6 курс / Кардиология / Терещенко_С_Н_Общие_принципы_диагностики_и_лечения_ХСН_
.pdf
Исследование TORIC: влияние на |
||||
|
|
смертность |
|
|
|
|
|
Торасемид |
|
|
|
|
Фуросемид |
|
|
4 |
|
|
P=0.035 |
% Смертность |
|
|
|
|
3 |
P<0.013 |
|
|
|
|
|
|
||
2 |
|
P=0.98 |
|
|
|
|
|
||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
Сердечная |
Не |
Общая |
|
|
|
сердечная |
Cosìn and Diez. 2000 |
Изменение уровня калия на фоне терапии дирутиками
Potassium (mEq/l)
4.36 |
|
|
|
Торасемид |
|
|
|
||
|
|
|
||
4.34 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Фуросемид |
|
|
|
|
||
4.32 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
||||
|
|
|
|
4.30
4.28
4.26
4.24
4.22
4.20 |
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Visits
Cosìn and Diez. Eur J HF, 2000
|
|
ДУЭЛЬ - ХСН |
|
|
||
Динамика дистанции 6 минутной ходьбы в |
процессе |
|||||
|
лечения фуросеми дом и Диувером |
|
||||
400 м |
Абсолютные |
значения |
180 м |
Прирост |
ходьбы |
|
|
|
* |
|
27 м |
|
* |
|
* |
356 |
|
|
|
|
|
|
р<0,01 |
|
160 |
||
|
|
|
|
|||
|
337 |
|
|
|
|
|
300 |
|
|
|
* |
|
|
|
|
|
|
133 |
|
|
|
|
|
130 |
|
|
|
200 |
206 |
195 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
80 |
|
|
|
|
Фуросемид |
Диувер |
|
Фуросемид |
|
Диувер |
|
(n=144) |
|
|
(n=144) |
|
|
Торасемид – петлевой диуретик с дополнительным антиальдостероновым действием
более мощный диуретик, чем фуросемид
снижает сердечно-сосудистую смертность у пациентов с ХСН (в отличие от фуросемида, исследование TORIC)
уменьшает фиброз миокарда, улучшает его сократительную способность
лучший профиль безопасности (меньше риск электролитных нарушений, метаболическая нейтральность
Неблагоприятный исход (%)
Блокатор альдостерона и ХСН
RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study
100
Спиронолактон
Плацебо
80
60
RR 0.70 (0.60-0.82)
40
P<0.001
20
0
0 |
10 |
20 |
30 |
36 |
Период наблюдения (месяцы)
1663 pts NYHA II, III, and IV, average age 65 and LVEF 0.35, on ACEI, loop diuretic, ± digoxin randomized to spironolactone 25 mg PO qd vs placebo.
Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717.
Рекомендации по снижению риска гиперкалиемии у больных получающих лечение антагонистами альдостерона
Риск гиперкалиемии повышается при сопутствующем использовании высоких доз ИАПФ (каптоприл в дозе
75 мг и более в день, эналаприл в дозе 20 мг и т.д).
Назначение НПВС и ингибиторов циклооксигеназы -2
должно избегаться.
Дополнительный прием калия должен быть прекращен
или уменьшен.
Необходим контроль уровня калия: уровень калия и функция почек должны быть проверены через 3 дня и 1 неделю после начала терапии и каждый месяц в
течение 3-х месяцев.
Hunt et al. 2005ACC/AHA Practice Guidelines
Механизм действия
До стимуляции….
Отсутствует «предсердный удар»; сокращение предсердия происходит до возбуждения ЛЖ: уменьшение преднагрузки
Со стимулятором…
Диастоли-ческий эффект: увеличение времени наполнения.
Парадоксальные движения |
|
Пресистолическая |
перегородки уменьшают её |
|
митральная |
вклад в сокращение |
|
регургитация: задержка |
желудочков |
|
возбуждения сосочковых |
|
|
мышц |
|
||
|
|
|
Систолический эффект: выброс предшествует реполяризации перегородки: улучшается функция левого желудочка
Снижение смертности, вследствие прогрессирующей СН, на 51% при КРТ
Вероятность летального исхода (95% ДИ) составляет 0.49 (0.25 - 0.93)
С КРТ |
Без КРТ |
CONTAK CD (n=490)
MIRACLE ICD (n=554)
MIRACLE (n=532)
MUSTIC (n=58)
Всего (n=1634)
0,1 |
0.5 |
1,0 |
10,0 |
Odds Ratio (95% CI)
Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:730-740