6 курс / Кардиология / ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ_БОЛЬНЫХ_С_ИКУССТВЕННЫМ_ВОДИТЕЛЕМ

Врезультате нами выявлены следующие специфические хронотропные сдвиги АД с учетом типа гемодинамики:

1) программируемое изменение частоты импульсов (учащение или урежение) вызывает не только гипотензивный эффект, но и влияет на характер артериальной гипертензии. Так, при эу- и гипокинетическом типе урежение частоты ЭКС до 60-55 имп/мин систоло-диастолическую гипертензию трансформирует преимущественно в систолическую АГ;

2) при гиперкинетическом типе учащение частоты сердечного ритма от 70 до 80 уд/мин у больных с изолированной систолической гипертензией может привести даже к нормализации АД.

Изучение влияния режима стимуляции на частотно-зависимые колебания АД

ипоказатели кардиогемодинамики свидетельствует (табл. 18 и 19): во-первых, при гиперкинетическом типе гемодинамики по мере учащения частоты сердечного ритма у больных с изолированной желудочковой стимуляцией САД снижается высокодостоверно, чем при предсердной стимуляции (на 24,6%; p<0,001

и19,2%; p<0,01 соответственно); во-вторых, при эу- и гипокинетическом типе гемодинамики при индивидуально подобранной «оптимальной» частоте искусственного ритма увеличение УИ и СИ у больных с предсердной стимуляцией (16,2% и 8,4%) превышает такового у больных с желудочковой стимуляцией (12,5% и 5,2%). Причиной этого является сохранение АВ-синхронизации и гемодинамического вклада систолы предсердий в сердечный выброс, а также полноценное диастолическое наполнение желудочков при предсердной стимуляции.

Врезультате перепрограммирования частоты ЭКС при гиперкинетическом типе гемодинамики у 8 больных (44,4%) была достигнута нормализация АД (ниже 140/90 мм рт.ст.). Из них у 5 больных была VVI-стимуляция и у трех – AAI. В остальных случаях отмечено снижение САД от 12,5% до 20,7% (частичный эффект). При эу- и гипокинетическом типе гемодинамики частотнозависимого полного гипотензивного эффекта не наблюдалось, хотя снижение ДАД составило от 10,3% до 15,2%.

Таким образом, частотно-зависимый гипотензивный эффект программируемой ЭКС может быть использован для коррекции уровня артериальной гипертензии и оптимизации медикаментозной антигипертензивной терапии. Это позволяет также снизить дозы лекарств, перейти из многокомпонентной терапии к монотерапии и расширить спектр используемых препаратов.

105

https://t.me/medicina_free

Глава VI. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ПЕЙСМЕКЕРНЫМИ АРИТМИЯМИ

Истощение источника питания кардиостимулятора

При истощении источника питания кардиостимулятора происходит постепенное урежение или же учащение частоты импульсов. Первый вариант встречается чаще, чем второй, и обычно при динамическом ЭКГ-контроле своевременно выявляется.

Если урежение частоты стимуляции составляет более 6-7 имп/мин, которое соответствует потери 20% энергии кардиостимулятора, и это происходит раньше истечения срока службы аппарата, то оно, как правило, свидетельствует о преждевременном истощении батареи аппарата. Учащение частоты импульсов в пределах 100-300 имп/мин, иногда до 1200 имп/мин (синдром «убегающего кардиостимулятора») наблюдается при истощении источника питания кардиостимуляторов типа DDD и представляет угрозу развития желудочковой тахикардии вплоть до фибрилляции желудочков.

Срок работы кардиостимулятора зависит от частоты, длительности и амплитуды импульсов. При низких величинах этих параметров продолжительность работы кардиостимулятора увеличивается, и наоборот. Это связано с изменением расхода электроэнергии аппарата. Поэтому при относительно низком пороге ЭС, с целью продления работы кардиостимулятора, рекомендуют снизить амплитуду импульса.

Следовательно, выше указанными обстоятельствами объясняются различные сроки эксплуатации источника питания даже при нормальном функционировании кардиостимулятора, обозначаемые в техническом паспорте аппарата как «назначенный» (минимальный) и средний срок работы. В отечественных кардиостимуляторах ЭКС-500, ЭКС-500М, ЭКС-501 эти сроки составляют соответственно 7 и 10 лет.

Для своевременной диагностики преждевременного истощения источника питания кардиостимулятора важно изучение темпов снижения частоты импульсов по времени. Это основывается на зависимости частоты импульсов от напряжения питания. На конечном периоде разряда литиевых батарей напряжение импульсов снижается медленнее, чем у ртутных батарей, что позволяет удлинить интервалы между проверками и осуществить замену кардиостимулятора своевременно без риска для пациента.

Простым и рациональным методом самоконтроля за работой кардиостимулятора является подсчет ЧСС по пульсу на лучевой артерии, хотя при неодина-

106

https://t.me/medicina_free

ковом наполнении пульсового удара или появлении экстрасистолии может случиться, что ЧСС окажется ниже базисной частоты кардиостимулятора.

Частоту импульсов кардиостимулятора можно определить с помощью транзисторного приемника. Для этого приемник включают на диапазон средних или длинных волн в зону молчания и прижимают к коже в области кардиостимулятора и, таким образом, производят подсчет выслушиваемых щелчков за минуту. Однако этот тест оценивает только частоту генерирования импульсов, что в случае развития каких-либо осложнений ЭКС, полученная частота может не соответствовать частоте сердечных сокращений. Естественно, такой контроль целесообразен лишь при асинхронной стимуляции. У больных с биоуправляемым кардиостимулятором в случае учащения спонтанного ритма и в выключенном состоянии аппарата (в это время импульсы не генерируются) не будут слышны характерные щелчки импульсов.

Иногда возникают трудности с оценкой функции биоуправляемого кардиостимулятора, когда на ЭКГ регистрируется только спонтанный ритм. В этом случае проводят магнитный тест, во время которого биоуправляемый кардиостимулятор переключается в режим асинхронной стимуляции с контрольной частотой импульсов без учета спонтанной электрической активности сердца

(рис. 21).

I

25 мм/с

Рис. 21. Переключение кардиостимулятора типа VVI в асинхронный режим с контрольной частотой импульсов 100 в минуту во время магнитного теста (указано стрелкой).

Для биоуправляемых кардиостимуляторов дополнительным признаком истощения батареи аппарата является удлинение рефракторного периода кардиостимулятора более 400 мс. Кроме того, имеют значение увеличение длительности импульса и снижение амплитуды артефакта импульса. По мере истощения источника питания чувствительность кардиостимулятора имеет тенденцию к снижению. При сочетании нескольких признаков вероятность истощения батареи кардиостимулятора возрастает.

107

https://t.me/medicina_free

Истощение источника питания кардиостимулятора сопровождается с частичной или полной неэффективностью стимуляции. В последнем случае на ЭКГ полностью отсутствуют артефакты импульсов, регистрируется спонтанный ритм и, может возобновляться симптоматика брадикардии вплоть до развития приступов МАС.

В случае развития синдрома «убегающего кардиостимулятора» в качестве неотложной помощи целесообразно использовать магнитный тест, что позволяет в 1,5-2 раза уменьшить частоту стимуляции (Гусак В.К. и др., 1993). При истощении источника питания необходима реимплантация нового кардиостимулятора, а в случаях синдрома «убегающего кардиостимулятора» показана срочная замена аппарата.

Перелом электрода

Данное осложнение диагностируется в 2-3% случаев ЭКС (Бредикис Ю.Ю. и др., 1979; Власов Г.П., 1980; Barold S.S. et al., 1981). Относительно часто наблюдается перелом внутрисердечной части предсердного электрода, что связано с использованием электродов с «активной фиксацией».

При переломе электрода возможно полное или частичное нарушение целостности его. В случае полного перелома электрода прекращается эффективная стимуляция (рис. 19), а при частичном нарушении контакта на ЭКГ регистрируется интермиттирующий тип стимуляции, который зависит от положения тела больного и пальпации ложа аппарата. Обычно рентгенологически, и с помощью эхокардиографии удается обнаружить место перелома электрода.

Рис. 19. ЭКГ при неэффективной AAI-стимуляции в связи с переломом электрода. Полностью отсутствует сенсинг зубца Р.

Выделяют 3 варианта перелома: у аппарата, на протяжении электрода и в зоне контакта его с сердцем. Перелом миокардиального электрода в толще миокарда вызывает угрозу перфорации сердца. При эндокардиальной ЭКС в 65% случаев перелом электрода происходит несколько сантиметров выше от места

108

https://t.me/medicina_free

фиксации электрода в вене (Djordjevic M. et al., 1993). Это объясняется тем, что электрод находится между первым ребром и ключицей, т. е. в реберноключичных «ножницах» и подвергается деформации при движениях соответствующей верхней конечности. При этом нередко повреждается и изоляция электрода, которое вызывает утечку тока и побочное сокращение окружающих мышц.

В случае перелома стимулирующего электрода на поверхностной ЭКГ увеличивается амплитуда артефакта импульсов. При частичном переломе, как правило, сохраняются функции детекции и синхронизации. Однако при полном переломе электрода и, если перелом происходит его внесердечной части, то эти функции кардиостимулятора теряются.

Повторная операция обязательна. Если перелом электрода наступил вблизи кардиостимулятора, то достаточно проведение ремонта с восстановлением целостности электрода и создание нового контакта его с аппаратом. При переломе электрода на протяжении и/или внутрисердечной части необходимо удалять дистальный конец его, поскольку сохраняется риск развития тромбоэмболических осложнений и индуцирования нарушений сердечного ритма.

Дислокация и микродислокация электрода

Дислокация электрода, как правило, происходит при эндокардиальном способе ЭКС. Хотя в настоящее время для профилактики этого осложнения применяются электроды с различными фиксирующими приспособлениями, однако дислокация электрода встречается в среднем от 3 до 25% случаев (Бредикис Ю.

Ю. др., 1979; Минкин А.А., Искендеров Б.Г., 1999; Perrons E. et al., 1981). При-

мерно половина случаев дислокации электрода приходится на первые 2-3 дня после имплантации кардиостимулятора, но возможна и поздняя дислокация электрода (через 6-12 мес.).

Дислокация электрода может быть частичной или полной. В первом случае электрод остается в стимулируемой камере сердца и, в зависимости от позы больного периодически нарушается контакт электрода с эндокардом. На ЭКГ регистрируются высокие артефакты безответных импульсов, что связано с уменьшением импеданса (сопротивления) электродной системы при полном или частичном освобождении электрода от фиброзной оболочки (Козлов В.Л, 1999). ЭКС имеет интермиттирующий тип, т. е. отмечаются искусственно вызванные и спонтанные желудочковые комплексы, а также артефакты безответных импульсов.

109

https://t.me/medicina_free