6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

Рис. 6.31. Слева – ЧПЭхоКГ. Определяется перерыв изображения в области протеза МК и фло­ тирующая вегетация. Справа – допплерография трансмитрального кровотока. Определяется обратный ток (параклапанная фистула) в области митрально-аортального контакта.

Выявление тромба в области искусственного клапана, спонтанное эхоконтрасти­ рование камер сердца, перикардит и септическое поражение внутренних органов (септические печень, почки, селезенка, асцит) являются менее специфичными при­ знаками ИЭИК. Данные признаки, как правило, выявляются при обследовании больных ИЭИК, особенно в случае позднего их обследования, но могут быть выяв­ лены и у пациентов без ИЭИК (например, асептический тромбоз искусственного клапана в случае прекращения антикоагулянтной терапии).

С целью улучшения точности ультразвуковой диагностики ИЭИК его признаки по своей специфичности могут быть подразделены на «большие» и «малые».

К «большим» признакам относятся:

1)\наличие вегетаций на искусственном клапане и параклапанных структурах; 2)\визуализация эхо-негативной полости внутрисердечного абсцесса; 3)\отсутствие непрерывности эхосигнала между клапанным кольцом протеза и

параклапанными структурами, дискордантное движение их относительно друг друга («отрыв» протеза).

К «малым» признакам относятся: 1)\появление парапротезной фистулы;

2)\наличие тромба в области искусственного клапана; 3)\спонтанное эхоконтрастирование камер сердца; 4)\признаки септического поражения внутренних органов.

Диагноз инфекционного эндокардита считается «достоверным» при выявлении не менее одного «большого» и двух «малых» признаков или двух «больших» с наличи­ ем характерной клинической картины ангиогенного сепсиса. При выявлении только одного «большого» признака или менее трех «малых» на фоне сохраняющейся лихо­ радки для окончательного установления ИЭИК требуется динамическое наблюде­ ние с использованием ЧПЭхоКГ, положительные результаты бактериологического исследования крови и наличие характерной клинической картины. Такой подход к результатам ультразвукового обследования позволяет избежать случаев ложной ди­ агностики ИЭИК.

Основные положения об ультразвуковой диагностике ИЭЕК (раннее проведение ЭхоКГ, использование всех современных возможностей метода, проведение ЭхоКГ в

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

комплексе с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, обеспечение динамического наблюдения, наличие прямой связи между кардиохирургом и спе­ циалистом ультразвуковой диагностики) сохраняют свое значение и при обследова­ нии больных с подозрением на развитие ИЭ искусственных клапанов сердца, однако существует и целый ряд характерных особенностей.

Первое ультразвуковое обследование больного с искусственным клапаном сердца (помимо контрольного исследования сразу после операции) должно быть выполне­ но не позднее чем на 3–4-й день послеоперационного периода. Минимальный объем исследования должен включать в себя выполнение трансторакальной эхокардиогра­ фии с использованием В-, М-режимов и постоянно-волнового допплера. При нали­ чии устойчивой гемодинамики такое исследование позволяет оценить сократимость миокарда, состояние центральной гемодинамики, функционирование искусственно­ го клапана (в комбинации В- с M-режимом можно оценить подвижность запиратель­ ного элемента протеза, его раскрытие), определить наличие и степень трансклапан­ ной регургитации. Впоследствии эти данные должны использоваться в ходе динами­ ческого наблюдения и могут помочь избежать ошибок диагностики.

Сроки проведения ультразвукового обследования, направленного на выявление ИЭИК, зависят от момента развития лихорадки в послеоперационном периоде. Для формирования вегетаций, различимых при ультразвуковом исследовании, абсцессов сердца, тромбоза или «отрыва» искусственного клапана необходимо время. Для об­ разования вегетаций размерами более 4–5 мм необходимо около 6–7 дней при актив­ ном течении ИЭ. Даже такой наиболее рано выявляемый признак развития ИЭИК, как парапротезная фистула обнаруживают лишь на 4–5-е сутки от начала лихорадки и в первую очередь благодаря характерной аускультативной картине. При этом обна­ ружение фистулы служит признаком параклапанного распространения инфекции и, как правило, сопровождает развитие парапротезного абсцесса.

Исходя из времени, необходимого для формирования внутрисердечных измене­ ний, характерных для ИЭИК, полное ультразвуковое обследование больных с подо­ зрением на развитие ИЭИК с использованием всех УЗ-режимов необходимо про­ водить на 6–7-е сутки от момента развития лихорадки. В случае подозрения на раз­ витие позднего ИЭИК (при сохраняющейся в течение более 6 дней лихорадке без ответа на проводимую терапию) комплексное ультразвуковое обследование необхо­ димо проводить не позднее чем через 10 дней от момента развития лихорадки. Уль­ тразвуковое­ обследование включает в себя:

•исследование функционирования искусственного клапана;

•выявление признаков ИЭ;

•оценку внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда;

•исследование ультразвуковых изменений органов брюшной полости. Наиболее трудновыполнимая задача – исследование функционирования искус­

ственного клапана, выявление признаков его инфекционного поражения, степень вовлечения параклапанных структур. Основным препятствием при этом служит сам механический клапанный протез, представляющий собой для ультразвука эхоплот­ ное тело, дающее выраженную акустическую тень.

Проведение трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) у пациентов с подо­ зрением на развитие ИЭИК сталкивается с целым рядом трудностей. Во-первых, при наличии у больного нагноения раны или переднего медиастенита ограничивается

153

область, необходимая для проведения исследования. Сформировавшиеся рубцы и спайки служат препятствием для прохождения ультразвукового луча, значительно ухудшая качество получаемого ультразвукового среза. При обследовании больных с искусственными клапанами в митральной и трикуспидальной позиции для исследо­ вания доступными являются только желудочки сердца и желудочковая поверхность клапанов, так как тень от клапанов делает невозможным полную визуализацию предсердий. При обследовании больных с искусственным аортальным клапаном для исследования доступна только сторона клапана, обращенная в полость левого желу­ дочка, а из параклапанных структур – область правого коронарного сектора и меж­ желудочковая перегородка. Помимо всего этого при ТТЭхоКГ используются датчи­ ки с меньшей разрешающей способностью, чем при ЧПЭхоКГ.

Все перечисленное значительно снижает возможности метода в диагностике ИЭИК, однако простота и доступность, отсутствие побочных эффектов и противопо­ казаний заставляют первоначально проводить трансторакальное обследование у па­ циентов с подозрением на развитие ИЭИК. Несмотря на все недостатки ТТЭхоКГ позволяет достаточно точно оценить состояние внутрисердечной гемодинамики, со­ кратимость миокарда, выявить тромбоз искусственного клапана и нарушение под­ вижности запирательного элемента протеза. Вегетации у больных ИЭИК при ТТЭхоКГ выявляют крайне редко. В случае развития абсцессов сердца ТТЭхоКГ по­ зволяет обнаружить только крупные полости размером более 1 см в области межже­ лудочковой перегородки. Основное значение ТТЭхоКГ имеет для обнаружения па­ рапротезных фистул, достаточно точно выявляемых с помощью допплеровского ис­ следования. В ходе трансторакального исследования необходимо по возможности придерживаться стандартной последовательности, используя все доступные эхокар­ диографические позиции, стараясь получить оптимальный ультразвуковой срез

снаилучшей визуализацией искусственного клапана и параклапанных структур. Больным с подозрением на развитие ИЭИК в первую очередь показано проведе­

ние чреспищеводной эхокардиографии, обладающей значительно большей разре­ шающей способностью по сравнению с трансторакальной вследствие отсутствия акустических препятствий между датчиком и сердцем, широкого акустического окна и использованием высокой частоты сканирования. Использование чреспищеводного бипланового датчика, генерирующего ультразвук в диапазоне от 3,5 до 7,0 Мгц, по­ зволяет выявлять даже небольшие вегетации размерами около 3–5 мм.

Таким образом, основным методом ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита искусственных клапанов сердца, методом выбора следует считать имен­ но ЧПЭхоКГ. В ходе проведения самой ЧПЭхоКГ основное внимание следует уде­ лять детальному обследованию пораженного клапанного протеза и параклапанных структур. Именно возможность такого детального обследования с изучением дета­ лей размерами в 2–3 мм представляет основную ценность метода. В результате об­ следования можно установить наличие и точную локализацию вегетаций, тромбо­ тических наложений, ограничение подвижности диска искусственного клапана.

При обследовании пациентов с искусственными клапанами необходимо исполь­ зовать все ультразвуковые режимы. Наибольшие возможности дает использование В и М-режимов и их комбинаций с цветным, постоянно-волновым и импульсным допплером. В- и М-режимы позволяют оценить функцию сердца, рассчитать основные показатели центральной гемодинамики, оценить состояние искусствен­

154

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ного клапана. Основную информацию чаще всего можно получить во время иссле­ дования из парастернального и апикального доступа при ТТЭхоКГ и из позиций на уровне средней и верхней трети пищевода (в проекции основания сердца) при ЧПЭхоКГ. После общего обследования в В-режиме область искусственного клапа­ на необходимо детально изучить с использованием функции увеличения (RES) и в режиме DTI. В ряде случаев именно с помощью режима допплеровской визуали­ зации тканей можно дифференцировать подвижные вегетации от элементов кла­ панного протеза. Большое значение имеет также использование цветной допплеро­ графии. С ее помощью по наличию интенсивно окрашенных турбулентных потоков можно обнаружить параклапанную фистулу, полость вскрывшегося абсцесса, со­ общающегося с полостью сердца. В область выявленных с его помощью патологи­ ческих потоков крови устанавливают контрольный объем импульсного или постоянно-волнового допплера, уточняя наличие, направление и степень выражен­ ности регургитации. С целью сокращения времени обследования, нередко доста­­ точно трудного из-за тяжелого состояния больных, все исследование необходимо записывать на видеопленку, и обработку полученных результатов осуществлять на основании видеозаписи.

При проведении обследования необходимо учитывать, что инфекционный про­ цесс у пациентов с ИЭИК протекает особенно тяжело. Быстро и неожиданно могут развиться различные осложнения, угрожающие жизни больного, консервативная терапия очень редко может приостановить прогрессирующее течение заболевания. Для таких больных жизненно важным является ранняя диагностика ИЭ и выявле­ ние его осложнений, т.к. именно это во многом определяет тактику их лечения; сроки, необходимость и вид оперативного вмешательства. Для решения данной за­ дачи необходимо проведение ЭхоКГ наблюдения с частотой обследования не реже 1 раза в 2–3 дня, в комплексе с другими инструментальными и лабораторными ис­ следованиями.

В целом существует определенная закономерность в выявлении ультразвуковых признаков ИЭИК при его раннем развитии. В большинстве случаев поражается ис­ кусственный аортальный клапан, намного реже ИЭ поражается клапан в митральной позиции, и совсем редко развивается ИЭ искусственного трикуспидального клапана. Для поражения протезов митрального и трикуспидального клапанов характерен меньший обьем разрушений, параклапанные абсцессы формируются редко, доста­ точно поздно и не достигают больших размеров; часто развивается тромбоз поражен­ ных клапанов. При ЭхоКГ возможно выявление тромбоза клапанов, крупных вегета­ ций и параклапанных фистул. Для поражения искусственного аортального клапана характерно развитие больших разрушений. При проведении ЭхоКГ достаточно часто можно выявить параклапанные абсцессы (рис. 6.32, 6.33), достигающие значитель­ ных размеров, как правило, удается обнаружить параклапанную фистулу и чаще всего в проекции правого коронарного сектора с направлением струи регургитации вдоль межжелудочковой перегородки. Выявление вегетаций возможно только при проведении ЧПЭхоКГ. Вне зависимости от локализации ИЭ при обследовании боль­ ных позднее, чем через 3 недели от момента развития лихорадки необходимо особое внимание уделять изучению параклапанных структур. Как правило, к этому времени уже формируются параклапанные абсцессы с полостью, размеры которой доступны для выявления с помощью ЭхоКГ.

155

Рис. 6.32. ЧПЭхоКГ. Визуализируется абсцесс межжелудочковой перегородки. Справа – об­ ласть абсцесса в режиме регионарного увеличения (стрелка).

Рис. 6.33. Допплерография у того же больного. Определяется сообщение между аортой и по­ лостью абсцесса.

Вотличие от больных с ранним ИЭИК при обследовании пациентов с лихорадкой

впозднем послеоперационном периоде проведение трансторакальной эхокардиогра­ фии значительно затруднено из-за сильного ухудшения качества получаемого уль­ тразвукового среза и плохой визуализации структур сердца. Это, в свою очередь, отражается на частоте выявления ультразвуковых признаков инфекционного эндо­ кардита. Чаще всего при детальном обследовании удается обнаружить параклапан­ ную фистулу. Основную информацию дает использование чреспищеводной ЭхоКГ, с ее помощью удается обнаружить формирование вегетаций, абсцессов сердца. Помимо этого с помощью ЭхоКГ выявляется тромбоз искусственного клапана, не­ полный «отрыв» клапана.

Так же, как при обследовании пациентов с ранним ИЭ искусственных клапанов, так и при обследовании пациентов с поздним его развитием, полного соответствия между выявляемой ультразвуковой картиной и макроскопическими находками не наблюдается. При макроскопической оценке определяется гораздо больший объем разрушений и реальная картина инфекционного поражения значительно серьезнее ультразвуковых данных.

Если обследование производится в сравнительно поздние сроки, часто к моменту проведения ЭхоКГ уже завершается процесс организации вегетаций, происходит

156

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

самопроизвольное вскрытие и дренирование внутрисердечных абсцессов, наблюда­ ются достаточно выраженные явления внутрисердечного кальциноза. Становится понятной сложность обследования параклапанных структур и невысокий процент выявления вегетаций и параклапанных абсцессов. Таким образом, для ультразвуко­ вой картины позднего ИЭИК характерна меньшая выраженность поражения. Изменения, как правило, локализуются в области искусственного клапана, редко на­ блюдается обширное параклапанное распространение с массивными внутрисердеч­ ными разрушениями. Наиболее частыми находками при эхокардиографии являются параклапанные фистулы, септическое изменение внутренних органов и признаки их тромбоза. В целом, такая ультразвуковая картина соответствует клиническому тече­ нию позднего ИЭИК, причиной которого обычно служат менее агрессивные возбу­ дители, чем при раннем поражении ИК. Поздний ИЭИК развивается в более дли­ тельные сроки с формированием меньших внутрисердечных разрушений и характе­ ризуется более благоприятным исходом.

При сравнении различных вариантов проведения ультразвукового обследования больных с подозрением на развитие ИЭИК преимуществом обладает проведение комплексного обследования с учетом особенностей течения заболевания и последо­ вательным использованием трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, обязательным динамическим ультразвуковым мониторингом. Введение в практику обследования больных ЧПЭхоКГ позволяет значительно улучшить диагностику ИЭ, повысить информативность метода.

Осуществление ранней диагностики ИЭИК, диагностики его на том этапе, когда еще отсутствует яркая клиническая симптоматика, является основной задачей про­ ведения ультразвукового обследования у таких пациентов. Многое здесь зависит от лечащего врача, определяющего показания, необходимость и время проведения ЭхоКГ, ведь каким бы замечательным и чувствительным не был диагностический метод, все его преимущества теряют смысл при запоздалом использовании.

В заключение хотелось бы сказать несколько слов о сочетанных поражениях клапанного аппарата. К сожалению, многоклапанный инфекционный эндокар­ дит относится к разряду наиболее сложных задач кардиохирургии по лечению инфекционного эндокардита. Это продиктовано, прежде всего, следующими осо­ бенностями:

•многоклапанный инфекционный эндокардит наблюдается, чаще всего, у пациен­ тов с резко ослабленными защитными силами организма, тяжелыми нарушениями иммунитета, гомеостаза, что значительно усугубляет как течение заболевания, так и послеоперационного периода;

•наличие инфекционного поражения нескольких клапанов утяжеляет оператив­ ное вмешательство: увеличивается операционная травма, время аноксии, возрастает частота повреждения различных структур сердца (проводящие пути, коронарные артерии, стенки сердца).

Морфологически многоклапанный эндокардит также проявляется наличием веге­ таций, формированием недостаточности клапанного аппарата. Одной из особенно­ стей такого поражения является быстрое прогрессирование инфекционного процес­ са и сердечной недостаточности.

Наличие поражения двух клапанов, например, митрального и аортального, требу­ ет проведения интраоперационно ревизии и трикуспидального клапана.

157

Таким образом, роль эхокардиографии в диагностике различных форм инфекци­ онного эндокардита неоспорима. Безусловно, 100% диагностики не бывает и быть не может. Только практические знания, умноженные на совершенство современной диагностической аппаратуры, позволяют вплотную приблизиться к точной и сво­ евременной­ диагностике инфекционного поражения внутрисердечных структур.

В целом эхокардиографическая диагностика инфекционного эндокардита требует определенного опыта, который, однако, довольно быстро приобретается при систе­ матической работе и верификации данных ультразвукового исследования с интрао­ перационными находками.

Анализ полученных данных подтверждает их высокую диагностическую значи­ мость и позволяет считать, что из всех инструментальных методов эхокардиогра­ фия обладает наибольшими возможностями в распознавании внутрисердечного очага инфекции. Она помогает не только решить общие вопросы диагностики ин­ фекционного эндокардита, но и позволяет составить достаточно полное представ­ ление о частных вопросах внутрисердечной патологии – наличии вегетаций, харак­ тере и степени распространения септического поражения в сердце и разрушений внутрисердечных структур, а также определить в каждом конкретном случае общую лечебную и оперативную тактику. Эхокардиография должна выполняться всем больным с неясными заболеваниями, сопровождающимися лихорадочным течением.

Необходимо отметить, что этот неинвазивный метод в эпоху научно-технического прогресса достаточно интенсивно совершенствуется, в результате увеличивается его разрешающая способность, в связи с чем в перспективе его диагностические возможности станут еще шире. Поэтому для диагностики инфекционного эндокар­ дита, особенно его ранних стадий, эхокардиография будет иметь первостепенное значение.

6.5. Радиоизотопное исследование в диагностике очагов инфекции

Проблема диагностики и дифференциальной диагностики скрытых воспалитель­ ных процессов у пациентов до настоящего времени остается актуальной и сложной. Нет такой отрасли медицины, где бы вопросы диагностики безадресных очагов ин­ фекции не вызывали озабоченности врачей из-за отсутствия простых, неинвазивных или малоинвазивных методов выявления этих очагов. Например, у больных с лихо­ радками неясного генеза, перенесших операцию, а также при пересадке транспланта­ тов органов и тканей, протезировании сосудов и клапанов сердца.

Не всегда достаточно информативной в диагностике инфекционного эндокар­ дита бывает и ЭхоКГ, особенно при наличии остаточного воздуха в послеопера­ ционном периоде в раневой полости переднего средостения. Нередко на фоне мощного эхосигнала от протеза клапана сердца ЭхоКГ дает артефакты, занижает степень выраженности и распространенности воспалительно-деструктивного процесса в сердце.

Для постановки диагноза инфекционного осложнения важно оценить клиниче­ скую картину, лабораторные и инструментальные данные в динамике и понять,

158

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

когда к обычному раневому процессу присоединился инфекционный процесс, что само по себе, является нелегкой задачей.

ЭхоКГ не способна отличить малые фокусы инфекции от кальцификации клапа­ нов и оценить другие медиастинальные структуры, которые могут быть вовлечены в воспалительный процесс. Это подтверждает мнение о том, что она часто не может дифференцировать активный процесс от структурных изменений у вылеченных па­ циентов.

С целью выявления очагов инфекции в последние годы получили широкое рас­ пространение в клинической практике, главным образом за рубежом, методы радио­ нуклидной диагностики. Эти методы отличаются безопасностью и высокой инфор­ мативностью.

Первым радиофармпрепаратом (РФП), использованным в диагностике внутри­ сердечных очагов инфекции, стал 67Gа-цитрат. Он накапливается в месте инфекции за счет отложения в тканях комплексов 67Ga-трансферрин и поглощения микроорга­ низмами, поэтому обладает высокой диагностической информативностью при по­ слеоперационной оценке состояния протеза клапана сердца, наличии лихорадки не­ ясного генеза, позволяет определить локализацию первичного источника инфекции, а также распространение септических эмболий в другие органы. Чувствительность 67Ga в распознавании протезной инфекции составляет от 70 до 100%, а специфич­ ность достигает 100%.

Появление однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) значительно улучшило распознавание внутрисердечных очагов инфекции. ОФЭКТ лучше, чем планарная томография, позволяет проводить дифференцировку между патологическим накоплением изотопа вследствие воспаления и нормальной визуа­ лизацией гемопоэтичного костного мозга в грудных позвонках и грудине, точнее определять локализацию воспалительного очага, вовлекающего створки клапана, соединительную ткань кольца и подлежащего эндокарда. К недостаткам галлия от­ носят необходимость проведения сцинтиграфии через 48–72 часа после инъекции РФП и значительную лучевую нагрузку на больного.

Существенный прогресс наметился в связи в разработкой метода визуализации воспалительных очагов с использованием элементов белой крови, меченных радио­ нуклидами. Наибольшее распространение в этом отношении получил индий- оксим-111 (111In). Этот жирорастворимый РФП легко проникает через клеточную мембрану лейкоцитов и с успехом используется в диагностике абсцессов грудной клетки и мягких тканей, перикардита, миокардита, инфекции протеза, абсцессов серд­ ца, брюшной полости, а также очагов воспаления и нагноения других локализаций.

Улучшенными свойствами, с точки зрения физических и радиационногигиенических требований, обладает генераторный радионуклид технеций-99m (99mTc). Монохроматическое гамма-излучение с энергией 140 кэВ и короткий пери­ од полураспада являются оптимальными для сцинтиграфии. Простота получения существенно облегчает использование 99mTc для метки форменных элементов крови.

Новая эра иммунологических исследований началась с открытием технологии приготовления стационарных клонов гибридных клеток, продуцирующих монокло­ нальные антитела, которые направлены против неспецифического перекрестно реа­ гирующего антигена, расположенного на мембране гранулоцитов и их предшествен­

159

ников в костном мозге. Потенциальными местами скопления антител являются веге­ тации, воспалительные инфильтраты клапанного и параклапанного эндокарда, а также миокардиальные и параклапанные абсцессы.

Иммуносцинтиграфия отражает динамику и интенсивность воспаления: она ста­ новится отрицательной при улучшении клинической картины и выздоровлении пациента­.

Успешное использование сцинтиграфии мечеными лейкоцитами для выявления патологии вне трансплантата подробно описано в литературе. У пациентов с лихорад­ кой неясного генеза после протезирования клапанов сердца продемонстрированы нормальные томограммы в области протезов и положительные – в отношении других локализаций (колиты, инфицированные катетеры и гематомы, подпеченочные и тазо­ вые абсцессы, перфорированная поперечно-ободочная кишка, септический­ артрит).

Начиная с 1995 года в клинике мы большинству пациентов с системной воспали­ тельной реакцией неясного генеза в послеоперационном периоде для выявления внутригрудных, внутрисердечных очагов инфекции и воспалительных очагов других локализаций производили радионуклидную диагностику методом двухизотопной сцинтиграфии.

Сцинтиграфию с помощью меченных 99mТc ГМПАО аутолейкоцитов проводили следующим образом. Белые кровяные клетки пациента (смесь лейкоцитов) выделяли из цельной крови путем лейкоцитофереза за 6–16 часов до введения. Непо­средственно­ перед инъекцией лейкоцитную массу вводили во флакон с 99mTc ГМПАО (500 МБк), флакон слегка встряхивали и выдерживали в течение 15 минут при комнатной темпе­ ратуре. Меченые лейкоциты затем вводили обратно в кровяное русло, и их распреде­ ление в теле пациента устанавливали с помощью ОФЭКТ Elscint Apex-SP-6.

Сцинтиграфическое исследование проводилось через 1–3 и 24 часа после инъек­ ции меченых лейкоцитов и введения 201Tl (74 МБк). Эти временные интервалы определялись характером и локализацией патологического процесса. Первым эта­ пом исследования было выполнение сцинтиграфии всего тела. На полученных изо­ бражениях отмечались места повышенного накопления РФП. Затем проводили ОФЭКТ интересующих областей.

С целью уточнения локализации внутрисердечных очагов инфекции у некоторых больных выполняли двухизотопную томосцинтиграфию с 99mTc-ГМПАО аутолейко­ цитами и кардиотропным РФП – 201Тl-хлоридом, основанную на различии энергети­ ческих пиков этих радионуклидов (140 кэВ и 76 кэВ соответственно). Данная мето­ дика позволяла получить изображение контуров сердца после введения 201Тl и таким образом определить более четкую топическую картину очага воспаления или нагное­ ния. Больным, у которых с помощью ОФЭКТ были обнаружены воспалительные очаги инфекции, производили контрольную сцинтиграфию в позднем послеопера­ ционном периоде для оценки эффективности их санации.

Использовали однофотонный эмиссионный компьютерный томограф NUCLETRON с гамма-камерой Elscint и вычислительным комплексом APEX SP-6 (производство Израиль). Применялся параллельный низкоэнергетический колли­ матор общего назначения. Параметры сбора по эллипсоидной кривой при одновре­ менном введении обоих радиофармпрепаратов: дуга – 360°, шаг – 6°, время сбора на кадр – 15–20 секунд. Режим сбора: с разделением данных по пику каждого нуклида 99mTс-ГМПАО – 140 кэВ, 201Tl – 74 кэВ. Данные, полученные при полипозиционном

160

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/