6 курс / Кардиология / ЭКГ зубцы, сегменты, интервалы

ПОДХОД К ИНТЕРПРЕТАЦИИ ЭКГ

-При интерпретации ЭКГ важно иметь в виду клиническую картину пациента и, по0 возможности, сравнивать текущую ЭКГ с предыдущими.

-Тщательный алгоритм интерпретации ЭКГ должен оценивать:

1.Сердечный ритм (лучше всего виден во II отведении)

2.Частота сердечных сокращений (любое отведение)

3.Ось сердца (как минимум, отведения I и aVF)

4.Морфология и амплитуда P (лучше всего видно во II отведении)

5.Продолжительность PR интервала (лучше всего видно в отведении II)

6.QRS - сложная морфология и продолжительность (оценивается во всех0 отведениях индивидуально)

7.Морфология сегмента ST (оценивается во всех отведениях индивидуально)

8.Морфология зубца Т (оценивается во всех отведениях индивидуально)

9.Продолжительность интервала QT (отведение aVL)

10.Морфология U волны (отведения V2–V4)

12

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА

Шаг 1. Найдите зубец Р

Наиболее важным и первым шагом в интерпретации ритма является идентификация0 Р и анализ их морфологии. Есть несколько вопросов, на которые следует обратить0 внимание:

Видны ли P? Иногда P могут располагаться в T или конце Т и быть нечетко видны.0 Следовательно, они приведут к тому, что подъем или спуск Т перестанут быть0 плавными (например, при синусовой тахикардии Т в виде "верблюжьего горба").0 Также важно искать Р во время любой паузы в ритме, например, после0 преждевременного желудочкового комплекса (экстрасистолы)

Рисунок 9. Синусовая тахикардия. Обратите внимание на зубец Т в виде "верблюжьего горба". Такая0

морфология опосредована зубцом Р, который прячется в Т.

Отсутствие зубцов Р может быть вторичным по отношению к фибрилляции0 предсердий. С другой стороны, зубцы P могут присутствовать, но не видны, если они0 одновременны с комплексом QRS и скрыты внутри него, как при0 атриовентрикулярной узловой тахикардии . Кроме того, они могут располагаться в0 пределах сегмента ST, как при АВРТ или желудочковой тахикардии.

Рисунок 10. Типичная (Slow-Fast) АВУРТ. Обратите внимание на0 отсутствие Р. Дело в том, что при АВУРТ происходит одновременная0 деполяризация предсердий и желудочков. В этой связи Р будут спрятаны0 внутри QRS или сразу после, формируя характерные "псевдо R" или0

"псевдо S".

13

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА

Какова частота P (т.е. интервал PP)? Если частота сердечных сокращений меньше0 60, то налицо брадикардия. Если частота предсердий или зубцов Р превышает 100,0 то имеется тахикардия. Как правило, синусовая тахикардия возникает с частотой от0 100 до 180 уд/мин

Какова морфология и ось P? Нормальный синусовый P обычно положителен в0 отведениях I, II, aVF и V4-V6 и отрицательный в отведении aVR. Он может быть0 отрицательным или двухфазным в отведениях III и V1. Отрицательный Р в нижних0 отведениях или отведении I предполагает эктопический ритм. Аналогично,0 полностью положительная волна P в V1 указывает на расположение водителя ритма0 в левом предсердии.

Рисунок 11. Постоянная, аномальная морфология зубца Р, указывающая на эктопический очаг. На0

ритмограмме представлена монофокусная предсердная тахикардия

Шаг 2. Установите взаимосвязь между P и комплексом QRS

1.Связаны ли P с комплексами QRS в соотношении 1:1? Если нет, то больше или0 меньше P, чем комплексов QRS, и какова частота сокращений в предсердиях и0 желудочках? Если P больше, чем комплексов QRS, то присутствует некоторая форма АВ-блокады, которая может быть физиологической, если имеется сопутствующая0 тахикардия или трепетание предсердий. Если комплексов QRS больше, чем P, то0 ритм возникает в АВ-узле, системе Гиса-Пуркинье или желудочках.

Рисунок 12. Наблюдается АВ диссоциация, при этом частота предсердий (~100 ударов в минуту) не0

зависит от частоты желудочков (~40 ударов в минуту). На ЭКГ представлена АВ блокада 3 степени.

14

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА

2.Каков интервал PR и является ли этот интервал фиксированным?

Рисунок 13. АВ блокада 2 степени, Мобиц 1. Обратите внимание на интервал PR, который постепенно0

удлиняется с последующим выпадением QRS.

3.Возникают ли P после каждого комплекса QRS (т.е. ретроградные P), как это0 происходит при узловых или желудочковых ритмах, АВУРТ и АВРТ? Следует0 отметить интервал RP и установить, является ли он фиксированным или0 переменным.

Шаг 3. Морфология QRS

1.Если QRS комплексы имеют нормальную продолжительность (<0,12 сек) и0 морфологию, то ритм является наджелудочковым. Важно проанализировать QRS во0 всех 12 отведениях.

2.Если QRS широкий (т.е. >0,12 сек), то ритм является наджелудочковым с0 аберрантной проводимостью, имеет предвозбуждение, желудочковую стимуляцию0 или желудочковое происхождение. Возможно, удастся дифференцировать их путем0 тщательного изучения морфологии QRS, особенно если морфология QRS выглядит0 похожей на исходную QRS на предыдущих пленках.

15

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА

Шаг 4. Найдите "что-то еще"

Часто диагноз нарушения ритма может быть поставлен по признакам, которые дают0 "перерывы" в ритме или другие нарушения в нормальном ритме. Например,0 увеличение степени АВ-блокады, возникающее при массаже каротидного синуса,0 может выявить волны трепетания предсердий.

Сливные и выскальзывающие комплексы могут быть подсказками, которые0 помогают установить диагноз желудочковой тахикардии.

Рисунок 14. ЖТ с ЧСС 200 уд/мин у пациента с острым инфарктом миокарда. Первая стрелка указывает0

на сливной комплекс.

Регулярность комплексов QRS следует установить, задав следующие вопросы:

Возникают ли комплексы QRS через регулярные промежутки времени или они0 нерегулярны?

Если комплексы нерегулярны, есть ли закономерность в этой нерегулярности?0 Является ли ритм регулярно нерегулярным (т.е. существует повторяющийся паттерн0 нерегулярности) или ритм является нерегулярно нерегулярным? По крайней мере,0 пять видов наджелудочковых ритмов являются нерегулярными: синусовая аритмия0 (при которой имеется только одна морфология зубца Р и стабильный интервал PR);0 синусовый ритм с экстрасистолой, синусовый или другой ритм с переменной АВ-0 блокадой; мультифокальный предсердный ритм или фибрилляция предсердий (при0 которой отсутствует организованная электрическая активность).

16

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА

Шаг 5: Интерпретируйте ритм в соответствии с клинической картиной

Часто клинический анамнез, включая принимаемые лекарства, может быть полезен0 при установлении диагноза. В качестве примера, регулярный ширококомплексный ритм у пожилого пациента с ишемической кардиомиопатией в анамнезе, скорее0 всего, является желудочковой тахикардией. Аналогичным образом, тахикардия с0 узкими комплексками, внезапно возникшая у молодого человека без истории0 болезни, скорее всего, является АВУРТ или АВРТ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧСС

Если ритм регулярный

ЧСС (при 25 мм/с) = 300/количество больших (5 мм2) квадратов между двумя0 последовательными комплексами QRS (например, если вы насчитаете 5 больших0 квадратов между двумя R, ЧСС составляет приблизительно 300 ÷ 5 = 60/мин)

ЧСС (при 50 мм/с) = 600/количество больших (5 мм2) квадратов между двумя0 последовательными комплексами QRS (например, если вы насчитаете 10 больших0 квадратов между двумя R, ЧСС составляет приблизительно 600 ÷ 10 = 60/мин)

Рисунок 15. Определение ЧСС при скорости записи 25 мм/с. Хотите точней? Посчитайте количество0 маленьких квадратов между R-R. При скорости 25 мм/с делите 1500 на количество маленьких0

квадратиков. При скорости 50 мм/с делите 3000 на количество маленьких квадратиков.

17

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧСС

Если ритм нерегулярный

ЧСС = 6 x общее количество комплексов QRS на стандартной 10-секундной полосе0 ритма ЭКГ (например, если вы насчитаете 10 комплексов QRS на стандартной 10-0 секундной полосе ритма ЭКГ, ЧСС составит приблизительно 6 x 10 = 60/мин)

Либо посчитайте ЧСС в 3х разных R-R и выведите среднюю.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭОС

1.Изоэлектрический метод. Однако далеко не всегда удается обнаружить0

изоэлектрический желудочковый комплекс

1.Определите отведение, в котором комплексы QRS изоэлектрические0 (одинаково положительными и отрицательными). R=S

2.Найдите отведение, перпендикулярное этому отведению на шестиосевой0 системе координат Бейли (рисунок 16)

3.Ось сердца соответствует перпендикулярному отведению с положительными0 комплексами QRS

Рисунок 16. шестиосевая система координат Бейли

18

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭОС

R=S

Рисунок 17. Нормальная ЭКГ и шестиосевая система координат Бейли. Давайте попробуем определить0 ЭОС по методу изоэлектрического отведения. В каком отведении R=S? В I. Следовательно ЭОС0 направлена перпендикулярно I отведению. Перпендикулярно I отведению располагается aVF. Таким0

образом на экг ось нормальная вертикальная.

19

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭОС

2.ЭОС может быть определена путем исследования всех отведений от0 конечностей, но самый простой метод включает осмотр только отведений I, II и0 aVF

1.Если комплекс QRS положительный (вертикальный) в обоих отведениях I и II, то0 ось находится в диапазоне от -30 до 90°

2.Если комплекс QRS положительный в отведении I, но отрицательный в0 отведении II, то ось находится в диапазоне от -30 до -90°

3.Если комплексы отрицательны в отведении I и положительны в aVF, то ось0 находится в диапазоне от 90 до 180°.

4.Если комплексы отрицательны как в I, так и в aVF, то ось находится в диапазоне0

от 180 до -90°

3.Третий метод заключается в определении отведения, в котором QRS имеет0

наибольшую положительную амплитуду. Ось параллельна этому отведению.

Комбинируя все методы (анализ отведений I, II и aVF, с информацией об0 изоэлектрическом отведении), можно точно и быстро определить электрическую0 ось.

Таблица 1. Возможные причины отклонения ЭОС

20

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭОС (ДРУГИЕ МЕТОДЫ)

Рисунок 18. Метод определения ЭОС по морфологии QRS

Определение ЭОС по диаграмме Дьеда

Определить на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов0 желудочкового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведениях. Сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных0 отведений, по таблице определяют значение угла альфа.

Рисунок 19. Диаграмма Дьеда

21