6 курс / Кардиология / Принципы_рационального_лечения_сердечной_недостаточности_Беленков
.pdfПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1
Авторы посвящаютмонографию памяти своего учителя, члена-
корреспондента РАМН, профессора Н.М. Мухарлямова
Член-корр. РАН,проф. Ю.Н. Беленков, проф. В. Ю. Мареев
Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/
Оглавление
Принятые сокращения............................................................................................................................. |
7 |
|
|
Раздел 1.Введение.................................................................................................................................... |
10 |
|
|
1.1 |
Факты о ХСН............................................................................................................................. |
10 |
|
1.2. Ситуация в России ......................................................................................................................... |
11 |
|
|
1.3. Необходимость рекомендаций по лечению ХСН ....................................................................... |
13 |
|
|
Раздел 2. Определение понятия ХСН, причины развития, патогенез, классификация и цели |
|
||
терапии...................................................................................................................................................... |
14 |
|
|
2.1. Определение понятия и причины развития ХСН........................................................................ |
14 |
|
|
2.2. Патогенез и характеристика разных форм ХСН......................................................................... |
16 |
|
|
2.2.1. От заболевания сердца до активации тканевых нейрогормонов........................................ |
16 |
|
|
2.2.2. Баланс различных нейрогормональных систем в норме и при ХСН................................. |
17 |
|
|
2.2.3. Двоякая роль нейрогормонов в патогенезе ХСН................................................................. |
18 |
|
|
2.2.4. Правило <половинок>, диастолическая ХСН...................................................................... |
22 |
|
|
2.3. Классификация ХСН...................................................................................................................... |
23 |
|
|
2.3.1. Отечественная классификация ХСН..................................................................................... |
23 |
2 |
|
|
|
|
|
2.3.2. Функциональная классификация ХСН |
25 |
|
|
|
|||
2.3.3. Методы оценки толерантности к нагрузкам при ХСН (6-минутный тест - ходьба)......... |
26 |
|
|
2.3.4. Методы оценки тяжести ХСН в клинической практике...................................................... |
27 |
|
|
|
2.3.4.1. Оценка клинического состояния больных с ХСН......................................................... |
27 |
|
|
2.3.4.2. Оценка качества жизни больных с ХСН........................................................................ |
28 |
|
2.4. Цели при лечении ХСН................................................................................................................. |
29 |
|
|
Раздел 5. Характеристика основной группы препаратов, применяемых для лечения ХСН... |
32 |
|
|
5.1 ИАПФ............................................................................................................................................... |
32 |
|
|
5.1.1. Механизм действия................................................................................................................. |
32 |
|
|
5.1.2. Клиническая эффективность, снижение смертности........................................................... |
34 |
|
|
5.1.3. Эффективность при всех стадиях и формах ХСН................................................................ |
37 |
|
|
5.1.4. Почему врачи не всегда назначают ИАПФ?......................................................................... |
40 |
|
|
5.1.5. Побочные реакции при лечении ИАПФ ............................................................................... |
41 |
|
|
|
5.1.5.1. Кашель............................................................................................................................... |
41 |
|
|
5.1.5.2. Азотемия........................................................................................................................... |
42 |
|
|
5.1.5.3. Гипотония.......................................................................................................................... |
44 |
|
Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/
5.1.6. Фармакоэкономика ИАПФ..................................................................................................... |
50 |
|
5.1.7. Общая характеристика и дозы ИАПФ................................................................................... |
52 |
|
5.1.8. Заключение по ИАПФ ............................................................................................................ |
55 |
|
5.2. Диуретики (мочегонные средства)............................................................................................... |
55 |
|
5.2.1. Механизм задержки жидкости и образования отеков при ХСН......................................... |
55 |
|
5.2.2. Общие положения, плюсы и минусы диуретической терапии........................................... |
57 |
|
5.2.3. Можно ли отказаться от применения диуретиков при ХСН?............................................. |
58 |
|
5.2.4. Общая характеристика мочегонных...................................................................................... |
59 |
|
5.2.4.1. Препараты, действующие в области проксимальных канальцев................................ |
60 |
|
5.2.4.2. Диуретики, действующие на восходящую часть петли Генле.................................... |
62 |
|
5.2.4.3. Диуретики, действующие в области дистальных канальцев ....................................... |
64 |
|
5.2.5. Выбор диуретиков при ХСН.................................................................................................. |
65 |
|
5.2.6. Тактика лечения диуретиками............................................................................................... |
68 |
|
5.2.7. Особенности применения диуретиков при рефрактерном отечном синдроме................. |
70 |
|
5.2.7.1. Характеристика рефрактерности к мочегонным........................................................... |
70 |
|
5.2.7.2. Преодоление рефрактерности к диуретикам................................................................. |
72 |
|
5.2.8. Сочетанное применение активных диуретиков ................................................................... |
73 |
3 |
5.2.9. Изолированная ультрафильтрация как метод дегидратационной терапии при ХСН |
75 |
|
|
||
5.3. Положительные инотропные средства (сердечные гликозиды).............................................. |
76 |
|
5.3.1. История вопроса...................................................................................................................... |
76 |
|
5.3.2. Механизм сократимости и расслабления кардиомиоцитов ............................................... |
77 |
|
5.3.3. Классификация положительных инотропных средств........................................................ |
78 |
|
5.3.3.1. Увеличение транспорта кальция через мембрану клетки путем воздействия на |
|
|
электролитные насосы (ионообмен)........................................................................................... |
79 |
|
5.3.3.2. Увеличение транспорта кальция через мембрану клетки путем воздействия на |
|
|
электролитные каналы.................................................................................................................. |
79 |
|
5.3.3.3. Увеличение транспорта кальция через саркоплазматическую мембрану путем |
|
|
воздействия на аденилатциклазный (АЦ) механизм ................................................................. |
79 |
|
5.3.3.4. Увеличение транспорта кальция через саркоплазматическую мембрану путем |
|
|
воздействия на фосфоинозитольный механизм....................................................................... |
80 |
|
5.3.3.5. Увеличение сродства кальция к ТНЦ............................................................................. |
81 |
|
5.3.4. Эффективна ли мощная инотропная стимуляция сердца при ХСН?................................ |
81 |
|
5.3.5. Сердечные гликозиды - механизм действия......................................................................... |
83 |
|
5.3.6. Эффекты сердечных гликозидов при ХСН........................................................................... |
84 |
|
Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/
5.3.7. Реабилитация сердечных гликозидов в 90-е годы ............................................................... |
86 |
|
5.3.8.Оптимальные дозы сердечных гликозидов............................................................................ |
87 |
|
5.3.9. Фармакоэкономика сердечных гликозидов.......................................................................... |
88 |
|
5.3.10. Нейромодуляторное действие дигиталиса.......................................................................... |
88 |
|
5.3.11. Гликозидная интоксикация.................................................................................................. |
89 |
|
5.3.12. Заключение по сердечным гликозидам............................................................................... |
91 |
|
5.4. БАБ.................................................................................................................................................. |
92 |
|
5.4 .1. Опасно ли назначать бета-адреноблокаторы больным с ХСН?......................................... |
92 |
|
5.4.1.1. Как БАБ влияют на величину СВ при ХСН?................................................................. |
93 |
|
5.4.2. БАБ при ХСН: механизм положительного действия........................................................... |
95 |
|
5.4.2.1. Признание БАБ в качестве препаратов, влияющих на нейрогуморальную регуляцию |
|
|
при ХСН......................................................................................................................................... |
95 |
|
5.4.2.2. Негативные последствия хронической гиперактивации САС при ХСН .................... |
95 |
|
5.4.2.3. Механизмы действия БАБ при ХСН.............................................................................. |
96 |
|
5.4.3. БАБ при ХСН - результаты клинических исследований..................................................... |
97 |
|
5.4.3.1. Первые исследования кардиоселективных БАБ при ХСН........................................ |
98 |
|
5.4.3.2. Исследования с карведилолом........................................................................................ |
98 |
4 |
|
|
|
5.4.3.3. Понятие кардиоселективности. Хорошо это или плохо при лечении ХСН? |
99 |
|
|
||
5.4.3.4. Окончательные доказательства эффективности, полезности и безопасности БАБ в |
|
|
лечении ХСН............................................................................................................................... |
100 |
|
5.4.4. Практические вопросы применения БАБ при ХСН........................................................... |
101 |
|
5.4.4.1. Трудности терапии БАБ. ............................................................................................... |
101 |
|
5.4.4.2. Выбор препарата............................................................................................................ |
102 |
|
5.4.4.3. Фармакоэкономика БАБ при ХСН ............................................................................... |
104 |
|
5.4.4.4. Тактика лечения ............................................................................................................. |
105 |
|
5.4.5. Заключение по БАБ............................................................................................................... |
106 |
|
5.5 Антагонисты альдостерона при ХСН (альдактон)..................................................................... |
107 |
|
5.5.1. Механизм действия при ХСН.............................................................................................. |
107 |
|
5.5.2 Альдактон как калийсберегающий диуретик...................................................................... |
108 |
|
5.5.3. Альдактон как нейрогормональный модулятор................................................................. |
109 |
|
5.5.4. Применение альдактона вместе с ИАПФ в лечении ХСН................................................ |
110 |
|
5.5.5. Фармакоэкономика альдактона............................................................................................ |
111 |
|
5.5.6. Заключение по антагонистам АЛД...................................................................................... |
112 |
|
Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/
5.6. Сочетанное применение основных средств лечения ХСН....................................................... |
113 |
|
Раздел 6. Характеристика дополнительных препаратов, применяемых для лечения ХСН..116 |
|
|
6.1. Общая характеристика..................................................................................................................... |
116 |
|
6.2. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II.............................................................................. |
116 |
|
6.2.1. Ускользание нейрогормональных эффектов ИАПФ. Разные типы рецепторов к А II... |
116 |
|
6.2.2. Чем АРА II отличаются от ИАПФ?..................................................................................... |
118 |
|
6.2.3 Сравнительные исследования ИАПФ и АРА в лечении ХСН........................................... |
119 |
|
6.2.4. Являются ли результаты ELITE II поражением для АРА и лосартана в частности?...... |
122 |
|
6.2.5. Возможно ли сочетанное применение ИАПФ и АРА в лечении ХСН?........................... |
123 |
|
6.2.6. Практические вопросы применения АРА при ХСН.......................................................... |
125 |
|
Раздел 7. Вспомогательные средства лечения ХСН....................................................................... |
130 |
|
7.1. Периферические вазодилататоры............................................................................................... |
130 |
|
7.1.1. Исторические предпосылки к применению ПВД при ХСН............................................. |
130 |
|
7.1.2. Центральная гемодинамика. Зависимость Франка – Старлинга. Понятия “преднагрузка” |
|
|
и “посленагрузка”............................................................................................................................ |
133 |
|
7.1.3. Зависимость центральной гемодинамики от тонуса периферических сосудов............. |
135 |
|
7.1.4. Классификация ПВД по локализации их преимущественного эффекта......................... |
137 |
|
7.1.5. Почему прямыевазодилататоры перестали использоваться в качестве основных средств |
|
|
лечения ХСН?................................................................................................................................... |
140 |
5 |
7.1.6. Регуляция сосудистого тонуса при ХСН и классификация ПВД по механизму действия141 |
|
|
|
||
7.1.7. Альфа-адреноблокаторы в лечении ХСН............................................................................ |
144 |
|
7.1.8. Блокаторы медленных КК в лечении ХСН........................................................................... |
146 |
|
7.1.9. Нитровазодилататоры в леченииХСН................................................................................. |
148 |
|
7.2.3. Амиодарон в лечении ХСН.................................................................................................. |
151 |
|
7.2.4. Другие возможности антиаритмического лечения при ХСН............................................ |
153 |
|
7.2.5 Немедикаментозное воздействие на нарушения ритма при ХСН..................................... |
154 |
|
7.3.1. Механизм действия и выбор дозы при ХСН...................................................................... |
156 |
|
7.3.2. Эффективность аспирина при ХСН..................................................................................... |
157 |
|
7.3.3. Взаимодействие аспирина и ИАПФ.................................................................................... |
158 |
|
7.3.3.1. Теоретические предпосылки негативного взаимодействия ингибиторов ЦОГ с |
|
|
основными средствами лечения ХСН....................................................................................... |
158 |
|
7.3.3.2. Результаты исследований по совместному применению аспирина и ИАПФ при |
|
|
лечении ХСН............................................................................................................................... |
159 |
|
7.3.4. Аспирин в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений........................... |
160 |
|
7.4. Непрямые антикоагулянты.......................................................................................................... |
161 |
|
7.5. Кортикостероиды......................................................................................................................... |
163 |
|
Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/
7.6. Статины......................................................................................................................................... |
163 |
Раздел 8. Заключение. Алгоритмы лечения ХСН........................................................................... |
164 |
Приложение 1. Номограмма для определения площади тела...................................................... |
169 |
Приложение 2.Список основных клинических исследований, встречающихся в тексте....... |
170 |
6
Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/
Принятые сокращения
Член-корр. РАН, проф. Ю.Н. Беленков, проф. В. Ю. Мареев
А II |
– |
ангиотензин II |
|
АВ |
– |
артриовентрикулярная |
|
АГ |
– |
артериальная гипертония |
|
АД |
– |
артериальное давление |
|
АКШ |
– |
аортокоронарное шунтирование |
|
АЛД |
– |
альдостерон |
|
АРП |
– |
активность ренина плазмы |
|
АР1 |
– |
рецепторы 1-го типа к ангиотензину II |
|
АР2 |
– |
рецепторы 2-го типа к ангиотензину II |
|
АР4 |
– |
рецепторы 4-го типа к ангиотензину II |
|
АРА II |
– |
антагонисты рецепторов к А II |
|
АХ |
– |
ацетилхолин |
|
АЦ |
– |
аденилатциклаза |
|
БАБ |
– |
бета-адреноблокаторы |
7 |
БК |
– |
брадикинин |
|
|
|||
БМКК |
– |
блокаторы медленных кальциевых каналов |
|
ВТ |
– |
венозный тонус |
|
ГМК |
– |
гладкомышечная клетка |
|
ДАГ |
– |
диацилглицерол |
|
ДЗЛА |
– |
давление заклинивания легочной артерии |
|
ДКМП |
– |
дилатационная кардиомиопатия |
|
ДПП |
– |
давление в правом предсердии |
|
ЖТ |
– |
желудочковая тахикардия |
|
ЖЭ |
– |
желудочковые экстрасистолы |
|
ИАПФ |
– |
ингибитор ангиотензинпревращающего фермента |
|
ИБС |
– |
ишемическая болезнь сердца |
|
ИВП |
– |
ингибитор вазопентидаз |
|
ИКД |
– |
имплантируемый кардиовертер-фибриллятор |
|
ИОТС |
– |
индекс относительной толщины стенок |
|
ИСДН |
– |
изосорбиддинитрат |
|
ИСМН |
– |
изосорбидмононитрат |
|
ИСФ |
– |
индекс сферичности |
|
ИТФ |
– |
инозитилтрифосфат |
|
КДО |
– |
конечный диастолический объем |
|
КДОИ |
– |
индекс конечного диастолического объема ЛЖ |
|
КК– кальциевые каналы
Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/
КМЦ |
– |
кардиомиоциты |
|
КСО |
– |
конечный систолический объем |
|
КСОИ |
– |
индекс конечного систолического объема ЛЖ |
|
ЛЖ |
– |
левый желудочек |
|
МНО |
– |
Международное нормализованное отношение |
|
МНП |
– |
мозговой натрийуретический пептид |
|
МОС |
– |
минутный объем сердца |
|
МР |
– |
мускариновые рецепторы |
|
НА |
– |
норадреналин |
|
НКА |
– |
натрий-калиевая АТФаза |
|
НМК |
– |
недостаточность митрального клапана |
|
НКЦО |
– |
натрий-кальциевый обмен |
|
НП |
– |
натрийуретический пептид |
|
НСПВП |
– |
нестероидные противовоспалительные препараты |
|
НЭП |
– |
нейроэндопептидаза |
|
ОИМ |
– |
острый инфаркт миокарда |
|
ОКР |
– |
объем клапанной регургитации |
|
ОНМК |
– |
относительная недостаточность митрального клапана |
|
ОПСС |
– |
общее периферическое сосудистое сопротивление |
|
ОСН |
– |
острая сердечная недостаточность |
|
ОТМ |
– |
относительная толщина медии |
|
ОТС |
– |
относительная толщина стенки сосуда |
|
ОЦК |
– |
объем циркулирующей крови |
8 |
ПВД |
– |
периферический вазодилататор |
|
|
|||
ПГ |
– |
простагландины |
|
ПГЕ2 |
– |
простагландин Е2 |
|
ПДГ |
– |
пируватдегидрогеназа |
|
ПКЦ |
– |
протеинкиназа Ц |
|
ПНФ |
– |
предсердный натрийуретический фактор |
|
РААС |
– |
ренин-ангиотензин-альдостероновая система |
|
РГ |
– |
реактивная гиперемия |
|
РНМК |
– |
ревматическая недостаточность митрального клапана |
|
РСС |
– |
регионарное сопротивление сосудов |
|
САС |
– |
симпатик-адреналовая система |
|
СВ |
– |
сердечный выброс |
|
СГ |
– |
сердечные гликозиды |
|
СЕР |
– |
серотониновые рецепторы |
|
СЖК |
– |
свободножирокислотный |
|
СИ |
– |
сердечный индекс |
|
СР |
– |
саркоплазматический ретикулум |
|
СТ |
– |
серотонин |
|
ТКС |
– |
тромбоксан |
|
ТНц |
– |
тропонин Ц |
|
ТФР 1 |
– |
трансформируемый фактор роста b1 |
|
ТЭ |
– |
тромбоэмболия |
|
Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/
УО |
– |
ударный объем |
ФВ |
– |
фракция выброса |
ФДЭ |
– |
фосфодиэстераза |
ФИБФ |
– |
фосфоинозитол-бифосфат |
ФК |
– |
функциональный класс |
ФЛЦ |
– |
фосфолипаза Ц |
ФНО |
– |
фактор некроза опухоли |
ФР |
– |
фракция регургитации |
ХСН |
– |
хроническая сердечная недостаточность |
цАМФ |
– |
циклический аденозинмонофосфат |
ЦВД |
– |
центральное венозное давление |
цГМФ |
– |
циклический гуанозинмонофосфат |
ЦНП |
– |
концевой натрийуретический пептид |
ЦОГ |
– |
циклооксигеназа |
ЧСС |
– |
частота сердечных сокращений |
ЭДГФ |
– |
эндотелиальный гиперполяризующий фактор |
ЭДРФ |
– |
эндотелиальный расслабляющий фактор |
ЭКГ |
– |
электрокардиография |
ЭТ |
– |
эндотелин |
NO |
– |
оксид азота |
9
Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/
Раздел 1.Введение
Член-корр. РАН, проф. Ю.Н. Беленков, проф. В. Ю. Мареев
В последнее десятилетие хроническая сердечная недостаточность (ХСН) приковывает к себе повышенное внимание кардиологов. Начиная с 1988 г. было создано несколько международных обществ по изучению ХСН, которые только за 1998-1999 гг. провели суммарно девять специализированных конгрессов (не считая симпозиумов и конференций, проводившихся по классам лекарственных средств, а также отдельными фармакологическими компаниями). Это связано с пятью основными причинами:
1)увеличением числа больных с ХСН;
2)плохим прогнозом заболевания;
3)увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН;
4)неудовлетворительным качеством лечения;
5)ростом затрат на борьбу с ХСН.
1.1Факты о ХСН
Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев ХСН во всех странах независимо от политической и экономической ситуации. Факты о распространенности сердечной недостаточности к середине 90-х годов: распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0%;
10
среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10% и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных;
число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) не менее чем в 4 раза превышает число пациентов с клинически выраженной ХСН;
за 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз;
пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%;
риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции.
В конце 1999 г. в сети Интернет был распространен доклад Института сердца, легких и крови под названием: <В США 5 миллионов сердец больных с ХСН>. Для сравнения еще в 1994 г. в США, где медицинская статистика налажена максимально хорошо, регистрировалось лишь 3,2 млн пациентов с клинически выраженной декомпенсацией. В год диагностируется 900 000 новых случаев ХСН, а годичная смертность превышает 450 000 в год, что в 4 раза выше, чем 25-30 лет назад. В западном мире, где растет продолжительность жизни и соответственно число пациентов с ХСН, бюджеты по здравоохранению и страховые компании несут колоссальные затраты на лечение именно ХСН. В начале 90-х годов на лечение больных с ХСН в США уходило 5,4 млрд долларов, это существенно больше, чем на организацию службы и лечение пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (3,1 млрд), или больных раком (2,4 млрд долларов). По данным того же доклада в сети Интернет, прямые расходы на лечение ХСН в США к 2000 г. составляют от 10 до 30 млрд долларов в год. По самым оптимистичным оценкам, все прямые и непрямые затраты на лечение
сердечной |
декомпенсации |
превышают |
20 |
млрд |
долларов |
в |
год. |
Анализ структуры этих затрат |
показал общую |
тенденцию |
в различных |
странах - |
Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/