6 курс / Кардиология / Сборник клинич. случаев

121 Сборник клинических случаев

Давление имплантации 18 атм. Мягкий коронарный проводник 0.014" заведен через ячейку стента над устьем ОА в дистальный отдел ПНА (Рис.5), выполнена дилатация ячейки стента с переходом в ПНА баллонным катетером 3.0х20мм под давлением 12 атм. (Рис.6).

На контрольной ангиографии определяется перфорация (Ellis 2) из терминальной ветви ОА (Рис.7). Причиной перфорации послужило неконтролируемое движение жесткого коронарного проводника при заведении стента и попадание его в мелкую ветвь (Рис.8).

В проекции перфорированной ветви раздут баллонный катетер 3.0х18 мм под давлением 4 атм., время экспозиции 3 раза по 5 мин. Экстравазация отсутствует (Рис. 9). ЭХО-КС ФВ более 55%. Свободная жидкость перед ПЖ 5 мм, у верхушки ЛЖ 4 мм. Ритм синусовый 67 в мин. Без признаков ишемии (Рис. 10). Состояние пациентки удовлетворительное. Переводится в ПИТ.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 122

20:50 Резкое ухудшение состояния. Прогрессивное снижение АД до 80-60-50/55-40 мм.рт. ст. ЧСС 60-50-45 в мин. Элевация сегмента ST III-AVF отведениях (рис.11). Начата инфузия адреналина 0.15мкг/кг/мин. АД 102/65мм.рт.ст. ЧСС 72 в мин. Пациентка подана в РХО. Пунктирована правая ОБА. На КАГ: ПКА без отрицательной динамики, в ОА визуализируется экстравазация из перфорированной ветви (рис.12).

Над перфорированной ветвью раздут баллонный катетер 2.5х20мм под давлением 6 атм., время экспозиции 3 раза по 5 мин. Без положительного эффекта. Имплантация голометаллического стента 3.0х12 мм в проекцию перфорированной ветви, под давлением 10 атм. На ангиографии перфорированная ветвь не визуализируется, признаки экстравазации в ее проекции отсутствуют (Рис.13). Учитывая отсутствие экстравазации, тяжесть состояния

https://t.me/medicina_free

123 Сборник клинических случаев

пациентки и элевацию сегмента ST, коллегиально принято решение о реваскуляризации ПКА. В/в введено 5000 Ед Гепарина. Заведен проводниковый катетер JR4-6F в устье ПКА. Последовательно имплантированы голометаллические стенты 3.0х12 мм и 4.0х12 мм в дистальный и устьевой отделы ПКА соответственно под давлением 14-20 атм. (Рис.14).

ЭХО-КГ: свободная жидкость перед ПЖ из эпигастрального доступа 18 мм, за боковой стенкой ЛЖ до 15 мм, у верхушки 7 мм. Расчетный объем 400 мл. С учетом наличия признаков тампонады сердца были выполнены пункция и дренирование полости перикарда (Рис. 15). Эвакуировано 300 мл крови. Состояние стабилизировано. АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 80 в мин. Элевация сегмента ST отсутствует. Перевод пациентки в АРО.

23:30 Состояние средней тяжести. АД 110/70 мм.рт.ст. Снижение дозы Адреналина до 0.05мкг/кг/мин. ЧСС 80 в мин. По дренажу геморрагическое отделяемое 300 мл

в час, в лаб. показателях гипокоагуляция. Рис. 15. Дренаж в полости перикарда. В/в введен протамин сульфат. Проводится

аутогемотрансфузия крови (аппаратом Cell Saver). Гемотрансфузия эритроцитарной взвеси, СЗП.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 124

щи баллонного катетера и т.д.) в проекцию перфорированной ветви безуспешны. Учитывая продолжающееся кровотечение, принято

решение об имплантации второго стента, по методике «сендвич» (Рис.17). Имплантирован голометаллический стент 3.0х23 мм в проекцию перфорированной ветви и внахлест с ранее имплантированными стентами, под давлением 16 атм. На контрольной ангиографии места имплантации стентов проходимы, перфорированная ветвь не визуализируется, отсутствие признаков экстравазации (Рис.18).

Пациентка выписана на 18 сутки. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 85мин. ЭОС расположена нормально. Отрицательные зубцы Т в грудных отведениях. ЭХО-КС: ФВ более 55%, Жидкости в полости перикарда нет. Ангинозные боли не рецидивировали.

https://t.me/medicina_free

125 Сборник клинических случаев

Атриовентрикулярная блокада III-й степени, тампонада сердца при стентировании правой коронарной артерии

ГБУЗ “НИИ – Краевая клиническая больница №1 им. проф.

С.В. Очаповского” Министерства здравоохранения Краснодарского края Оганесян О.А., Федорченко А.Н., Майнгарт С.В.

Пациентка Б., 78 лет, поступила с жалобами на давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке, иррадиирущие в межлопаточную область, длительностью до 1015 минут, купирующиеся в покое и после приема нитроглицерина; одышку; повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст.

Анамнез заболевания: Ангинозные боли беспокоят в течение года. Антиангинальная терапия не эффективна. Гипертонической болезнью страдает более 5 лет.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 73 в минуту, горизонтальное положение ЭОС.

ЭХО-КС: ФВ удовлетворительная (>55% по Симпсону), без четких зон гипокинеза. Коронарография: Правый тип кровоснабжения. Стеноз 90% в среднем отделе ПКА (рис. 1). Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН 1 ст., III ФК по NYHA.

На основании полученных данных было принято решение о стентировании ПКА. Была назначена нагрузочная доза клопидогреля 300 мг, аспирина – 150 мг. Интраоперационно внутривенно был введен гепарин в дозировке 100 ЕД/кг.

Радиальным доступом была катетеризирована ПКА. Для предилатации применялся некомплаентный баллон 3,5х20 мм. Отмечалась выраженная ригидность атеросклеротической бляшки, т.к. дилатация стеноза под давлением 10 атм. была неэффективна (рис. 2).

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 126

Дилатировать стеноз удалось лишь давлением более 16 атм. (рис. 3). Непосредственно после предилатации наблюдалось резкое падение гемодинамики с систолическим АД 7075 мм.рт.ст., на ЭКГ регистрировалась атриовентрикулярная (АВ) блокада III ст. с ЧСС 3040 ударов в минуту. На ангиографии была выявлена диссекция в месте предилатации, признаков экстравазации не наблюдалось (рис. 4).

Рис. 3. Предилатация баллоном 3,5х20 мм (16 атм.). Рис. 4. Диссекция в месте предилатации.

Была подключена кардиотоническая поддержка (адреналин 0,1 мкг/кг/мин.). Параллельно феморальным доступом в полость правого желудочка был заведен электрод временной электрокардиальной стимуляции (ЭКС). Данные мероприятия позволили стабилизовать пациентку. Кардиотоническая поддержка была отключена, систолическое АД повысилось до 120 мм.рт.ст. В место предилатации был имплантирован биодеградируемый сосудистый каркас (БСК) 3,5х28 мм под давлением 14 атм. (рис. 5). Была выполнена постдилатация некомплаентным баллоном 3,5х20 мм под давлением до 16 атм. (рис. 6).

https://t.me/medicina_free

127 Сборник клинических случаев

На контрольной ангиографии просвет ПКА в месте имплантации БСК был восстановлен без признаков диссекции, кровоток TIMI III (рис. 7).

Рис. 7. Контрольная ангиография.

Была выявлена окклюзия мелкой (<1 мм) атриовентрикулярной ветви, скорее всего эмболического генеза, что могло быть причиной нарушения ритма (рис. 8а и 8б).

Попытки интраоперационно отключить электрод временной ЭКС сопровождались повторным падением гемодинамики и возникновением АВ блокады III ст. Пациентка с временным ЭКС была оставлена под наблюдение в условиях кардиореанимации. Через 2 часа после вмешательства у больной развилась клиника угрозы тампонады сердца. Появились жалобы на резкую слабость, головокружение. Систолическое АД уменьшилось до 70 мм. рт.ст. Кардиотоническая терапия (адреналин 0,2 мкг/кг/мин.) была не эффективна.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 128

На ЭКГ каких-либо специфических признаков не было. Экстренное УЗИ сердца показало наличие жидкости в полости перикарда, толщиной до 13 мм (рис. 9), отсутствие реакции нижней полой вены на фазы дыхания. Был предположен гемоперикард вследствие перфорации правого желудочка электродом временной ЭКС. С техническими трудностями из-за малого количества жидкости удалось выполнить пункцию и дренирование полости перикарда (рис. 10).

Было эвакуировано 150 мл геморрагической жидкости. Гемодинамика больной стабилизовалась на операционном столе. АД поднялось до 130 мм рт.ст. В течение суток после пункции по дренажу поступило 40 мл геморрагической жидкости. Через 2 суток был удален перикардиальный дренаж и отключена временная ЭКС. У больной регистрировался синусовый ритм, однако наблюдались кратковременные редкие эпизоды нарушения ритма, которые проявлялись падением АД. Учитывая возможность восстановления стабильного синусового ритма, было принято решение наблюдать больную, не удаляя электрод ЭКС. В течение 7 суток клиническая ситуация не изменилась. Для определения показаний для установки постоянного ЭКС было выполнено холтеровское мониторирование, где были выявлены паузы ритма 6,6 секунд и эпизоды атриовентрикулярной диссоциации. Операция по имплантации постоянного ЭКС прошла без осложнений. Пациентка была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии, ангинозные боли не рецидивировали.

https://t.me/medicina_free

129 Сборник клинических случаев

Устьевая диссекция ПМЖВ после стентирования ствола ЛКА с переходом в ОВ

ФЦССХ г. Красноярск

Плиговка И.Н., зав. отд. РХМДЛ к.м.н. Столяров Д.П., Сахнов Е.В., Глушаков Д.М.

Пациентка М., 64 года. У пациентки отмечалась стабильная стенокардия напряжения на уровне 2-3 ФК, в анамнезе указания на перенесенный инфаркт миокарда. По данным КАГ: Правый тип. Диффузные изменения КА. Извитость КА. Кальциноз КА. Дистальный стеноз ствола ЛКА 70%. Протяженный стеноз 1/3 ПМЖВ (на кальцинозе) 40%. Стеноз с/3 ПМЖВ 60%. Устьевой стеноз ОВ 85%. Стеноз ОВ на бифуркации с ВТК 70%. Стеноз ПКА в ср/3 80%. По ЭхоКГ: КДО ЛЖ: 63 мл. КСО ЛЖ: 25 мл. УО ЛЖ: 39 мл. ФВ ЛЖ: 62 %, зон гипо- и акинеза не выявлено. Больная консультирована рентгенхирургом, рекомендовано стентирование ствола ЛКА с переходом в ОВ. Интраоперационно проведены проводники в дистальные отделы ПМЖВ и ОВ.

Выполнена предилатация устьевого стеноза ОВ баллонным катетером. Далее произведено стентирование ствола ЛКА с переходом в ОВ стентом с лекарственным покрытием 4,0х28 мм. Многократные попытки провести проводник в ПМЖВ параллельно зажатому проводнику безуспешны. Отмечалось субинтимальное проведение микропроводника. На контрольной ангиографии отмечается проксимальная диссекция ПМЖВ.

Принято решение выполнить стентирование ПМЖВ по зажатому проводнику, предварительно выполнив дилатацию стента ствола ЛКА баллонами малого диаметра. После пластики баллонами 1,5 мм, 2,0 мм и 2,5 мм последовательно между стентом и стенкой ствола ЛКА произведено стентирование ПМЖВ в средней трети голометаллическим стентом 2,75х30 мм при помощи удлиняющего катетера. Далее выполенно стентирование ствола ЛКА-ПМЖВ стентом с лекарственным покрытием 4,0х24 мм. Произведена киссинг-дилатация ПМЖВ и ОВ. Затем через ячею стента ствола ЛКА при помощи удлиняющего катетера удалось провести баллонный катетер в среднюю треть ОВ и потом выполнить стентирование этого участка голометаллическим стентом 2,75х16 мм. Вторым этапом рекомендовано стентирование ПКА. Пациентка выписана из стационара на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии, стенокардия на уровне 1-2 ФК. Максимальный уровень тропонина 0,9 нг/мл.

Наличие в клиниках современных стентов с большим диаметром боковой ячеи не всегда является гарантом беспрепятственного проведения инструментария в боковую ветвь. Приведенный вариант стентирования является полезной опцией в рентгенхирургии в случае развития диссекций под стентом в боковых ветвях.

https://t.me/medicina_free