6 курс / Кардиология / ЭКГ на догоспитальном этапе

181

ЭКГ призна и гипертрофии мио арда левого желудоч а

Гипертрофия левого желудочка занимает 0,2 процента среди всех болезней сердца. Гипертрофия левого желудочка - это процесс, развивающийся постепенно. Именно это заболевание чаще других вызывает синдром внезапного летального исхода.

Рис. 126. Схематическое изображение выраженной гипертрофии левого желудочка.

Причинами возникновения гипертрофии левого желудочка чаще всего являются:

- гипертоническая болезнь;

-недостаточность митрального клапана;

-аортальные пороки;

-другие заболевания, сопровождающиеся длительной перегрузкой левого желудочка.

На начальных стадиях развития гипертрофия может не отражаться на ЭКГ. При ЭКГисследовании может быть выявлена ценная информация, указывающая на формирование у больного ГБ гипертрофии левого желудочка, масса которого увеличивается за счёт роста кардиомиоцитов. По мере увеличения массы левого желудочка его электрическая активность всё более преобладает над электрической активностью правого желудочка, и суммарный результирующий вектор QRS всё больше будет отклоняться в сторону левого желудочка.

Изменение эле тричес ой оси сердца

Изменения ЭКГ в отведениях от конечностей в связи с преобладанием электрической активности левого желудочка приводит к смещению эле тричес ой оси сердца влево, в сторону положительных электродов отведений I и аVL, при этом R1 >= 15 мм, RaVL >= 10 мм. Наоборот, в отведениях III и аVF увеличивается амплитуда зубца S, и при убедительной гипертрофии левого желудочка арифметическая(!) сумма R1 и SIII не меньше 25 мм — индекс Ундермейдера.

При изменении направления результирующего вектора, обусловленном гипертрофией, будет меняться электрическая ось сердца.

На рисунке 127 ЭОС угол α равен +5° и занимает горизонтальное положение.

Увеличение амплитуды зубца R.

Вгипертрофированном миокарде вектор возбуждения, идущий от эндокарда к эпикарду, становится больше по своей величине в сравнении с нормой.

Внорме амплитуда зубца RV4 превышает амплитуду RV5, RV 6 (RV4 ≥ RV5 ≥ RV6), а при гипертрофии левого желудочка соотношение зубцов изменяется - RV4 > RV5 или RV4 > RV6.

Вправых грудных отведениях (V1,2) отмечается значительное увеличение зубцов S. Обычно - чем больше амплитуда RV5,6, тем глубже становится зубец SV1,2.

182

Регистрирующий электрод, расположенный над гипертрофированным миокардом, графически отобразит на ЭКГ увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V1, V2).

Во избежание произвольного толкования "глубокого" S и "высокого" R предложен ряд количественных ("вольтажных") критериев. Наиболее признанными, из числа предложенных критериев являются:

- высота зубца R в V5 или V6 должна быть ≥ 18 мм. При этом при умеренной гипертрофии RV4 ≤ RV5 > RV6, а при выраженной гипертрофии RV4 < RV5 ≤ RV6; признак Соколова-Лайона

Rv5,6 +Sv1,2 > 28 мм (на ЭКГ лиц старше 30 лет) и > 30 мм (на ЭКГ молодых); - критерий Корнелла - (RaVL + SV3) > 20 мм.

N.B. Необходимо отметить, что диагноз ГЛЖ нередко (но ошибочно!) ставится только на основании преобладания RV4 над RV5.

Смещение переходной зоны.

Переходной зоной называют такое грудное отведение, в котором высота зубца R и глубина зубца S равны по своей абсолютной величине. При нормальном положении электрической оси сердца и нормальной электрической позиции сердца третье грудное отведение (V3) является переходной зоной.

Весьма характерным ЭКГ-признаком для гипертрофии левого желудочка является пово-

рот сердца во руг его продольной оси против часовой стрел и (если смотреть со стороны верхушки). Межжелудочковая перегородка при гипертрофии левого желудочка располагается почти перпендикулярно к передней грудной стенке. В связи с этим переходная зона смещается вправо, в отведение V2 (реже V1). Кроме того, в отведениях V5, 6 исчезает зубец S и комплекс QRS приобретает форму qR.

При этом в грудных отведениях в большинстве случаев наблюдается не плавное, как в норме, уменьшение амплитуды зубцов S от V1 (V2) к V6, а рез ий переход от сравнительно глубоких зубцов S в отведениях V1–V3 к почти полному или полному исчезновению S в V4–V6.

Ишемия субэндо ардиальных слоев мио арда

Кровоснабжение миокарда осуществляется по коронарным артериям, которые располагаются субэпи ардиально. В нормальном по толщине миокарде, субэндокардиальные слои снабжаются кровью адекватно. При увеличении толщи миокарда субэндокардиальные слои начинают испытывать недостаток (дефицит) крови, притекающей по коронарным артериям, вызывая ишемию.

Проводящая система желудочков анатомически расположена под эндо ардом. При ишемии субэндокардиальных слоёв миокарда функция проводящих путей в определённой степени будет нарушена.

Депрессия сегмента RS-T в отведениях V5,6, I, aVL ниже изолинии указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки.

Выраженная гипертрофия левого желудочка нередко сопровождается нарушением реполяризации желудоч ов. В левых грудных отведениях (V5, V6) отмечается косо-нисходящее смещение сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии и инверсия зубца Т, а в правых грудных отведениях (V1, V2) — дискордантный подъём сегмента RS–Т и положительный зубец Т.

Увеличение времени внутреннего от лонения

Интервал внутреннего отклонения в отведении V6, косвенно характеризует скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда левого желудочков (в норме не более 0,05 сек). Замедление проведения электрического импульса по гипертрофированному левому желудочку приводит к увеличению продолжительности интервала внутреннего от лонения в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 сек.

184

-выполнение трёх и более пунктов из группы признаков Б;

-выполнение одного пункта из группы признаков А и одного пункта из группы признаков Б. Из приведённых количественных электрокардиографических признаков гипертрофии ле-

вого желудочка наиболее популярными являются два признака:

1. Инде с Со олова–Лайона: RV5,6 + SV1,2 ≥ 28 мм (у пациентов старше 30 лет) и ≥ 30 мм (у пациентов моложе 30 лет).

Индекс Соколова–Лайона встречается у 25% больных, но его появление в 100% случаев говорит о гипертрофии левого желудочка.

2. Корнельс ий вольтажный инде с: RaVL + SV3 > 20 мм.

Чувствительность этого индекса выше (≈50%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%.

На рис. 127 приведена электрокардиограмма больного гипертонической болезнью с признаками гипертрофии левого желудочка.

ЭКГ призна и гипертрофии мио арда правого желудоч а

Компенсаторная гипертрофия правого желудочка развивается при митральном стенозе, хроническом лёгочном сердце и других заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого желудочка.

Гипертрофия правого желудочка проявляется отклонением электрической оси сердца вправо.

Нарушения реполяризации гипертрофированного миокарда правого желудочка проявляются депрессией сегмента S-T и отрицательными зубцами Т в отведениях V1-V4. При гипертрофии правого желудочка могут встретиться три типа ЭКГ.

Рис. 128. Схематическое изображение выраженной гипертрофией правого желудочка.

Общими прямыми ЭКГ признаками для различных типов гипертрофии правого желудочка являются:

-отклонение ЭОС вправо (правограмма);

-смещение ЭОС вправо (угол α > +100°);

-увеличение амплитуды зубца R в правых отведениях III, aVF, V1 и V2 и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях I, aVL, V5,6;

-нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, полные или неполные блокады ножки;

-смещение переходной зоны влево в отведение V4 или V5 и появление в отведениях V5 и V6, комплекса QRS типа RS;

-смещение сегмента RS—T вниз и появление отрицательных зубцов

Тв отведениях III, aVF, V1,2;

185

-увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении V1 и V2 более 0,03 сек;

-признаки гипертрофии правого предсердия (P pulmonale) в отведениях II, III и aVF. Изменения желудочковых комплексов при разных формах патологии неоднородны. В за-

висимости от преимущественных изменений амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях выделяют три типа изменений ЭКГ при гипертрофии правого желудочка:

-rSR'-тип;

-R-тип;

-S-тип.

1. rSR'-тип наблюдается при умеренной гипертрофии правого желудочка, когда его масса приближается к массе миокарда левого желудочка или несколько меньше её. Для этого типа характерно наличие в отведении V1 расщеплённого комплекса QRS типа rSR' с двумя положительными зубцами r и R', второй из которых имеет большую амплитуду, т. е. картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса, которая считается одним из признаков гипертрофии правого желудочка. При этом наблюдается нормальная! ширина комплекса QRS.

rSR’-тип ЭКГ встречается чаще, чем R-тип, преимущественно у больных с митральным стенозом, а также с хроническими лёгочными заболеваниями.

Специфичными признаками гипертрофии правого желудочка rSR'- типа являются:

-появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR´

-увеличение амплитуды зубцов R´V1 и SV5,6.

При этом:

а) амплитуда R´V1 ≥ 7 мм;

б) R´V1 + S V5,6 ≥ 10,5 мм.

Р ис. 129. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка типа rSR'.

186

2. R-тип наблюдается при выраженной гипертрофии правого желудочка, когда его масса увеличивается в 2-3 раза. Появление комплекса qR в отведении V1, является самым надёжным

признаком гипертрофии правого желудочка.

Специфичными признаками гипертрофии правого желудочка R - типа являются:

-появление в отведении V1 комплекса QRS типа QR или qR;

-увеличение амплитуды зубцов R´V1 и SV5,6.

При этом:

а) амплитуда R´V1 ≥ 7 мм;

б) R´V1 + SV5,6 ≥ 10,5 мм.

Рис. 130. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка R типа.

3. S-тип ЭКГ характеризуется низкоамплитудным зубцом r с выраженным зубцом S (т.е. наличием во всех грудных отведениях желудочкового комплекса типа rS или RS). Этот тип гипертрофии, как правило, выявляется у больных с выраженной эмфиземой лёгких и хроническими лёгочными заболеваниями.

Специфичными признаками гипертрофии правого желудочка S - типа являются:

-во всех грудных отведениях от V1 до V6 комплекс QRS имеет вид rS или RS с выраженным зубцом S;

-в отведениях от конечностей часто регистрируется синдром SI-SII-SIII

(признак поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади);

- признаки гипертрофии правого предсердия (P pulmonale) в отведени-

ях II, III и aVF.

187

Р ис. 131. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка S типа.

Гипертрофия правого предсердия

Гипертрофия правого предсердия обычно развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в лёгочной артерии, при хронических лёгочных заболеваниях (поэтому её называют P-pulmonale), недостаточности трёхстворчатого клапана.

Рис. 132 Схематическое изображение выраженной гипертрофией правого предсердия.

Если в норме возбуждение правого предсердия раньше начинается и раньше заканчивается, по сравнению с возбуждением левого предсердия, то

при гипертрофии правого предсердия возбуждение заканчивается одновременно или иногда позже левого.

Гипертрофия правого предсердия приведёт к тому, что суммарный пик возбуждения предсердий – зубец P - станет выше по амплитуде. В ряде случаев его очертания приобретают заострённую форму в виде шатра. Поскольку гипертрофия правого предсердия наблюдается чаще при заболеваниях лёгких, видоизменённый зубец P в этих случаях называют ещё P-pulmonale.

189

Гипертрофия левого предсердия

Встречается чаще у больных с митральными пороками сердца, особенно с митральным стенозом.

Рис. 135. Схематическое изображение выраженной гипертрофией левого предсердия.

Гипертрофия левого предсердия, возбуждение которого отражается на второй части зубца Р, приводит к увеличению амплитуды и ширины этой части. Так как

правое предсердие возбуждается нормально, то удлинение времени возбуждения и вектора левого предсердия ведёт к появлению второй вершины, и его очертание становится «двугорбым». Чаще всего гипертрофия левого предсердия наблюдается при митральных пороках сердца. Поэтому зубец P при гипертрофии левого предсердия называют P-mitrale.

Рис. 136. Образование P-mitrale.

При гипертрофии левого предсердия часто наблюдается отклонение электрической оси зубца Р влево, или горизонтальное её положение, при этом на ЭКГ наблюдается соотношение зубцов: PI>PII>PIII.

Одновременно увеличивается время активации левого предсердия, т. е. периода от начала зубца до перпе

Для оценки состояния левого предсердия, по данным ЭКГ, используется инде с Ма руза, который при гипертрофии левого предсердия увеличен и обычно превышает 1,6, что связано с увеличением продолжительности возбуждения гипертрофированного левого предсердия.

При гипертроф ндикуляра, проведённого через вторую вершину или через самую высокую точку зубца Р. Время активации левого предсердия в I, aVL, V5, V6 отведениях превышает при этом 0,04 сек.

Вектор возбуждения левого предсердия направлен от электрода V1. За счёт гипертрофии левого предсердия этот вектор увеличивается, что приводит к регистрации преимущественно от-

190

рицательного зубца PV1, или зубец PV1 может быть двухфазным (+ -) с резким преобладанием второй отрицательной фазы. Ширина второй отрицательной фазы зубца Р обычно увеличена вследствие длительного возбуждения левого предсердия. Выраженный отрицательный или двухфазный зубец Р с резким преобладанием второй отрицательной фазы является характерным признаком гипертрофии левого предсердия.

ЭКГ-призна ами гипертрофии левого предсердия являются:

1. Раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5-6 (P- mitrale);

2.Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже - V2);

3.Отрицательный или двухфазный (+ –) зубец Р в III отведении (непостоянный признак);

4.Увеличение общей длительности (ширины) зубца Р — более 0,10 сек (> 100 мс).

5.Индекс Макруза – более 1,6.

Рис. 137. ЭКГ при гипертрофии левого предсердия.