- •2007 Focused Update
- •of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update
- •for Percutaneous Coronary Intervention:
- •A Report
- •of the American College of Cardiology /
- •Таблица 1. Применение классификации рекомендаций и уровней доказательности†
- •1. ВВЕДЕНИЕ
- •Таблица 9. Показания при хронической болезни почек
- •Физическая активность
- •Антитромботические препараты/антикоагулянты: Аспирин
- •Антитромботические препараты/антикоагулянты: Клопидогрел
- •Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: блокада альдостерона
- •Бета-блокаторы
возможность |
показателя Хс не-ЛПВП менее |
|
|
добавления |
130 мг/дл. |
|
|
омега-3 жирных |
|
|
|
кислот к терапии |
|
|
|
при высоком |
|
|
|
уровне ТГ. |
|
|
|
|
Физическая активность |
|
|
Цель: 30 минут нагрузки 5 дней в неделю; оптимально – каждый день. |
|||
Рекомендованы |
1. Рекомендуется поощрение |
I (B) |
Пересмотренная |
программы |
пациентов высокого риска (напр., |
|
рекомендация |
кардиологической |
недавно перенесших ОКС или |
|
(изменен текст) |
реабилитации, в |
реваскуляризацию, СН) к |
|
|
особенности – пациентам, |
участию в программах, где |
|
|
имеющим несколько |
ведется медицинское наблюдение |
|
|
модифицируемых |
(программах кардиологической |
|
|
факторов риска и/или |
реабилитации). |
|
|
пациентам умеренного и |
|
|
|
высокого риска, которым |
|
|
|
гарантирована |
|
|
|
возможность выполнения |
|
|
|
физических упражнений |
|
|
|
под наблюдением. |
|
I (B) |
|
Оцените риск, |
2. В отношении всех пациентов |
Пересмотренная |
|
предпочтительно с |
рекомендуется оценка риска |
|
рекомендация |
помощью нагрузочных |
посредством анамнеза |
|
(изменен текст) |
тестов, чтобы составить |
физической активности и/или |
|
|
план нагрузок. |
нагрузочных тестов, чтобы |
|
|
|
составить план нагрузок |
I (B) |
|
Поощрять минимум 30-60 |
3. Всех пациентов рекомендуется |
Пересмотренная |
|
минут деятельности, |
побуждать к выполнению |
|
рекомендация |
предпочтительно |
аэробных упражнений умеренной |
|
(изменен текст) |
выполняемой ежедневно |
интенсивности, таких как быстрая |
|
|
или хотя бы 5 раз в неделю |
ходьба, на протяжении 30–60 мин |
|
|
(оживленная ходьба, бег |
в день большую часть дней в |
|
|
трусцой, езда на |
неделю, предпочтительно – |
|
|
велосипеде или другой вид |
каждый день, дополняя их |
|
|
аэробной активности) с |
увеличением повседневной |
|
|
добавлением ежедневных |
активности, связанной с образом |
|
|
нагрузок и сменой образа |
жизни (напр., перерывы для |
|
|
жизни (рабочие перерывы |
ходьбы во время рабочего дня, |
|
|
для прогулок, занятие |
работа в саду и по дому). |
|
|
озеленением, выполнение |
|
|
|
домашней работы). |
|
IIb (C) |
|
Поощряйте занятия с |
4. Может быть целесообразным |
Содержание не |
|
нагрузкой 2 раза в неделю. |
побуждать пациентов к занятиям |
|
изменилось |
|
с нагрузкой 2 раза в неделю. |
|
|
Контроль массы тела Цель: ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2. Окружность талии: для мужчин – менее 102 см, для женщин
– менее 89 см.
Вычислите ИМТ и |
1. Полезно выполнять измерение |
I (B) |
Пересмотренная |
измерьте окружность |
ИМТ и/или обхвата талии во |
|
рекомендация |
талии во время оценки |
время каждого посещения и |
|
(изменен текст) |
пациента. В дальнейшем |
постоянно побуждать пациента к |
|
|
контролируйте изменения |
подержанию/снижению веса |
|
|
ИМТ и окружности талии |
посредством необходимого |
|
|
в связи с терапией. |
сочетания физической |
|
|
|
активности, ограничения |
|
|
|
потребляемых калорий и участия |
|
|
|
в формальных программах |
|
|
|
коррекции поведения, когда |
|
|
|
существуют показания к |
|
|
|
поддержанию/достижению ИМТ |
|
|
|
в интервале от 18,5 до 24,9 кг/м2. |
I (B) |
|
Начните необходимые |
2. Первоначальной целью терапии |
Пересмотренная |
|
мероприятия по контролю |
по снижению веса должно быть |
|
рекомендация |
массы тела и |
снижение массы тела |
|
(изменен текст) |
осуществлению |
приблизительно на 10% от |
|
|
физической активности. |
исходного уровня. При |
|
|
Желательный ИМТ – от |
достижении успеха может быть |
|
|
18,5 до 24,9 кг/м2. |
предпринята попытка |
|
|
|
дальнейшего снижения массы |
|
|
|
тела, если это будет показано по |
|
|
|
результатам дальнейшей оценки. |
I (B) |
|
Если окружность талии |
3. Если обхват талии |
Пересмотренная |
|
более 89 см у женщин или |
(измеряемый горизонтально по |
|
рекомендация |
102 см у мужчин, |
подвздошному гребню) |
|
(изменен текст) |
необходимо начать |
составляет 89 см и более у |
|
|
изменение образа жизни и |
женщин и 102 см и более у |
|
|
терапию по лечению |
мужчин, полезно инициировать |
|
|
метаболического |
изменения образа жизни и |
|
|
синдрома. |
рассмотреть стратегии лечения |
|
|
|
метаболического синдрома по |
|
|
|
показаниям. |
|
|
|
Контроль диабета |
|
|
|
Цель: HbA1c менее 7% |
|
|
Необходимо подобрать |
1. Рекомендуется принять меры |
I (B) |
Пересмотренная |
подходящую |
по контролю образа жизни и |
|
рекомендация |
гипогликемическую |
начать фармакотерапию с целью |
|
(изменен текст) |
терапию для достижения |
достижения уровня HbA1c, |
|
|
близкого к норме уровня |
близкого к норме. |
|
|
глюкозы в плазме натощак |
|
|
|
по показателю HbA1c. |
|
I (B) |
|
Необходимо |
2. Целесообразно начать |
Пересмотренная |
|
корректировать другие |
интенсивную корректировку |
|
рекомендация |
факторы риска |
других факторов риска (таких как |
|
(изменен текст) |
(физическая активность, |
физическая активность, контроль |
|
|
контроль веса, контроль |
массы тела, контроль АД и |
|
|
АД и уровня холестерина). |
контроль уровня холестерина |
|
|
|
согласно вышеизложенным |
|
|
|
рекомендациям). |
I (C) |
|
|
3. Полезно координировать |
Новая |
|
|
медицинские мероприятия по |
|
рекомендация |
поводу диабета пациента с врачом первичной медицинской помощи или эндокринологом пациента.
Антитромботические препараты/антикоагулянты: Аспирин
Все пациенты после ЧКВ |
1. После проведения ЧКВ со |
I (B) |
Пересмотренная |
со стентированием должны |
стентированием все пациенты, |
|
рекомендация |
ежедневно получать 325 мг |
у которых не отмечено |
|
(изменен текст) |
аспирина, по крайней мере, |
аллергии и повышенного риска |
|
|
1 месяц после |
кровотечения, должны |
|
|
имплантации СМС; 3 |
ежедневно получать от 162 до |
|
|
месяца после имплантации |
325 мг аспирина, по крайней |
|
|
стента, выделяющего |
мере, 1 месяц после |
|
|
сиролимус; и 6 месяцев |
имплантации СМС, 3 месяца |
|
|
после имплантации стента, |
после имплантации стента, |
|
|
выделяющего паклитаксел; |
выделяющего сиролимус и 6 |
|
|
после чего ежедневный |
месяцев после имплантации |
|
|
долгосрочный прием |
стента, выделяющего |
|
|
аспирина|| || (в дозировке от |
паклитаксел, после чего |
|
|
75 до 162 мг) должен |
долгосрочный ежедневный |
|
|
продолжаться в течение |
прием аспирина должен |
|
|
неограниченного времени |
продолжаться в течение |
|
|
всеми пациентами при |
неограниченного времени в |
|
|
отсутствии |
дозировке от 75 до 162 мг. |
|
|
противопоказаний. |
2. Пациентам, в отношении |
IIa (C) |
Новая |
|
|||
|
которых врач обеспокоен |
|
рекомендация |
|
риском кровотечения, во время |
|
|
|
первоначального периода после |
|
|
|
имплантации стента |
|
|
|
целесообразно назначение более |
|
|
|
низкой первоначальной дозы |
|
|
|
аспирина, от 75 до 162 мг, |
|
|
Антитромботические препараты/антикоагулянты: Клопидогрел |
|||
Все пациенты, |
1. Все пациенты после ЧКВ, |
I (B) |
Пересмотренная |
подвергшиеся ЧКВ со |
которым был имплантирован |
|
рекомендация |
стентированием, должны |
СВЛ, должны ежедневно |
|
(изменен текст) |
ежедневно получать 75 мг |
получать 75 мг клопидогрела, |
|
|
клопидогрела, по крайней |
по крайней мере, 12 месяцев |
|
|
мере, 1 месяц после |
при отсутствии высокого риска |
|
|
имплантации СМС, 3 |
кровотечения. Пациенты после |
|
|
месяца после имплантации |
ЧКВ, которым был |
|
|
стента, выделяющего |
имплантирован СМС, должны |
|
|
сиролимус и 6 месяцев |
получать клопидогрел, по |
|
|
после имплантации стента, |
крайней мере, 1 месяц, а в |
|
|
выделяющего паклитаксел; |
идеале – до 12 месяцев (кроме |
|
|
после чего прием |
тех случаев, когда у больного |
|
|
клопидогрела в идеале |
отмечен повышенный риск |
|
|
следует продолжать до 12 |
кровотечения; в таком случае |
|
|
месяцев всем |
минимальный период |
|
|
стентированным |
составляет 2 недели) |
|
|
пациентам при отсутствии |
|
|
|
высокого риска |
|
|
|
кровотечения. |
2. Все пациенты с ИМ с |
I (B) |
Новая |
|
|||
|
подъемом ST, прошедшие ЧКВ |
|
рекомендация |
|
без стентирования, должны |
|
|
|
продолжать прием |
|
|
|
клопидогрела, по крайней мере, |
|
|
|
14 дней. |
|
|
|
3. Для пациентов с ИМ с |
IIa (C) |
Новая |
|
подъемом ST ис ИМ БП ST, |
|
рекомендация |
|
подвергающихся ЧКВ без |
|
|
|
реперфузионной терапии, |
|
|
|
целесообразна долгосрочная |
|
|
|
поддерживающая терапия |
|
|
|
(напр., в течение 1 года) |
|
|
|
клопидогрелом (75 мг/день |
|
|
|
перорально). |
|
|
|
Антикоагулянты: Варфарин |
|
|
Больным, перенесшим ИМ, |
1. При терапии варфарином |
I (A) |
Пересмотренная |
может быть назначен |
рекомендуется поддерживать |
|
рекомендация |
варфарин при наличии |
МНО на уровне от 2,0 до 3,0 при |
|
(изменен текст) |
клинических показаний |
пароксизмальной либо |
|
|
либо невозможности |
хронической фибрилляции или |
|
|
принимать аспирин или |
трепетании предсердий, а также у |
|
|
клопидогрел, с |
пациентов после ИМ при наличии |
|
|
достижением уровня МНО |
клинических показаний (напр., |
|
|
от 2,5 до 3,5. |
фибрилляция предсердий, тромб |
|
|
|
левого желудочка). |
I (B) |
|
|
2. Применение варфарина в |
Новая |
|
|
сочетании с аспирином и/или |
|
рекомендация |
|
клопидогрелом ассоциируется с |
|
|
|
повышенным риском |
|
|
|
кровотечения и должно |
|
|
|
проводиться под пристальным |
|
|
|
наблюдением. |
|
|
|
3. У пациентов, которым после |
I (C) |
Новая |
|
ЧКВ требуется терапия |
|
рекомендация |
|
варфарином, клопидогрелом и |
|
|
|
аспирином, рекомендуется |
|
|
|
поддерживать МНО на уровне |
|
|
|
от 2,0 до 2,5 с использованием |
|
|
|
низкой дозы аспирина (от 75 до |
|
|
|
81 мг) и дозы клопидогрела, |
|
|
|
равной 75 мг. |
|
|
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: ингибиторы АПФ |
|||
Следует рассматривать |
1. Терапию ингибиторами АПФ |
I (A) |
Пересмотренная |
назначение ингибиторов |
следует начинать и продолжать |
|
рекомендация |
АПФ всем пациентам с |
неопределенно долго у всех |
|
(изменен текст) |
КБС на неопределенно |
пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 40%, а |
|
|
долгий срок; начинать в |
также у больных с артериальной |
|
|
ранние сроки после ИМ |
|
гипертензией, сахарным диабетом |
|
|
при стабильном состоянии |
|
или ХБП, если нет |
|
|
пациентов группы |
|
противопоказаний. |
|
|
высокого риска (ИМ |
|
|
|
|
передней локализации, |
|
|
|
|
предшествующий ИМ, |
|
|
|
|
класс по Killip равный или |
|
|
|
|
больше II степени [Ритм |
|
|
|
|
галопа S3, хрипы, |
|
|
|
|
радиографическая СН]). |
|
|
I (B) |
|
Применяйте при |
|
2. Терапию ингибиторами АПФ |
Пересмотренная |
|
необходимости контроля |
|
следует начинать и продолжать |
|
рекомендация |
АД или рассмотрите в |
|
неопределенно долго у |
|
(изменен текст) |
качестве долгосрочной |
|
пациентов, не относящихся к |
|
|
терапии всех других |
|
категории более низкого риска (в |
|
|
категорий пациентов. |
|
категорию более низкого риска |
|
|
|
|
входят больные с нормальной ФВ |
|
|
|
|
ЛЖ, у которых хорошо |
|
|
|
|
контролируются факторы |
|
|
|
|
сердечно-сосудистого риска и |
|
|
|
|
была выполнена |
|
|
|
|
реваскуляризация), если нет |
|
|
|
|
противопоказаний. |
IIa (B) |
|
Продолжайте терапию |
|
3. Терапия ингибиторами АПФ |
Пересмотренная |
|
постоянно у всех больных |
|
целесообразна для пациентов |
|
рекомендация |
со сниженной функцией |
|
более низкого риска (т.е., |
|
(изменен текст) |
ЛЖ (ФВЛЖ ≤ 40%) или |
|
больных с нормальной ФВ ЛЖ, у |
|
|
симптомами сердечной |
|
которых хорошо контролируются |
|
|
недостаточности. |
|
факторы сердечно-сосудистого |
|
|
|
|
риска и была выполнена |
|
|
|
|
реваскуляризация). |
|
|
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: антагонисты |
||||
|
ангиотензиновых рецепторов (ААР) |
|
|
|
Следует проводить |
|
1. Терапия ААР рекомендована |
I (A) |
Пересмотренная |
терапию ААР у пациентов |
|
пациентам с непереносимостью |
|
рекомендация |
после ИМ с подъемом ST с |
|
ингибиторов АПФ и СН либо |
|
(изменен текст) |
непереносимостью |
|
перенесенным ИМ с ФВЛЖ ≤ |
|
|
ингибиторов АПФ и |
0.40. |
|
|
|
клиническими либо |
|
|
|
|
радиологическими |
|
|
|
|
признаками СН или |
|
|
|
|
ФВЛЖ < 40%. |
|
2. Терапия ААР полезна другим |
I (B) |
Новая |
|
|
|||
|
|
пациентам с непереносимостью |
|
рекомендация |
|
|
ингибиторов АПФ и |
|
|
|
|
артериальной гипертензией. |
IIb (B) |
|
|
|
3. Может быть целесообразным |
Новая |
|
|
|
рассмотреть возможность |
|
рекомендация |
|
|
использования ААР в |
|
|
|
|
комбинации с ингибиторами |
|
|
|
|
АПФ при СН, вызванной |
|
|