6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

кусственного кровообращения. Специально проведенное сравнительное исследова­ ние показало, что послеоперационный период при использовании этого доступа протекает более благоприятно, а известные осложнения встречаются гораздо реже (табл. 8.1). Анализ результатов операций на сердце из правосторонней переднебоко­ вой торакотомии без пересечения грудины показал снижение непосредственной и госпитальной летальности во всех группах больных, которым выполнена открытая коррекция различных пороков сердца.

Преимущества щадящего доступа к сердцу особенно наглядно видны у тяжело­ больных бактериальным эндокардитом, больных, ослабленных ревматизмом и на­ ходящихся в тяжелой декомпенсации кровообращения на почве имеющегося порока сердца. Наконец, применение щадящего доступа к сердцу в силу его меньшей трав­ матичности позволяет несколько расширить показания к кардиохирургической по­ мощи больным с высоким риском оперативного вмешательства.

8.4. Санация камер сердца

Одним из наиболее ответственных и важных элементов главного этапа операции но поводу инфекционного эндокардита является санация камер сердца.

Санация камер сердца – комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию внутрисердечного очага инфекции, и состоит из следующих элементов.

Механическая санация – по возможности максимальное удаление вегетаций, ис­ сечение пораженных и разрушенных инфекционным процессом внутрисердечных структур и образований (клапанов, вегетации пристеночного эндокарда, инфициро­ ванных тромбов и кальциевых конгломератов, абсцессов и т.д.). Как правило, вегета­ ции или остатки разрушенных клапанов удается легко удалить или иссечь с помо­ щью ножниц или скальпеля. Однако это не всегда бывает возможным, особенно при тяжелом глубоком кальцинозе, обширном тромбозе или абсцедировании. Нередко приходится прибегать к различным приемам и пользоваться специальными инстру­ ментами. Весьма удобными бывают длинный лапчатый пинцет и инструменты типа зажима Алиса. В ряде случаев вегетации или мелкие инфицированные тромбы и кальциевый детрит хорошо отмываются антисептическим раствором с помощью тупфера и отсасывания промывных вод утильным отсосом.

Химическая санация – обработка камер сердца антисептиками. Ранее химическая санация применялась исключительно при грибковом эндокардите. С этой целью после иссечения клапанов полость сердца некоторые хирурги обрабатывали раство­ ром амфотерицина В. Позднее стали применять антисептики для обработки камер сердца при бактериальных формах эндокардита. Так, Ю.А.Спасокукоцкий и А.С.Валько при лечении больных инфекционным эндокардитом для промывания полостей сердца применяли антибиотики. Г.И.Цукерман для обработки ложа быв­ шего инфицированного клапанного протеза использовал надмуравьиную кислоту и настойку йода. Б.А.Константинов после иссечения пораженных внутрисердечных структур промывал полости сердца раствором диоксидина и хлоргексидина, а в ряде случаев обрабатывал их раствором йодоната.

В результате наших экспериментальных исследований и клинической апробации установлено, что наиболее оптимальным и универсальным антисептиком является

191

первомур. Однако следует помнить, что первомур вызывает тотальный гемолиз крови. В связи с этим пользоваться им для санации камер сердца необходимо очень осторожно и строго соблюдая правила, о которых будет сказано ниже.

Физическая санация – обработка недоступных иссечению тканей низкочастот­ ным ультразвуком.

Использование низкочастотного звука для санации гнойных ран было предложе­ но в 1975 г. М.И.Волковым с соавторами. Было доказано, что под действием ультра­ звука в жидкости возникают явления кавитации, диффузии, акустические потоки и давления, уничтожающие микроорганизмы, или же в их структуре происходят необ­ ратимые изменения. Специальные исследования показали, что при этом возникают ударные волны, импульсы давления со скоростью, превышающей скорость звука. Давление в кавитационных пузырьках во время их закрытия достигает 300 атмос­ фер, а локальное повышение температуры составляет почти 700°С. Химический эф­ фект такого воздействия заключается в освобождении из молекул воды ионов Н+ и ОН–, что сопровождается нарушением и полным прекращением окислительновосстановительных процессов в микробной клетке. «Озвученная» жидкость удаляет некротические участки тканей, фибринозный налет, гнойное отделяемое, мелкие инородные тела, одновременно происходит диффузия лекарственных веществ в по­ верхностные слои окружающих мягких тканей. Кроме того, ультразвуковые колеба­ ния оказывают прямой бактерицидный эффект на микроорганизмы. При воздей­ ствии ультразвука на бактерии происходит инактивация ферментов, нарушение клеточных мембран и распад белковых субстанций микробных клеток. Необходимо также отметить, что в результате этих исследований установлено не только достаточ­ но сильное бактерицидное действие ультразвука, но и отсутствие какого-либо его отрицательного влияния на ткани.

Ультразвуковая обработка отдельных участков камер сердца с глубоким пораже­ нием миокарда, фиброзного кольца, где наиболее часто локализуются абсцессы, а также зон инфицированного кальциноза проводится стандартным ультразвуковым генератором УРСК-7Н-180 цилиндрическим волноводом с рабочей поверхностью 7 мм в режиме 0,1 Вт/см2 с частотой колебаний 265 кГц и амплитудой 50–60 мкм.

В каждом отдельном случае техника и объем санации камер сердца индивидуаль­ ны. Однако общим при ее выполнении должно быть стремление к максимальной радикальности.

Санация камер сердца производится в особом режиме работы операционной бри­ гады с последовательным выполнением отдельных ее элементов и соблюдением мер предупреждения микробного обсеменения операционного поля.

Сразу после вскрытия камер сердца и взятия материала для бактериологического исследования отключаются отсосы АИК и в полость вливается антисептик. После 1,5 минут экспозиции антисептик эвакуируется утильным отсосом и камеры сердца промываются большим количеством (до 3 литров) физиологического раствора с ан­ тибиотиками, раствором фурагила или хлоргексидина.

Даже в короткие сроки заболевания инфекционный процесс может захватывать различные внутрисердечные структуры, разрушать их, а также поражать пристеноч­ ный эндокард глубоких отделов желудочков, предсердий и эндотелий крупных со­ судов вблизи сердца. В связи с этим при вмешательстве важно тщательно осмотреть все отделы сердца, проконтролировать состояние всех клапанов и по возможности

192

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

осмотреть пристеночный эндокард. Незамеченные и оставленные даже мелкие ак­ тивные вегетации могут обусловить неэффективность санации при данном вмеша­ тельстве и в последующем стать причиной рецидива инфекционного эндокардита.

После предварительной химической санации камер сердца и оценки характера внутрисердечных разрушений приступают к механической санации. С учетом воз­ можного метода коррекции порока поэтапно иссекают пораженные инфекционным процессом клапаны, подклапанные структуры, удаляют тромбы и кальцификаты. Места явного бактериального поражения с глубоким распространением инфекцион­ ного процесса, полностью неудалимые механически, обрабатывают ультразвуком по всем правилам ультразвуковой обработки гнойных ран. После чего камеры сердца заключительно промывают изотоническим раствором хлорида натрия. По заверше­ нии санации камер сердца полностью меняется стол операционной сестры и перчат­ ки членов операционной бригады.

В заключение этого раздела следует сказать, что при вмешательствах по поводу инфекционного эндокардита в связи с особым состоянием тканей, травматичностью как самой санацией камер сердца, так и коррекцией порока с большой вероятностью в разное время после вмешательства возможно развитие полной поперечной блока­ ды сердца. Поэтому этап вмешательства на сердце завершается обязательным под­ шиванием электродов для электрокардиостимуляции.

Если использовался какой-либо стернотомный доступ к сердцу у больного с явны­ ми признаками воспаления и в перикарде, выполняется субтотальная перикардэкто­ мия. После этого переднее средостение и полость плевры промываются и надежно дренируются.

8.5. Санирующий эффект искусственноГО кровоОбращения

Говоря об особенностях искусственного кровообращения при вмешательствах на сердце по поводу инфекционного эндокардита, необходимо остановиться на его роли в общей санации организма.

При септической стадии инфекционного эндокардита, оперативно устраняя ин­ фекционный очаг в сердце, по-видимому, нельзя рассчитывать на достаточно пол­ ный эффект вмешательства без одновременного дополнительного воздействия на отдаленные самостоятельные септические очаги во внутренних органах, которые, как правило, имеют место при генерализации инфекционного процесса и остаются нераспознанными. Такими очагами являются прежде всего регионы микроциркуля­ торного русла, выключенные из активного кровообращения вследствие блокады ка­ пилляров агрегатами эритроцитов и тромбоцитов, бактериальными конгломератами и детритом, микросгустками, а также вследствие токсического спазма сосудов. Антибактериальные препараты, вводимые внутримышечно или внутривенно, не проникают в эти регионы или не достигают достаточной концентрации в этих обла­ стях. Естественный воспалительный отек и общая инфильтративная реакция вокруг зоны тканей с выключенным кровотоком образуют своего рода барьер на пути рас­ пространения вводимых антибактериальных веществ, а также препятствуют мигра­ ции сюда фагоцитов и являются источником тяжелой интоксикации. При ангиоген­ ном сепсисе, разновидностью которого является инфекционный эндокардит, подоб­

193

ная диссеминация инфекции является закономерной. Нарушению микроциркуля­ ции способствует не только сам инфекционно-токсический статус, но и выраженная недостаточность кровообращения в результате септического порока клапанного ап­ парата сердца и поражения миокарда.

Роль экстракорпорального кровообращения в этих условиях ограничивается толь­ ко обеспечением возможности вмешательства на открытом сердце. Значение искус­ ственного кровообращения становится общебиологически более масштабным, так как его многофакторное воздействие направлено на сложный болезненный процесс на основе этиологической и патогенетической обусловленности.

Прежде всего гемодинамически эффективная искусственная перфузия, проводи­ мая в условиях медикаментозного ганглионарного блока и оптимизации реологиче­ ских свойств крови в результате тотальной гепаринизации и гемодилюции, способ­ ствует восстановлению микроциркуляции и вымыванию из ультракапиллярного сектора бактериально-клеточных конгломератов, детрита, токсинов, микросгустков, расформировывает эритроцитарные агрегаты.

Вымытые из блока и включенные в общее кровообращение перечисленные взве­ шенные элементы отфильтровываются системой фильтров АИК.

Введение в перфузат большой дозы (суточной) 2–3 антибиотиков, к которым чувствителен­ микроорганизм, и других антибактериальных препаратов (фурагил)

вусловиях восстановленной эффективной общей микроциркуляции позволяет соз­ дать их достаточную и равномерную концентрацию в тканях и задать определенную экспозицию. Использование нестандартной и достаточно большой дозы глюкокор­ тикоидов способствует уменьшению периферического отека тканей и транспорту антибиотиков в их глубину и внутрь микробных клеток. Введение в состав перфуза­ та ингибиторов протеаз ликвидирует гиперконцентрацию некротических фермен­ тов. Высокая концентрация в перфузате глюкозы и инсулина, а также гипероксиге­ нация крови в оксигенаторе АИК и эффективная перфузия способствуют полноцен­ ному транспорту кислорода и восстановлению на периферии тканевого газообмена и аэробного гликолиза.

На фоне гиперволемической перфузии в условиях гемодилюции при ЭКК проис­ ходит отмывание эритроцитов и разрушение иммунных комплексов. Высокое содер­ жание в перфузате альбумина и глюкозы, а также умеренная гемоглобинемия в ре­ зультате допустимого гемолиза обеспечивают сорбцию освободившихся токсинов, а

всовокупности с одновременной стимуляцией диуреза мочегонными во время пер­ фузии и в постперфузионном периоде создают оптимальные условия для достаточно полной детоксикации. Активная коррекция газового, электролитного и белкового состава перфузата во время искусственного кровообращения, а также быстрое вос­ становление водного баланса после перфузии с переходом на самостоятельное дыха­ ние способствуют быстрому восстановлению внутренней среды организма.

Для проверки общей концепции санирующего эффекта искусственного кровоо­ бращения было проведено специальное частное бактериологическое исследование крови больного, перфузата и фильтрата с фильтра АИК на разных этапах перфузии при оперативном вмешательстве на сердце у 8 больных с септической стадией ин­ фекционного эндокардита, вызванного золотистым стафилококком.

При планировании исследования исходили из того, что кровь из венозной маги­ страли соответствует емкостной системе большого круга кровообращения, находя­

194

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

щегося непосредственно за фильтрующим сектором, т.е. за зоной нарушения микро­ циркуляции – периферическим септическим очагом. Эта кровь, в свою очередь, фильт­руется­ фильтром АИК, за пределами которого в артериальной магистрали протекает уже в определенной степени очищенная кровь.

Первую пробу крови брали из правого предсердия до подключения АИК (проба 1). Через 10 минут после начала искусственного кровообращения производили посевы крови из венозной канюли (проба 2), посев с первого фильтра АИК (проба 3), а также посев крови из артериальной магистрали (проба 4). Через 30 минут перфу­ зии и в ее конце повторяли посевы проб 2, 3 и 4. Результаты этого качественного бактериологического исследования приведены в табл. 8.2.

У 5 тяжелобольных инфекционным эндокардитом примерно с одинаковой сте­ пенью выраженности проявлений сепсиса и разной продолжительностью перфу­ зии после завершения операции выполнено количественное бактериологическое исследование фильтрата с первого фильтра АИК. При этом степень ганглионарной блокады, гемодилюции и состав перфузата у всех больных были одинаковыми. После окончания перфузии фильтры промывали в 200 мл гепаринизированного изотонического раствора хлорида натрия в течение 10 минут. По 1 мл промывной взвеси засевали на твердую среду в чашке Петри и через 24 часа вегетирования в термостате производили подсчет выросших колоний. Также выполняли подсчет кокков в мазке, приготовленном из осадка, полученного при центрифугировании 2 мл промывной взвеси в течение 10 минут. Результаты этого исследования при­ ведены в табл. 8.3.

Результаты этого исследования свидетельствуют о реальной очевидности роли искусственного кровообращения в вымывании из тканей в кровоток бактериальных конгломератов и механическом очищении крови больного в процессе перфузии. В среднем через 75 минут перфузии количество бактерий в последующем на фильтре не нарастает. Следовательно, к этому сроку достигается относительно максимальная санация периферических очагов инфекции в организме больного.

Таблица 8.2. Результаты бактериологического исследования крови больных, перфузата и фильтра ЛИК на разных этапах ЭКК

Таблица 8.3. Результаты количественной оценки степени очищения крови в зависимости от времени перфузии

195

Подводя итог, следует отметить, что современная хирургия инфекционного эндо­ кардита заключается не только в восстановлении анатомо-функциональных харак­ теристик внутрисердечных структур, а преследует и комплексную полноценную санацию очага внутрисердечной инфекции, недосягаемого, несмотря на развитие антибактериальных средств, никакими лекарственными препаратами. Лечение этой достаточно тяжелой категории пациентов должно начинаться до операции путем максимально эффективной коррекции расстройств функций как системы кровоо­ бращения, так и других органов и систем, органично перетекая в оперативное посо­ бие. Последнее при всей агрессивности по отношению к инфекции и инфицирован­ ным тканям должно быть щадящим по отношению к организму больного в целом. Именно использование правостороннего передне-бокового доступа обеспечивает существенное снижение травматичности операций. Полноценная санация очага инфекции основывается на комплексном использовании механического, химиче­ ского и физического методов и не должна ограничиваться только внутрисердечным этапом, а включать и мероприятия, направленные на санацию организма в целом. Разработанная концепция санирующего эффекта искусственного кровообращения играет существенную роль в улучшении результатов лечения больных инфекцион­ ным эндокардитом.

\

196

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сти, направление и ширина струи регургитации определяют обширность поврежде­ ния пристеночного эндокарда. Инфициро­ва­ние­ этого участка в условиях изменен­ ной реактивности организма при транзиторной бактериемии приводит к развитию сначала эндокардита в виде язвенной его формы, затем тромбоэндокардита и фор­ мированию в последующем свободных вегетаций и абсцессов. Как показали про­ веденные нами экспериментальные исследования и обследование камер сердца во время оперативных вмешательств, поражение эндокарда часто представляется в виде различных фаз воспаления, причем клапанный эндокард может быть интак­ тен, свободен от инфекции и изменен лишь старым ревматическим процессом.

Таков же может быть генез повреждения и инфекционного поражения эндокарда левого желудочка в области межжелудочковой перегородки под аортальным клапа­ ном при его недостаточности (рис. 9.2). При этом аортальный клапан также может быть интактен, но все же чаще пристеночный эндокард поражается вместе с клапан­ ным. В 25 случаях наблюдали разрыв мембранозной части межжелудочковой пере­ городки при ее инфекционном поражении на почве инфекционного процесса на аортальном клапане с его недостаточностью.

Однако наиболее часто обнаруживался эндокардит задней стенки левого предсер­ дия, который сопутствовал вторичному инфекционному поражению ревматически измененного митрального клапана в форме комбинированного порока с преоблада­ нием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и с мерцательной аритмией (рис. 9.3). У 157 больных с аортальной недостаточностью был выявлен инфекцион­ ный процесс на межжелудочковой перегородке.

199

Удаление вегетации с пристеночного эндокарда или выскабливание эрозий, как правило, не представляет больших трудностей. Однако большое значение при этом имеет достаточно полная химическая санация места локализации процесса и обра­ ботка его ультразвуком.

Что касается пристеночного эндокарда левого предсердия, то все его отделы до­ ступны обработке из доступа через правую стенку предсердия или межпредсердную перегородку при правой атриотомии. Из этих же доступов через митральное отвер­ стие возможен осмотр и достаточно полная обработка эндокарда левого желудочка, за исключением области верхнепередней части межжелудочковой перегородки. Этот отдел наиболее полно экспонируется и хорошо доступен через аортальное от­ верстие при работе на аортальном клапане.

Инфицированный тромбоз полостей сердца встретился у 100 больных с ми­ тральным пороком, осложнившимся септическим эндокардитом, у 22 больных выявлен септический пристеночный тромбоэндокардит в ушке правого предсер­ дия, у 16 человек – был инфицированный тромбоз постинфарктной­ аневризмы левого желудочка (рис. 9.2, 9.4). Во всех наблюдениях инфицирование тромботи­

Рис. 9.3. Инфицированный тромб ЛП при вторичном инфекционном эндокардите, осложнившем течение ревматического­ митрального порока. Препарат иссеченного митрального клапана справа – виден вскрывшийся абсцесс в зоне передне-латеральной комиссуры.

Рис. 9.4. Инфицированный лизирующийся тромб в постинфарктной аневризме левого желудочка.

200

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/