6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

По данным D.G.Sherman (1991) годовой риск кардиоэмболического инсульта (цитируется по Варакину Ю.Я., Ощепковой Е.В., 2004) при заболеваниях сердца достаточно высок (таблица 4).

Таблица 4

Риск кардиоэмболического инсульта при заболеваниях сердца

миокарда передней стенки;

Значительную опасность представляют такие заболевания как инфекционный эндокардит и миксома пресердий. Однако, учитывая низкую распространенность этой патологии в популяции, они имеют меньшее значение в профилактических программах. В превентивной ангионеврологии более значимы характерные для старших возрастных групп синдромы, связанные с ИБС и атеросклеротическими изменениями клапанного аппарата сердца. Ведущее место среди таких синдромов занимают нарушения ритма, и связанный с ними эмбологенный потенциал. Нарушениями ритма обусловлено более 20% ишемических инсультов, это главная причина ОНМК при заболеваниях сердца. По результатам длительного наблюдения (Gillium R.F., 2000) оказалось, что пятилетний риск инсульта у больных с нарушениями ритма составил 21,3% Это значит, что абсолютный риск ОНМК при заболеваниях сердца составляет 3 - 5% в год. Хотя кардиоэмболия и является признанным ведущим механизмом ишемических повреждений мозга при заболеваниях сердца, гемодинамическая

61

недостаточность играет важную роль в патогенезе значительной части ишемических инсультов и транзиторных ишемическх атак. При кардиомиопатиях величина сердечного выброса уменьшается до 30% [14]. Превентивное воздействие на аритмии, вызванные коронарным синдромом чрезвычайно эффективны. Устранение наиболее опасных нарушений ритма (мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия) уменьшает абсолютный риск инсульта на 50 и более процентов. Чаще, это достигается путем восстановления адекватного коронарного кровообращения. X. Girerd, P. Giral (2004) сопоставили результаты разных исследований эффективности профилактики коронарного синдрома и инсульта. В большинстве случаев коронарный эффект был выше и в этих случаях были получены значимые результаты по предупреждению инсульта.

Стенозирующие и деструктивные процессы магистральных артерий головного мозга - важнейший репрезентативный синдром, оказывающий существенное влияние на индивидуальный прогноз. В большинстве случаев стенозы брахиоцефальных артерий связаны с атеросклерозом.

Прогноз зависит от степени стеноза – при верифицированном стенозе сонной артерии более 75% - ежегодный риск достигает 5,5%. При наличии изъязвления бляшки вероятность инсульта увеличивается до 7,5% в год. Асимптомные стенозы внутрненней сонной артерии с одной стороны, достигающие 80 –99% риск инсульта составляет 7,1% в год [11,22,23]. Гетерогенные бляшки обнаруживаются у 70% больных с симптоматическими стенозами что, безусловно, увеличивает степень риска. В популяции 45 – 80 лет каротидный шум наблюдается у 4 – 5% людей. Абсолютный риск инсульта у пациентов с каротидным шумом достигает 3,4% в год. По обобщенным данным риск развития инсульта при асимптомном стенозе колеблется от 1,9 до 5,9% в год [4]. Окклюзирующие и стенозирующие поражения артерий вертебробазилярной системы менее опасны, степень риска инсульта в стволе мозга составляет 1-2% [14]. У больных с признаками стеноза, перенесших ранее ОНМК, годовой риск возрастает до 10 – 13%.

Таким образом, для больных со стенозами брахиоцефальных артерий, не переносившых ранее ОНМК, абсолютный риск инсульта составляет приблизительно 5% в год. Для больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт – 10%.

При ведении больных со стенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий оценка риска необходима для решения вопроса о превентивном оперативном вмешательстве. Известно, что риск осложенений эндартерэктомии в хороших клиниках составляет 2-6%. Риск рентгенконтрастной каротидной ангиографии (развитие инсульта) по результатам исследования ASAS – 1,2% [4]. Следовательно, в ряде случаев риск оперативного вмешательства приближается к величине риска, создаваемого стенозом. В этих случаях в пользу решения об операции будут свидетельствовать другие РС (в частности, в перспективе угрожающие нарушениями ритма или сердечной недостаточностью).

62

Термин «гиперкоагуляция» (ГК) наиболее точно отражает результаты многоообразных нарушений в системе гемостаза и реологии крови, в конечном счете, формирующих отчетливую тенденцию к внутрисосудистому тромбообразованию. Выделение ГК в самостоятельный РС связано с высокой эффективностью превентивного воздействия на процессы свертывания крови. По выражению Cohen S.N. антитромботическая терапия остается краеугольным камнем первичной и вторичной профилактики инсульта. Антиагреганты различных фармакологических групп, антикоагулянты прямого и непрямого действия в настоящее время составляют основу индивидуальных схем превентивной терапии. Применение антиагрегантов с этой целью имеет наибольшую доказательную базу (Таблица 5).

Таблица 5.

Превентивная эффективность аспирина по данным РКИ

63

Многообразие и разнонаправленность коагулопатических синдромов, их лабораторных и клинических проявлений, не дает возможности получить убедительные данные о величине АР. Однако по степени снижения АР можно косвенно судить о величине индивидуального риска, который мог бы иметь место, если бы не применялись препараты, оказывающие влияние на гемостаз. Так, если снижение САР при применении аспирина составляет 1 – 6%, то близки к истине будут предположения о величине АР в 5 – 10%. Для подтверждения подобного предположения можно использовать сведения о снижении относительного риска при применении тех или иных методов лечения. Доказательную информацию об этом можно получить из результатов мета-анализа [24]. Одно из таких исследований -

мета-анализ 9 исследований аспирин-плацебо [25,26] (цитируется по Cohen С.N.). При анализе материалов о 9256 пациентов при применении дезагрегантов получено 15% снижение ОР (при

сочетании дезагрегантов –22,3%). Следовательно, величина абсолютного риска для этой категории больных без применения дезагрегантов составит 5 – 7%.

В целом, значение прогноза в превентивной ангионеврологии трудно переоценить. Прогноз – это возможность определить клинические исходы и вероятность их развития ОНМК при наличии или отсутствии ФР и репрезентативных синдромов. Прогноз нужен для предотвращения инсульта и продления жизни больного.

Используя РС и величины АР, можно получить достаточно простую методику прогнозирования ОНМК, названную нами «пятипроцентной» (Таблица 6).

Таблица 6.

Репрезентативные синдромы и вероятность инсульта в течение года

64

Опора на РС позволяет врачу сосредоточить внимание на наиболее значимых в клиническом отношении патологических процессах, произвести их оценку, используя современное кардионеврологическое обследование, построить более или менее достоверный индивидуальный прогноз и выбрать адекватную тактику лечения больного. На первый взгляд «пятипроцентная» методика оценки индивидуального риска носит поверхностный и слишком упрощенный характер. Прогнозирование, основанное на РС, не включает ставшие христоматийными возрастные критерии, резко ухудшающие прогноз и это понятно – стенозы, аритмии чаще обнаруживаются в

соответствующих возрастных группах.

Полученные при анализе данных о больном результаты вполне соответствуют клиническим наблюдениям. Для пациента с единственным надежно диагностированным РС АР инсульта, как правило, невелик и не превышает 5% в год. Для больного с тяжелой сочетанной патологией сердечно-сосудистой

системы, ранее перенесшего ОНМК, риск может достигать 40% и более. Представляется

целесообразным сохранить деление по степеням риска (низкий – 5 - 10%, средний – 10 -20%, высокий – 20 -30%, и очень высокий –30 –40% и более). Используя РС в построении терапевтической программы,

можно обоснованно предполагать степень снижения риска при применении тех или иных

лекарственных средств или методов оперативного лечения.

Индивидуальный прогноз, построенный на расчетах АР, совершенно необходим для определения порядка последовательных и логически обоснованных действий врача по отношению к больному, который в зарубежной литературе определяют как «guidelinе» [1].

Индивидуальный прогноз создает необходимые условия для:

1.Суждений об ожидаемой эффективности превентивной терапии по показателям снижения абсолютного риска;

2.Определения главных направлений лечения;

65

3.Создания стандартов обследования больных применительно к условиям медицинского центра;

Кроме того, вполне определенный объем исследований, проводимых для диагностики РС, позволяет, наконец, ответить на вопрос, сколько стоит профилактика инсульта. Эта немаловажная проблема существенно тормозит развитие современных направлений профилактики И. Стоимость снижения вероятности инсульта (величина равная САР) = стоимости диагностических исследований, необходимых для выявления РС + стоимость лечения, необходимого для коррекции или устранения РС.

Библиография

1.Wong E., Hachinski V. Closing remarks: on stroke prevention guidelines, organization of care and future perspectives//The prevention of stroke/edited B.Gorelick.-2002: 255 -57.

2.Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. –СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. –288 с.

3.Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С. Совершенствование профилактики инсульта требует пересмотра концепции факторов риска//Неврологический журнал, 2006; 2: 39-44.

4.Очерки ангионеврологии/под редакцией члена-корреспондента РАМН З.А.Суслиной. Изд. «Атмосфера», 2005. –359 с.

5.Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста//Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003; 9: 8-10.

6.Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание 2 переработанное и дополненное. -М.: Медицина, 2001. –239 с.

7.Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. Ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных (А.А.Скоромца и В.А.Сорокоумова ред.). –С-Пб: Политехника. –1998. –629 с.

8.Durack D.T. The weight of medical knowledge//N.Engl.J.Med. 1978; 298: 773-775.

9.Путеводитель читателя медицинской литературы. Принципы клинической практики, основанной на доказанном/Под редакцией Г.Гайятта и Д.Рении. М.; Изд. «Медиа Сфера», 2003. –382 с.

10.Guyatt G.H. Evidence – based medicine//ACP Journal Club. 1991; 114: A-16.

11.Adams H. New strategies for prevention of ischemic stroke: the LIFE study// Curr Neurol Neurosci Rep. 2003;3(1):46-51.

12.Moore T.J. Deadly medicine. New York, NY: Simon and Schuster, 1995.

13.Burn J., Dennis M., Bamford J. et. al. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project//Stroke. 1994; 25:333-337.

66

14.Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство/Пер. с англ. –2-е изд., испр. и дополн. –М.: «Издательство БИНОМ»; СПб.: «Издательство «Диалект», 2005. –608 с.

15.PROGRESS collaborative group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regiment among 6105 individuals with previus stroke or transient ischemic attack//Lancet/ 2001; 358:10331041.

16.Влияние антигипертензивных препаратов на сердечно-сосудистые события у пациентов с ишемической болезнью сердца и нормальным артериальным давлением. Рандомизированное контролируемое исследование CAMELOT//Артериальная гипертензия. 2005; 11: 3-11.

17.Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Больной с артериальной гипертонией, перенесший инсульт. М., 2005. –120 с.

18.Girerd X, Giral P. Risk stratification for the prevention of cardiovascular complications of Hypertension// Curr Med Res Opin. 2004;20(7):1137-42.

19.Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. С-Петербург, 1999.-336 с.

20.Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В. Кардионеврология и профилактика инсульта//Атмосфера. Кардиология. 2004; 4: 1-5.

21.Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. С.-Пб.: ИНКАРТ, 2005, 224 с.

22.Goldstein L.B. Gaps in professional and community knowledge about stroke prevention and treatment//The prevention of stroke/edited B.Gorelick.-2002: 149 -54.

23.Bock R., Gray-Weale A., Mock P. et. al. The natural history of asymptomatic carotid stenosis//J.Vasc.Surg. 1993; 17:160-171.

24.Gelmers H., Tijssen J. Platelet antiaggregants in secondary prevention after stroke: does dipyridamole add to the effect of aspirin?//J Stroke Cerebrovasc Dis. 1993;3:115-20.

25.MacMahon S., Peto R., Cutler J., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease//Lancet. 1990; 335: 765-74.

26.Cohen S.N. Antiplatelet therapies for prevention of first and recurrent stroke//The prevention of stroke/edited B.Gorelick.-2002: 193-207.

67

ГЛАВА 4

ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РЕПРЕЗЕНТАТИВНЫХ СИНДРОМОВ

Индивидуальное направление предупреждения инсульта (И) основано на своевременной коррекции наиболее опасных для пациента гемодинамических и гематологических нарушений, играющих значительную роль в развитии острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) – репрезентативных синдромов (РС). Распознавание РС необходимо для прогнозирования вероятности инсульта и выбора тактики превентивного лечения, основной целью которого остается уменьшение индивидуального риска сердечнососудистых событий.

Широкое внедрение в клиническую практику современных методов инструментальной и лабораторной диагностики привело к качественному сдвигу традиционных представлений

оклиническом диагнозе. Наряду с клиническими проявлениями заболевания в диагностических концепциях все более значительную роль стали играть признаки, выявляемые тонкими и весьма чувствительными методами исследования. Некоторые лабораторные признаки, характеризующие, например, изменения обменных процессов или гемостатических реакций, на много лет предшествуют первым клиническим проявлениям болезни. Современные способы визуализации сердца, мозга и сосудов способны обнаружить самые незначительные изменения сосудистой стенки или камер сердца, которые лишь при определенных условиях могут привести к ОНМК. Такие признаки в контексте представлений

опатокинезе инсульта играют важнейшую роль для диагностики репрезентативных

синдромов, своевременная диагностика и коррекция которых становится новым перспективным направлением превентивной ангионеврологии.

Доклиническая идентификация РС разделяется на две области: исследование состояния сердечно-сосудистой системы (сердце и сосуды) и анализ лабораторных тестов, характеризующих различные виды обмена (прежде всего липидного и углеводного), реологические свойства крови и систему гемостаза (кровь).

Ранняя диагностика артериальной гипертонии (АГ) занимает важнейшее место в современной системе индивидуальной профилактики инсульта. Несколько взаимосвязанных

68

И хотя борьба с АГ приносит более заметные результаты в рамках популяционной стратегии борьбы с инсультом, своевременная диагностика и коррекция этого гемодинамического синдрома совершенно необходима в индивидуальных превентивных программах. Это связано с существованием значительных резервов по увеличению эффективности лечения гипертонии (Таблица 1).

Таблица 1

Распространенность, осведомленность и эффективность лечения АГ в России в 1992-1999 г. по данным ГНИЦПМ РФ

69

Адекватный контроль способен существенно повлиять на вероятность развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда и инсульта (Рис. 1).

Рис.1. Кумулятивные данные о числе случаев смерти от инсульта (на 1000) мужчин

40 – 54 лет за 5 лет наблюдения.

Доклиническая диагностика, хотя и наталкивается в некоторых случаях на «запущенных» пациентов, все же предполагает выявление ранних форм АГ. До недавнего времени, согласно критериям ВОЗ 1986 г., существовало понятие «пограничной» АГ (140/90 -159/94 мм рт. ст.) и близкие к нему представления о «мягкой» артериальной гипертензии. В некоторой степени эти понятия отражают изменения регуляции кровообращения, обычно предшествующие формированию стойкой артериальной гипертонии. В этот период эпизодическое повышение АД, возникающее вследствие нарушений регуляции и дезадаптации, еще нельзя считать заболеванием. Однако, у большей части таких больных можно обнаружить неспецифические проявления астено-невротического синдрома, признаки вегетативной дисфункции в виде лабильности и вариабельности сердечного ритма, повышения значений минутного объема крови (МОК) и частоты сердечных сокращений [1]. В клинической практике достаточно

70