6 курс / Кардиология / Терещенко_С_Н_Общие_принципы_диагностики_и_лечения_ХСН_
.pdfДиагностические критерии наличия СН
Критерии |
|
Диагностика СН |
|
Подтверждает наличие Опровергает если признак |
|
|
СН |
нормальный или вовсе отсутствует |
Совместные симптомы |
+ + |
+ + |
Сочетаемые признаки |
+ + |
+ |
СН на основании Эхо-КГ |
+ + + |
+ + + |
Ответ на терапию |
+ + + |
+ + |
ЭКГ |
|
|
Нормальная |
|
+ + |
Измененная |
+ + |
+ |
Аритмия |
+ + + |
+ |
Лабораторные данные |
|
|
Повышение BNP/NT-proBNP |
+ + + |
+ |
Не высокое/ нормальное BNP/NT-proBNP |
+ |
+ + + |
Гипонатриемия |
+ |
+ |
Почечная недостаточность |
+ |
+ |
Незначительное повышение тропонина |
+ |
+ |
Рентгенография грудной клетки |
|
|
Застой в легких |
+ + + |
+ |
Снижение пикового потребления кислорода |
+ + + |
+ + |
Изменение функции легких |
+ |
+ |
Изменение гемодинамики в покои |
+ + + |
+ + |
|
|
|
Изменение лабораторных анализов при СН
Изменение |
Причина |
Клиническое заключение |
показателя |
|
|
Увеличение креатинина (>150 |
Поражение почек. иАПФ/АРА. Блокатор |
Подсчет скорости клубочковой |
ммоль/л) |
альдостерона. |
фильтрации, учитывая снижение дозы |
|
|
иАПФ/АРА или дозу препарата |
|
|
блокирующего альдостерон. Проверка |
|
|
калия и мочевины. |
Анемия (130 г/л – муж; 120 г/л - |
ХСН, гемодилюция, железодефицитное |
Диагностическое обследование, |
жен) |
состояние или недостаточная утилизация |
учитывающее лечение |
|
железа, почечная недостаточность, |
|
|
хронические заболевания |
|
Гипонатриемия < 135 ммоль/л |
ХСН, гемодилюция. Прием диуретиков |
Учитывать снижение потребления воды и |
|
|
дозы диуретиков |
Гипернатриемия > 150 ммоль/л |
Гипергликемия, дегитротация |
Оценивать потребление воды, |
|
|
диагностическое обследование |
Гипокалиемия < 3.5 ммоль/л |
Прием диуретиков, вторичный |
Риск развития аритмий |
|
гиперальдесторанизм |
Учитывать дополнительное потребления |
|
|
калия, иАПФ/АРА, блокаторы |
|
|
альдостерона |
Гиперкалиемия > 5.5 ммоль/л |
Почечная недостаточность, дополнительное |
Остановить прием иАПФ/АРА, блокаторы |
|
поступление калий, блокада РААС |
альдостерона |
Гипергликемия >6.5 ммоль/л |
Сахарный диабет, инсулин резистентный |
Определить степень инфузионной терапии |
Гиперурекемия > 500 ммоль/л |
Лечение диуретиками, подагра, малигнизация |
Аллопенин, снижение дозы диуретиков |
BNP>400 пг/мл |
Миокардиальный стресс |
Возможна СН, направить на Эко-КГ, |
NT-proBNP>2000 пг/мл |
|
учитывать лечение бета-блокаторами |
|
|
|
|
|
|
(продолжение) |
|
|
|
|
|
|
|
BNP<100пг/мл |
|
Пересмотреть диагноз, СН |
|
|
NT-proBNP<400 пг/мл |
|
маловероятна |
|
|
Высокий альбумин >45 г/л |
Дегидратация, миелома |
Дегидратация |
|
|
Низкий альбумин <30 г/л |
Сниженное питание, почечная |
Диагностическое обследование |
|
|
|
потеря |
|
|
|
Повышение трансаминазы |
Дисфункция печени |
Диагностическое обследование |
|
|
|
Правожелудочковая СН |
Застойная печень |
|
|
|
Лекарственная токсичность |
Пересмотреть терапию |
|
|
Повышение тропонинов |
Некроз миокарда |
Обследование (декомпенсация |
|
|
|
Длительная ишемия, тяжелые |
СН) |
|
|
|
СН, миокардит, почечная |
Коронарная ангиография |
|
|
|
недостаточность, ТЭЛА |
|
|
|
Измененный уровня гормонов |
Гипер/гипотиреоз |
Лечение щитовидной железы |
|
|
щитовидной железы |
Амиодарон |
|
|
|
Общий анализ мочи |
Протеинурия, глюкозурия, |
Исключить инфекцию |
|
|
|
бастерий |
|
|
|
МНО > 2.5 |
Передозировка |
Оценить дозу антикоагулянтов и |
|
|
|
антикоагулянтами, застойная |
функцию печени |
|
|
|
печень |
|
|
|
СРБ > 10 мг/л, нейтрофильный |
Инфекция, воспаление |
Обследовать пациента |
|
|
лейкоцитоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностическое значение МНП у не леченых пациент с ХСН
Осмотр, ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ
Натрийуретический пептид
BNP<100пг/мл |
BNP 100-400пг/мл |
BNP>400пг/мл |
||
NT-proBNP<400 |
NT-proBNP 400-2000 |
NT-proBNP>2000 |
||
пг/мл |
|
|
пг/мл |
пг/мл |
|
||||
|
|
|
|
|
ХСН |
ХСН возможна |
ХСН вероятна |
маловероятна |
ESC Guidelines for diagnosis and treatment acute and chronic heart failure 2008. EHJ 2008.
Изменение клинического состояния и уровня МНП в сопоставлении с итогом лечения больных с ХСН
пг/мл
2000
1500
1000
500
0
IY
III
II
I
0
Концентрации МНП в плазме до и после лечения
p<0.0001
ФК NYHA до и после лечения
Успешное |
Повторная |
Летальный |
лечение |
госпитализация |
исход |
Cheng V et al, J Am Coll Cardiol 2001;37:386-91
Стратификация риска. Госпитальная смертность больных острой декомпенсированной ХСН в зависимости от уровня МНП при поступлении в стационар (ADHERE, n=48629)
Госпитальная смертность,%
P<0.0001
(пг/мл)
Мозговой натрийуретический пептид (квартили)
МНП ≥ 840пг/мл + тропонин - риска смерти в 5 раз
Fonarow et al, HFSA, San-Francisco, 9 September 2005 (abstr.293,305)
Риск смерти или повторной госпитализации по причине сердечной недостаточности больных ХСН через 18 месяцев наблюдения в зависимости от исходной концентрации галектина-3.
Относительный риск (95% CI)
COACH
p<0.001
3 |
|
|
|
|
р=0.001 |
2,67 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
р=0.02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2 |
|
|
2,08 |
|
|
||
1,67 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0
5-15,2 |
15,2-20 |
20-25,9 |
25,9-66,6 |
Квартили Галектина-3, нг/мл
Jaarsma T et al. Arch Intern Med 2008;168:316-24. HFSA, Boston 2009.
Неблагоприятный прогноз у больных с СН обусловлен:
Демографичес |
Клинические |
Электрофизио |
Функциональн |
Лабораторные |
ЭХОкГ |
кие |
|
логические |
ые/ при |
|
|
|
|
|
физической |
|
|
|
|
|
нагрузке |
|
|
Пожилой возраст |
Гипотензия |
Тахикардия |
Сниженная |
Явное повышение |
Низкая фракция |
Ишемическая |
СН (NYHA III-IV) |
Зубец Q |
толерантности к |
BNP/NT Pro-BNP |
выброса ЛЖ |
этиология |
Недавняя |
Широкий QRS |
физической |
Гипонатриемия |
|
Реанимация по |
госпитализация |
Гипертрофия ЛЖ |
работе |
Повышение |
|
поводу внезапной |
по поводу |
Желудочковая |
Снижение |
тропонина |
|
смерть |
декомпенсации |
пикового |
Повышение |
|
|
аритмия |
|
||||
потребления |
|
||||
|
СН |
|
биомаркеров, |
|
|
|
|
|
кислорода vO2 |
активирующих |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нейрогамоны |
|
|
|
|
|
|
|
Почечная |
Тахикардия |
Низкая |
Низкий 6 |
Повышение |
Увеличение КДР |
дисфункция |
Хрип в легких |
вариабельность |
минутный тест |
креатинина/мочеви |
Низкий |
Анемия |
Стеноз аорты |
сердечного ритма |
Высокое пиковое |
ны |
сердечный |
Сахарный диабет |
Низкий ИМТ |
Отрицательный |
потребление |
Повышение |
индекс |
Депрессия |
Ночное удушье |
зубецT |
кислорода |
билирубина |
Легочная |
ХОБЛ |
Фибрилляция |
Дыхание Чейн- |
Анемия |
гипертензия |
|
|
предсердий |
Стокса |
Повышение |
Митральная |
|
|
|
||||
|
|
|
|
уровня мочевой |
недостаточность, |
|
|
|
|
кислоты |
Нарушение |
|
|
|
|
|
функции ЛЖ |
ESC Guidelines for diagnosis and treatment acute and chronic heart failure 2008. EHJ 2008.
Эволюция взглядов на патогенез ХСН
Начало 20 |
50-е 60-е |
70-е |
80-е 90-е |
2010 год |
века |
|
|
|
|
Кардиальная |
Кардиоренальная |
Гемодинамическая |
Нейрогуморальная и |
модель ХСН |
модель ХСН |
модель ХСН |
миокардиальная |
|
|
|
модель ХСН |
|
|
|
|
Метаболическая |
Сердечные |
Диуретики, |
ПВД |
ИАПФ |
модель ХСН |
гликозиды |
Альдактон |
|
|
|
|
|
|
Бета- |
|
|
|
|
блокаторы |
?
Цель лечения ХСН
Прогноз
Задачи
Предупреждение
Снижение смертности
Уменьшение симптомов и признаков Улучшение качества жизни
Увеличение толерантности к физической нагрузки
Снижение утомляемости
Уменьшение необходимости в повторных в госпитализациях
Беззаботная старость Повторных ишемических атак Поражений органов мишений Ремоделирования миокарда Декомпенсаций ХСН Госпитализаций