6 курс / Кардиология / Сборник клинич. случаев
.pdf
231 Сборник клинических случаев
Рис. 13. Баллонная kissing-дилатация ОВ ЛКА и АИМ |
Рис. 14. Ангиограмма ЛКА после баллонной kissing- |
ЛКА. |
дилатации ПМЖВ ЛКА и АИМ ЛКА. |
Результат ЧКВ: кровоток по ПМЖВ до дистальной трети TIMI 3, далее TIMI 0 (рис.15). Кровоток по АИМ TIMI 1 (рис.15). Кровоток по ОВ ЛКА TIMI 3 (рис. 15, рис. 16).
Рис. 15. Конечный результат ЧКВ. |
Рис. 16. Конечный результат ЧКВ. |
На 1 сутки после ЧКВ уровень тропонина I – 23,796 нг/мл (0.000-0.040) с постепенным закономерным снижением. На вторые сутки 11,102 нг/мл, на 3 сутки 4,394 нг/мл.
По данным ЭКГ закономерная динамика острого инфаркта миокарда без Q.
На 8 сутки переведен в терапевтическое отделение. На 18 сутки выписан на амбулаторное лечение. 
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 232
Разрыв свободной стенки левого желудочка после стентирования передней нисходящей артерии
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, отдел рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения
Аль-Айюби Р.Н., Миронов В.М., Терещенко А.С., Меркулов Е.В., Самко А.Н.
Больная Л., поступила в ФГБУ «РКНПК» в июле 2016 на второй этап стентирования передней нисходящей артерии после успешной ангиопластики огибающей артерии, выполненной месяцем ранее. На момент обследования фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составляла 58%, отмечалась зона гипокинеза базального сегмента нижней стенки ЛЖ.
На коронароангиографии (КАГ) – стеноз ПНА в проксимальном с переходом на средний сегмент до 90%. В огибающей артерии (ОА) ранее установленный стент проходим, без признаков рестеноза (рис. 1, 2).
Рис. 1, 2. Ангиография ПНА и ОА.
Коронарный проводник проведен в дистальный сегмент ПНА и в проксимальном и среднем сегментах ПНА выполнена серия предилатаций баллонным катетером 2,0х20 мм, давлением 10-12 атм. (рис. 3-6).
https://t.me/medicina_free
233 Сборник клинических случаев
Рис. 3-6. Серия баллонных предилатаций и их результат.
Далее в среднем и проксимальном сегментах ПНА последовательно имплантировано два стента с лекарственным покрытием 2,5х32 мм и 3,0х32 мм, соответственно. Результат стентирования представлен на рисунке 7. После установки 1-го стента в среднем сегменте отмечалась ограниченная диссекция тип B (по NHLBI) (рис. 8).
Было принято решение выполнить дилатацию места диссекции баллонным катетером 2,0х20 мм, давлением 6 атм. на 30 секунд. После дилатации и извлечения баллонного катетера, коронарный проводник «подтянулся» до среднего сегмента проксимальнее места диссекции. Дальнейшие попытки провести коронарный проводник за место диссекции не увенчались успехом. На контрольной ангиографии кровоток в дистальном сегменте TIMI 0, диссекция тип F (по NHLBI) (рис. 9).
Второй коронарный проводник (негидрофильный) удалось провести за место диссекции (рис. 10) и выполнить стентирование дистального сегмента.
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 234
Рис. 7. Результат стентирования. |
Рис. 8. Диссекция. |
Рис. 9. Диссекция тип F. |
Рис. 10. Перепроведение проводника. |
Конечный результат ангиопластики представлен на рисунках 11-13.
Больная была переведена в блок интенсивной терапии, где ночью произошла дестабилизации гемодинамики в связи с тампонадой сердца. Начаты реанимационные мероприятия. Выполнен перикардиоцентез (суммарно эвакуировано 700 мл жидкости), а также переливание около 400 мл свежезамороженной плазмы. На ЭХО-КГ отмечался разрыв свободной стенки левого желудочка (ЛЖ) в апикальном сегменте (рис. 14). Состояние больной удалось стабилизировать через несколько часов.
В последующем на серии ЭХО-КГ отмечалась обширная зона гипокинеза в области апикального сегмента ЛЖ с образованием аневризмы. ФВ на момент выписки 42%.
https://t.me/medicina_free
235 Сборник клинических случаев
Рис. 14. Разрыв свободной стенки ЛЖ.
Выводы:
В данном случае важной технической ошибкой являлась потеря проводника из дистального сегмента артерии, что потребовало дополнительных манипуляций в месте диссекции, осложнило ход вмешательства и привело к серьезному осложнению в виде разрыва миокарда ЛЖ. 
Рис. 11-13. Конечный результат.
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 236
Спиральная эмболизация при перфорации ПМЖВ
ГБУЗКО «Калужская областная клиническая больница» Колунов А.А. Нестеров Е.С. Муслимов И.А. Сергеев С.Г.
Больная К., 76 лет, 13.09.2016 г. поступила в ГБУЗКО «Калужская областная клиническая больница» с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной, удушье, общую слабость. В анамнезе ИБС, не лечилась, 13.09.2016 г. развился затяжной болевой синдром за 3 часа до обращения в стационар. На догоспитальном этапе больная получила: анальгин, клопидогрел, аспирин, гепарин. Состояние при поступлении: тяжелое, в сознании, когнитивные нарушения ЦНС, ЧСС 80 в мин., АД 140/80 мм рт. ст.
На ЭКГ признаки острого крупноочагового инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Больная в экстренном порядке подана в операционную для проведения ЧКВ. На коронарографии: Атеросклероз коронарных артерий. Острая окклюзия ПМЖВ. Стеноз ОВ 70%, стеноз ПКА 70%.
Рис. 1. Левая коронарная артерия. |
Рис. 2. Правая коронарная артерия. |
В устье ЛКА установлен проводниковый катетер JL 3,5. При попытке реканализации окклюзированного сегмента артерии коронарным проводником и баллонным катетером 2.0х20 мм произошла перфорация передней межжелудочковой артерии. На коронарографии определяется выход контрастного вещества за пределы сосудистого русла со сбросом в полость перикарда (рис. 3).
Выполнено раздувание баллонного катетера давлением 6 атм. проксимальнее места разрыва на 20 мин. При контрольной КАГ – увеличение перфоративного отверстия, массивная экстравазация со сбросом в полость перикарда (перфорация IIIA) (рис. 4). Состояние пациентки резко ухудшилось – произошло усиление болевого синдрома, гемодинамические показатели АД 80/50 мм рт.ст., ЧСС 121 в мин. Дальнейшие попытки остановки кровотечения путем раздувания баллонного катетера безуспешны.
https://t.me/medicina_free
237 Сборник клинических случаев
Рис. 3. Перфорация ПМЖВ. |
Рис. 4. Массивная экстравазация. |
Коронарный проводник провести дистальнее зоны перфорации в истинный просвет артерии не удалось. Учитывая ангиографические признаки продолжающегося кровотечения при сдувании баллона и угрозу развития гемотампонады, принято решение о выполнении эмболизации. В зону перфорации с переходом на проксимальный сегмент передней межжелудочковой артерии имплантирована спираль 6х80мм.
Рис. 5. Эмболизация ПМЖВ.
На контрольной КАГ признаков продолжающегося кровотечения нет, операция завершена. Больная переведена в блок интенсивной терапии с относительно стабильными показателями гемодинамики (без вазопрессорной поддержки). Послеоперационный период протекал без ухудшения. Выполнено ЭХО-КГ (14.09.17): очаговые зоны гипокинезии передней стенки левого желудочка, ФВ ЛЖ 69%, выпот в перикард (100 мл), пункция перикарда не проводилась. На контрольной ЭХО-КГ (19.09.17) – ФВ ЛЖ 68%, выпота в перикарде нет. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии 23.09.2016. 
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 238
Диссекция типа Е с перфорацией, возникшая после имплантации стента в огибающую ветвь левой коронарной артерии
ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии», г. Екатеринбург Леванин П.П., Торкунов Д.В., Перминов М.Г., Габинский Я.Л.
Больная П., поступила в неотложном порядке с клиникой прогрессирующей коронарной недостаточности. При поступлении жалобы на давящие загрудинные боли, ежедневные, с потребностью в нитроглицерине, с иррадиацией в лопатку.
На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 70 в мин., без отрицательной динамики. В связи с планируемым ЧКВ на коронарных артериях (КА) дана нагрузочная доза клопидогрела 300 мг.
Анамнез заболевания: артериальная гипертензия в течение многих лет с максимальным повышением АД до 220/120 мм рт.ст. Ранее склонность к гипотензии. Гипотензивную терапию принимает не постоянно. Сахарный диабет 2 типа в течении 10 лет.
Коронарный анамнез в течение 5 лет в виде давящих болей в области сердца с иррадиацией в лопатку при минимальной физической нагрузке, одышка при ходьбе, купируется в покое и с приемом нитроглицерина. В течение 3 месяцев – ухудшение состояния в виде появления боли в области сердца в покое и в ночное время, резкую слабость, дестабилизацию цифр АД.
У кардиолога не наблюдалась, на стационарном лечении не находилась. Периодически санаторно-курортное лечение. Консультирована кардиологом Клинико-диагностического отделения Уральского института кардиологии, экстренно госпитализирована в связи с прогрессированием коронарной недостаточности для проведения КАГ.
УЗИ сердца – дилатация левого предсердия (ЛП). Гипертрофия миокарда ЛЖ. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. ФВ 71%.
Принимает: постоянно медикаментозную терапию не принимает, аспирин 100 мг.
При коронарографии выявлено: анатомический тип правый; ствол левой коронарной артерии без значимого поражения, передняя нисходящая артерия (ПНА) – субокклюзия в проксимальном сегменте (рис. 1), огибающая артерия (ОА) – стеноз 90% в проксимальном сегменте, стеноз 80% в среднем сегменте (рис. 2); правая коронарная артерия (ПКА) без значимого поражения (рис. 3);
Решено выполнить ангиопластику со стентированием ОА. Проводниковый катетер установлен в устье левой коронарной артерии (ЛКА). Проводник проведен в дистальный отдел ОА. Баллоном 2,0х15 мм выполнена предилатация стенозов в проксимальном и среднем сегменте ОА давлением 14 атм. Стент без лекарственного покрытия 3,5х18 мм имплантирован в проксимальный сегмент от устья давлением 10 атм. На контрольной коронарограмме выявлена перфорация типа 1-2, субокклюзия в среднем сегменте ниже ранее имплантированного стента (рис. 4).
https://t.me/medicina_free
239 Сборник клинических случаев
Рис. 1. Передняя нисходящая артерия. |
Рис. 2. Огибающая артерия. |
Рис. 3. Правая коронарная артерия. |
Рис. 4. Перфорация ОА. |
Баллонами 2,0х15 мм и 2,5х15 мм выполнена длительная дилатация в среднем сегменте ОА давлением 10-12 атм. После чего была предпринята попытка имплантации стент-графта в средний сегмент ОА, однако провести его через ранее имплантированный стент не удалось. На контрольной коронарограмме через 20 минут после вмешательства – повторное введение контраста, экстравазации нет, стент проходим, артерия проходима (рис. 5). Кровоток TIMI 3; Больная переведена в отделение РАО для динамического наблюдения, где была выполнена ЭХО-КГ в динамике: данных за гемоперикард нет.
Через 1 месяц после вмешательства больная поступает в институт кардиологии для выполнения контрольной коронарографии и планового стентирования ПНА.
При коронарографии выявлено: ствол – не изменен; ПНА – протяженный диффузный стеноз 90% в среднем сегменте в месте отхождения крупной диагональной ветви (ДВ); ДВ –
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 240
протяженный диффузный стеноз 70% от устья ОА – стент в проксимальном сегменте проходим, рестеноз 20%, дистальнее стента стеноз 50% (рис. 6); Правая коронарная артерия без гемодинамически значимых стенозов.
Рис. 5. Контрольная ангиография. |
Рис. 6. Контрольная КАГ через 1 месяц. |
|
Баллоном 2.5х20 мм выполнена предилата- |
|
ция стеноза ПНА. Стенты без лекарствен- |
|
ного покрытия 3.5х30 мм и 3.5х18 мм им- |
|
плантированы внахлест во средний сегмент |
|
ПНА. Коронарный проводник проведен че- |
|
рез ячею стента в ДВ. Взят новый баллон |
|
2.5х20 мм, но провести его через ячею стен- |
|
та не удалось (рис. 7). Контроль – стенты |
|
проходимы, диссекции нет, рестеноза нет, |
|
сохраняется стеноз 70% устья ДВ. Кровоток |
|
TIMI III. |
Рис. 7. Результат стентирования ПНА.
https://t.me/medicina_free