипровалюсь, Аспрямоюподнимусь–
ИНФАРКТОМ КРУПНЫМ обернусь.
НатальяСКЛАВО
Некроз, или инфаркт сердечной мышцы, характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон — их гибелью. Некротизированная ткань сердца не участвует в возбуждении, поэтому на ЭКГ, зарегистрированной в отведениях с положительным электродом над зоной некроза, выявляется, прежде всего, нарушение процесса деполяризации желудочков — изменение комплекса QRS (увеличение зубца Q, уменьшение R). Характер этих изменений также зависит от локализации и глубины поражения сердечной мышцы.
Известно, что в нормальном сердце электрический потенциал периода деполяризации желудочков, зарегистрированный внутрисердечно, имеет форму QS или rSr. По мере перемещения места регистрации этого потенциала по направлению к перикарду комплекс QRS приобретает последовательно переходные формы Qr, QR, qR, вплоть до положительного значения (R, RS), характерного для нормальной электрокардиограммы (преимущественно в свободной стенке левого желудочка).
В основу объяснения изменений ЭКГ при инфаркте миокарда положены известные представления Wilson, согласно которым через зону некроза, как через от рытое о но, на поверхность сердца (тела) проводится отрицательный потенциал периода деполяризации желудочков, регистрируемый в норме лишь внутрисердечно.
При возникновении трансмурального инфаркта миокарда мышечные волокна гибнут, и "открывается окно". Регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ зубец R, но отразит сохранившийся вектор противоположной стенки. Так как этот вектор направлен от регистрирующего электрода, то в случае трансмурального некроза миокарда в отведениях с поверхности cердца будет регистрироваться зубец
QS.
Рис. 146. Трансмуральный инфаркт миокарда.
При развитии субэндокардиального рупноочагового инфаркта миокарда часть мышечных волокон стенки погибает, и поэтому они не будут принимать участие в образовании вектора возбуждения. Возбуждение оставшегося над участком некроза интактного миокарда будет происходить окольными путями. Регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, первоначально отразит сохранившийся вектор противоположной стенки в виде зубца Q. Затем, когда возбуждение охватит уже непоражённые субэпикардиальные отделы левого желудочка над зоной некроза, в этих отведениях будет регистрироваться положительное отклонение — небольшой зубец R.
202
Рис. 147. Крупноочаговый некроз субэндокардиальных отделов.
Эле тро ардиографичес ие призна и инфар та мио арда
ЭКГ-признаками инфаркта миокарда на электрокардиограмме (при рассмотрении её слева направо) являются:
1 - Патологичес ий зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте) в отведениях, расположенных над областью ин-
фаркта является основным электрокардиографическим признаком некроза. Патологическим зубцом Q называется зубец, продолжительность кото-
рого превышает — 0,03 се , а амплитуда составляет не менее 25% зубца R в том же отведении, или превышает 3 мм.
Парди (Pardee) симптом I (зубец Парди) - эпонимное название ЭКГ-
признака инфаркта миокарда, а именно - увеличенный зубец Q в стандартных отведениях.
2 - Подъём сегмента S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Токи повреждения при инфаркте миокарда возникают вследствие гибели клеток миокарда, и выхода внутриклеточных ионов калия из погибшей клетки. Калий накапливается под эпикардом, образуя в зоне некроза "электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы де- и реполяризации (ST и T) в зоне некроза, что находит своё отображение на ленте ЭКГ. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и на противоположной стороне, записывают эти токи повреждения, но каждый по-своему.
Парди симптом II (миокардитическая «дужка», кривая Парди, «кошачья спинка», «крыло смерти»). ЭКГ—признак острого миокардита: слияние в одну пологую дугу слегка выпуклого сегмента ST со сниженным и иногда расщеплённым на вершине зубцом T.
3 - Отрицательный зубец T в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации, в результате - нормальный положительный зубец T, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.
4 - Реципро ное (дис ордантное) смещение сегмента S-T ниже изолинии в отведениях,
противоположных области инфаркта.
Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъёмом сегмента S-T выше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него. Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S-T ниже изолинии, так как токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S-T противостоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дис ордантностью.
203
Призна и инфар та мио арда
Рис. 148. Признаки инфаркта миокарда при рассмотрении ЭКГ слева направо:
-1 - патологический Q;
-2 - подъём S-T;
-3 - отрицательный T;
-4 - дискордантное (реципрокное) смещение S-T.
Изменения эле тро ардиограммы при инфар тах мио арда различной ло ализации
Инфаркт миокарда чаще всего локализуется в левом желудочке, поражая его переднюю, заднюю или боковую стенку, что зависит от местоположения стеноза одной из венечных артерий.
Сердце кровоснабжается по трём основным ветвям венечных артерий: передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, её огибающей ветви и правой венечной артерии (см.
рис. 149).
Передняя межжелудоч овая ветвь левой венечной артерии (ПМЖВ) кровоснабжает преимущественно переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и отчасти – нижнедиафрагмальную стенку. Поэтому нарушение кровообращения по ПМЖВ (тромбоз или резкий и длительный спазм) может привести к развитию инфаркта миокарда переднеперегородочной области, верхушки и гораздо реже – нижнедиафрагмальной стенки левого желудочка.
Огибающая ветвь левой венечной артерии (ОВ) кровоснабжает передневерхние, боковые, а также заднебазальные отделы левого желудочка. Прекращение кровотока по ОВ может привести к возникновению переднебазального, бокового или заднебазального инфаркта миокарда (при окклюзии дистальных отделов ОВ).
Правая венечная артерия (ПВА) кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка и частично – заднебазальные его отделы (см. рис. 149). Соответственно, при нарушении кровообращения в бассейне ПВА может развиться заднедиафрагмальный (при поражении проксимальных отделов ПВА) или заднебазальный инфаркт миокарда (при окклюзии дистальных отделов ПВА). Инфаркт правого желудочка встречается очень редко.
204
Рис. 149. Схема коронарного кровоснабжения: а – вид спереди; б – вид сзади.
Рассмотрим электрокардиографические признаки крупноочагового инфаркта миокарда при наиболее частой локализации.
Эле тро ардиограмма при инфар тах мио арда передней стен и левого желудоч а
При инфаркте миокарда различают несколько поражений передней стенки левого желу-
дочка:
-переднеперегородочный инфаркт;
-передневерхушечный инфаркт;
-переднебоковой инфаркт;
-распространённый передний (переднеперегородочный, верхушечный и переднебоковой инфаркт.
Причиной переднеперегородочного и передневерхушечного инфаркта миокарда в подавляющем большинстве случаев является прекращение кровотока по передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой венечной артерии.
205
При переднеперегородочном инфаркте наиболее типичные электрокардиографические признаки (патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъём сегмента RS–Т выше изолинии и отрицательный «коронарный» зубец Т) выявляются в грудных отведениях V1–V3, а при вовлечении в процесс верхушки – ещё и в отведении V4, как это показано на рис. 150.
Рис. 150. Схема возникновения переднеперегородочного инфаркта миокарда.
Рис. 151. ЭКГ при переднеперегородочном трансмуральном инфаркте миокарда.
206
Переднебо овой инфаркт миокарда развивается обычно при окклюзии огибающей ветви левой венечной артерии (ОВ), её боковых разветвлений или (гораздо реже) при поражении диагональной ветви ПМЖВ.
Рис. 152 Схема возникновения переднебокового инфаркта миокарда.
Характерные признаки инфаркта (типичные изменения зубцов Q, R, сегмента RS–T и зубца Т) выявляются в левых грудных отведениях V5,6, а также в отведениях от конечностей I и aVL, поскольку область переднебокового инфаркта миокарда обращена в сторону положительных полюсов этих отведений.
Рис. 153. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда.
207
Распространённый передний инфаркт миокарда включает в себя электрокардиографические признаки переднеперегородоч-ного, передневерхушечного и переднебокового инфаркта.
Рис. 154. Схема возникновения распространённого переднего инфаркта миокарда.
Распространённый передний инфаркт миокарда характеризуется наличием патологического зубца Q (комплекса QS), снижения зубца R, подъёма сегмента RS–Т и формированием отрицательного «коронарного» зубца Т в отведениях I, aVL, V1–V6. При этом в отведениях III и aVF возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–T и высокий положительный зубец Т.
Рис. 155. ЭКГ при распространённом переднем инфаркте миокарда.
208
Эле тро ардиограмма при инфар тах мио арда задней стен и левого желудоч а
При инфаркте миокарда различают следующие поражения задней стенки левого желудочка: заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда; заднебазальный инфаркт; заднебоковой инфаркт; распространенный задний (заднедиафрагмальный, заднебазальный и заднебоковой) инфаркт миокарда.
Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт чаще всего развивается при закупорке правой коронарной (от англ. corōnāria - венечная артерия сердца) артерии (проксимальных отделов).
Характерные признаки инфаркта выявляются в отведениях от конечностей – II, III и aVF, причем наибольшее значение для диагноза имеет отведение aVF (рис. 134). В противоположность этому в отведениях I, aVL, V1–V3 возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ:
депрессия сегмента RS–Т и высокий положительный зубец Т.
Рис. 156. Схема возникновения заднедиафрагмального инфаркта миокарда.
Рис. 157. ЭКГ при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда.
Изолированный заднебазальный инфар т миокарда встречается в клинической практике гораздо реже. Он возникает в результате окклюзии дистальных отделов правой коронарной артерии (ПКА) или огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ), как показано на рисунке 158.
209
Электрокардиографическая диагностика заднебазального инфаркта миокарда трудна. Типичные для инфаркта изменения ЭКГ (патологический зубец Q или комплекс QS, подъём сегмента RS–T, отрицательный коронарный зубец Т можно выявить только в дополнительных отведениях V7–V9, активные электроды которых устанавливаются на спине (рис. 136). Хотя следует иметь в виду, что и у здоровых лиц в этих отведениях регистрируется достаточно глубокий зубец Q (до 1/2 от амплитуды зубца R). Патологическими считаются зубцы QV7-V9, продолжительность которых превышает 0,03–0,04 сек.
Рис. 158. Схема возникновения заднебазального инфаркта миокарда.
В большинстве случаев предположение о наличии заднебазального инфаркта миокарда возникает при регистрации в обычных грудных отведениях V1–V3 реципро ных изменений ЭКГ: увеличение зубцов R, выраженная депрессия сегмента RS–Т и формирование высоких положительных зубцов Т. Эти изменения являются «зеркальным» отражением отклонений ЭКГ, которые наблюдаются в дополнительных грудных отведениях (V7–V9): формирующимся патологическим зубцам QV7-V9 соответствуют увеличенные зубцы RV1-V3; подъёму сегмента S–TV7-V9 соответствует депрессия этого сегмента в V1–V3, а отрицательным зубцам ТV7-V9 - соответственно высокие положительные зубцы Т в отведениях V1-V3.
Рис. 159. ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда.
Заднебо овой инфаркт миокарда, который развивается обычно при окклюзии огибающей ветви (OВ) левой коронарной артерии.
210
Рис. 160. Схема возникновения заднебокового инфаркта миокарда.
Заднебоковой инфаркт миокарда характеризуется типичными для инфаркта изменениями ЭКГ в отведениях V5,6 и II, III, aVF. Нередко при заднебоковом инфаркте миокарда в отведениях V1–V3 регистрируются реципрокные изменения ЭКГ: увеличение амплитуды R, депрессия сегмента S–Т и высокий положительный зубец Т.
Рис. 161. ЭКГ при заднебоковом инфаркте миокарда.