6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

Таблица 2

Ориентировочная оценка кардиального гемодинамического резерва

миокарда, соответствующие массе тела показатели МОК и ФВ;

Каждому из уровней гемодинамического резерва соответствуют три критерия оценки. Практика показывает, что для надежной оценки кардиальных резервов достаточно совпадения двух критериев из трех. Существуют и другие, более информативные и более точные способы исследования сердечно-сосудистой системы – мультиспиральная рентгенкомпьютерная томография сердца, позитивная коронарография, радиоизотопные и другие методы исследования. Однако эти методики не применимы для скрининга и динамического наблюдения из технологических и экономических соображений и чаще используются в период

101

принятия решения о возможности оперативного лечения, либо в рамках углубленного обследования. Гемостатические резервы применительно к задачам превентивной кардионеврологии можно определить, как способность системы гемостаза компенсировать гиперкоагуляцию, микроциркуляторные расстройства и предотвращать возможность внутрисосудистого тромбообразования. Очевидно, что функции системы гемостаза существенно шире проблемы внутрисосудистого тромбообразования, но именно эта проблема имеет основное значение для предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения.

Атеротромбоз является главной причиной сосудистых катастроф и занимает более 28% среди всех причин смерти [18]. Атеротромбоз и атеросклероз – два взаимосвязанных патологических процесса, которые в результате высокой распространенности в популяции и существования механизмов взаимного отягощения с высокой вероятностью приводят к сердечно-сосудистым осложнениям – инсульту и инфаркту миокарда. Результаты Фрамингемского исследования, представившего результаты длительного наблюдения за 5000 мужчин и женщин, свидетельствуют, что после 40 лет у 60% из них развиваются заболевания, связанные с клиническими проявлениями атеросклероза. Атеросклероз создает важнейшие условия для внутрисосудистого тромбообразования - повреждение сосудистой стенки и локальное замедление скорости кровотока [19,20].

Морфологические признаки атеротромбоза характеризуются наличием разрывов,

трещин или эрозии на поверхности бляшки. Повреждение покрышки атеромы «прикрывается» поверхностным тромбом. Тромбы, непосредственно связанные с атеромой, могут быть мелкими, пристеночными, или крупными, обтурирующими просвет артерии [18]. В развитии атеротромбоза можно выделить три параллельных процесса – разрушение покрышки бляшки, воспалительные реакции и активацию процессов свертывания крови [18]. Формирование тромба на поверхности атеромы происходит посредством активации тромбоцитов и возбуждения каскада свертывания крови. Активация тромбоцитов начинается с их адгезии к поврежденному участку атеромы, лишенному эндотелия. Следующим этапом патологического процесса становится агрегация тромбоцитов с формированием первичных тромбоцитарных тромбов. Завершение формирования внутрисосудистого тромба происходит в процессе ферментативного свертывания крови и заключительных гемостатических реакции «протромбин-тромбин» и «фибриноген-фибрин».

102

Внутрисосудистому тромбообразованию препятствуют противосвертывающие механизмы – система физиологических антикоагулянтов «антитромбин III – гепарин» (АТ IIIгепарин) и система С протеина с его кофактором протеином S. Роль фибринолитической системы заключается в контроле и ограничении процесса гемокоагуляции, растворении тромбов и реканализации сосудов. Фибринолиз осуществляется в результате активации ферментативной системы «плазминоген - плазмин» под действием тканевого активатора плазминогена и урокиназы (оба происходят из эндотелиальных клеток) [19-21]. Для оценки состояния гемостатических резервов у больных с риском сердечно-сосудистых осложнений в практическом отношении наиболее значима оценка механизмов гемостаза, препятствующих внутрисосудистому тромбообразованию.

В последние годы в результате многочисленных исследований получены новые данные, свидетельствующие об участии хронического воспаления в формировании эндотелиальной

дисфункции и внутрисосудистого тромбообразования [22,23]. Участие макрофагов,

цитокинов и интерлейкинов в процессах повреждения сосудистой стенки приводит к подавлению активации плазминогена, нарушению синтеза протеина S, изменениям соотношений между ингибиторами и активаторами фибринолиза. Установлено, что иммуннозависимые воспалительные реакции с участием Т-лимфоцитов способствуют активации процессов свертывания крови [22-25]. .

Изучая состояние гемостатических резервов нельзя не игнорировать определение свободного гомоцистеина в плазме крови. Гипергомоцистеинемия ассоциируется с ускореным атерогенезом и тромбофилией [24,25]. Учитывая распространенность нарушений обмена этой аминокислоты в популяции (до 20%), соответствующие лабораторные тесты должны быть

включены в план обследования всех пациентов, получающих лечение в рамках превентивных программ.

Таким образом, если представления о функционировании системы гемостаза использовать в области профилактики нарушений мозгового кровообращения ишемического типа, то необходимо принять некоторые особые условия, которые заведомо изменяют равновесие в сторону увеличения прокоагулянтного потенциала:

• Функциональные и структурные повреждения сосудистой стенки,

характерные для атеросклероза, приводят к снижению антиагрегационной, антикоагулянтной и

103

фибринолитической активности с одновременным повышением функциональной активности тромбоцитов и наклонности к тромбооразованию.

• Прокоагулянтный потенциал системы гемостаза у людей старше 50 лет, заведомо выше, чем у молодых.

Современные лабораторные тесты, как правило, содержат достаточную информацию о состоянии гемостатических резервов. Интегральные показатели (МНО – международное нормализованное отношение, АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, длительность кровотечения, свертываемость крови) – дают представления о состоянии равновесия в системе гемостаза. Судить о величине резервов, препятствующих внутрисосудистому тромбообразованию, можно определяя уровень Антитромбина III, плазмина и плазминогена в сыворотке крови. Уровень АТIII отражает состояние плазменных факторов системы физиологических антикоагулянтов (в большей степени восполнение этого фактора зависит от функционального состояния печени). Наиболее доступной оценкой состояния эндотелиальных факторов противосвертывающих механизмов служит определение в сыворотке крови уровня плазминогена и плазмина. Низкие концентрации АТIII свидетельствуют о снижении резервов системы физиологических антикоагулянтов, низкий уровень плазминогена – о снижении потенциала фибринолитической системы. Превышение уровня гомоцистеина свыше 15 мкмоль/л свидетельствует о существенном снижении гемостатического резерва.

Анамнестические и клинические сведения могут оказать существенную помощь в оценке гемостатических резервов. Варикозное расширение вен, тромбофлебиты, клинические синдромы, связанные с тромбозами и трромбоэмболиями в анамнезе – свидетельствуют о низких гемостатических резервах и требуют углубленного исследования системы гемостаза. [22,23].

Проблема микроциркуляторных нарушений в общепринятой системе профилактики ОНМК занимает незаслуженно скромное место. Под микроциркуляцией понимают упорядоченное движение крови и лимфы по микрососудам, транскапиллярный газовый обмен, обмен ионов, субстратов и продуктов метаболизма, перемещение жидкостей во внесосудистом пространстве [10]. К сосудам микроциркуляторного русла относятся артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапиллярные венулы, артериоловенулярные шунты, лимфатические сосуды. Диаметр сосудов микроциркуляторного русла составляет 2 – 200 мкм. Обменные процессы, в основном, протекают с участием капилляров, диаметр которых

104

колеблется от 2 до 20 мкм. Причины микроциркуляторных нарушений могут быть связаны с изменением сосудов или недостаточностью кровообращения. Но чаще расстройства микроциркуляции обусловлены изменениями свойств крови – увеличением ее вязкости. Гипервискозность крови может быть связана с полицитемией, гиперкоагуляцией или повышенным содержанием в плазме крови глюкозы, мочевины, креатинина, фибриногена, холестерина и других плазменных элементов. У пациентов старших возрастных групп наиболее частой причиной микроциркуляторных нарушений становятся изменения мембранных свойств клеток крови. В результате адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов образуются конгломераты, состоящие из эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов – («сладжэффект»). Кроме того, снижается деформируемость эритроцитов и их способность проникать в капиллярное русло. Вязкая кровь шунтируется через сосуды более крупного диаметра, что неизбежно приводит к нарушениям обмена веществ и сказывается прежде всего на «главных» потребителях – сердце и мозге.

Восстановление микроциркуляции имеет весьма высокий превентивный потенциал. Более того, достаточная микроциркуляция является необходимым условием эффективности лекарственных средств, назначаемых в рамках профилактического лечения.

Оценка резервов микроциркуляции ориентировочна и основывается на анализе косвенных сведений о реологических свойствах крови. Для полноценного анализа необходимо иметь четыре группы лабораторных данных:

1.Общеклинический анализ крови;

2.Биохимический анализ крови;

3.Коагулогармму;

4.Результаты вискозиметрии;

Общеклинический анализ крови содержит сведения о содержании в периферической крови клеточных элементов и гемоглобина. Коагулограмма показывает возможность влияния на микроциркуляцию процессов, связанных с активацией свертывания крови. Биохимические тесты отражают влияние плазменных факторов (фибриноген, белок, холестерин, глюкоза, мочевина, мочевая кислота, креатинин и др) на реологические свойства крови. Вискозиметрия определяет вязкость цельной крови, плазмы и степень агрегации эритроцитов.

105

Основная задача оценки реологических свойств крови - определить факторы, способствующие микроциркуляторным нарушениям и резерва микроциркуляции. Одним из критериев оценки является определение гематокрита (отношения форменных элементов крови к ее жидкой части). В норме гематокрит у мужчин составляет 40 – 48%, у женщин – 36 – 42%. Увеличение этого показателя может косвенно свидетельствовать о снижении резерва микроциркуляции либо за счет уменьшения объема плазмы, либо вследствие полицитемии. Результаты общеклинического анализа крови в большинстве случаев отвечают на этот вопрос. Повышенное содержание в крови эритроцитов – наиболее частая причина изменения соотношения плазмы и клеточных элементов крови. Более детальные сведения о состоянии микроциркуляции можно получить, определяя показатели вязкости крови и индекс агрегации эритроцитов. Если в результате исследования оказывается, что гипервискозность крови обусловлена высокой вязкостью плазмы крови, то биохимические тесты и коагулограмма могут уточнить причину таких изменений. В большинстве случаев причиной высокой вязкости плазмы крови является гипергликемия. Высокое содержание в плазме фибриногена существенно снижает резерв микроциркуляции. Повышение концентрации других биохимических субстратов в меньшей степени влияет на вязкость плазмы крови.

Обобщая результаты исследования реологических свойств крови можно определить ориентировочные критерии оценки резервов микроциркуляции (Таблица 3).

Таблица 3

Ориентировочная оценка резерва микроциркуляции

Резерв микроциркуляции

106

вискозиметрии более чем на 20%;

Значительное снижение резерва микроциркуляции свидетельствует о высокой вероятности развития острых нарушений коронарного и церебрального кровообращения. Низкие микроциркуляторные резервы создают предпосылки для транзиторных ишемических атак, развития гемодинамического инсульта и нарушений мозгового кровообращения по механизму гемореологической микроокклюзии.

Превентивный потенциал исследования резервов микроциркуляции достаточно велик. Анализ причин микроциркуляторных расстройств создает основание для разработки компонентов превентивной терапии и осуществлять динамический контроль за ее эффективностью.

Таким образом, обследование пациента с целью создания эффективной программы предупреждения инсульта (первого или повторного), предполагает выявление репрезентативных синдромов и оценку состояния гемодинамических и гемостатических резервов.

107

Библиография

1.Очерки ангионеврологии/Под редакцией Суслиной З.А. – М.: Из-во «Атмосфера», 2005. – 368 с.

2.Ганнушкина И.В. Аспекты дизрегуляции в патогенезе нарушений мозгового кровообращения//Дизрегуляционная патология. Под редакцией Крыжановского Г.Н. М.: Медицина, 2002. С.-260-293.

3.Скороумов В.А., Лапина В.М., Захарова И.В. Особенности нарушений мозгового кровообращения при патологической извитости церебральных артерий//Материалы конф. Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. СПб., 2000. –С.296.

4.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в вопросах и ответах/Справочник для практикующих врачей под редакцией В.С.Моисеева. М., 2002. –97 с.

5.Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография. –М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.

6.Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. с соавт. Безболевая ишемия миокарда. Москва, 1995.

7.Пархоменко И.С., Мартынов И.В., Беленков Ю.Н. с соавт. Внутрисердечная гемодинамика у лиц пожилого и старческого возраста (по данным эхокардиографического исследовния)// Кардиология – 1989; 9: 67-70.

8.Международное руководство по сердечной недостаточности. Второе издание дополненное. Под общей редакцией С.Дж.Болла, Р.В.Ф.Кемпбелла, Г.С.Френсиса. Перевод с английского к.м.н.Д.В.Преображенского. –М.: «МЕДИА СФЕРА», 1998. –95 с.

9.Коломоец Н.М., Бакшиев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца: Руководство для врачей. –М.: Медицина, 2003. -336 с.

10.Патофизиология. Курс лекций: Учебное пособие/П.Ф.Литвицкий, Н.И.Лосев, В.А.Войнов и др.; Под ред. П.Ф.Литвицкого. –М.: Медицина, 1997. –752 с.

11.Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А. Ишемическая болезнь сердца. Современная стратегия, тактика терапевта и хирурга. М.: Медицина, 2004. –360 с.

12.Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. С.-Пб.: ИНКАРТ, 2005.- 224 с.

13.Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание 2 переработанное и дополненное. -М.: Медицина, 2001. –239 с.

14.Голухова Е.З. Желудочковые аритмии: современные аспекты диагностики и лечения. Москва, 1996.

15.Budaj A., Frasinska K., Gore J.M. et al. Stroke and coronary syndrom.-Circulation 2005; 111:3242-3247.

16.Vinderhoets F., Bogousslavski J., Regli F. Atrial fibrillation after acute stroke//Stroke 1993; 24:26-30.

17.Corday E., Irving D.W. Effect of cardiac arrhythmias on the cerebral circulation//Am J Cardiol 1960; 6: 803-807.

108

18.Панченко Е.П. Концепция атеротромбоза – основа патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний. Основные направления антитромботической терапии//РМЖ 2005; 13(7):433-439.

19.Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромболизм и тромбоэмболия легочной артерии.-М.: Медицинское информационное агентство, 2005. 208 с.

20.Moster ML. Coagulopathies and arterial stroke// J Neuroophthalmol. 2003;23(1):63-71.

21.Профилактика тромбозов/В.П.Балуда, И.И.Деянов, М.В.Балуда и др.; Под ред. В.П.Балуды. – Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1992.- 176 с.

22.Benveniste E.N. Inflammatory cytokines within the central nervous system: sourse, function, and mechanism of action//Am J Physiol. 1992; 263: 1-16.

23.Hallenbeck J.M. Inflammatory reactions at the blood-endothelial interface in acute stroke//Adv Neurol 1996; 71: 281-300.

24.Rubba P, Mancia G. Nutrition and prevention of ischemic stroke: present knowledge, limitations and future perspectives//Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004;14(2):97-114.

25.Хубутия М.Ш., Шевченко О.П. Гомоцистеин при коронарной болезни сердца и сердечного трансплантата. – М.: Реаформ, 2004. – 272 с.

109

ГЛАВА 6

ФАКТОРЫ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Репрезентативные синдромы (РС), представляющие врачу связанные с инсультом патологические процессы, несут информацию о вероятных механизмах декомпенсации мозгового кровообращения и степени риска сердечно-сосудистых осложнений. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что РС (как и факторы риска) не являются непосредственными причинами инсульта. Не все больные, страдающие гипертонической болезнью, переносят инсульт, а обнаруженный при ультразвуковом исследовании критический стеноз внутренней сонной артерии, формируется длительное время, в течение которого пациент благополучно переносит значительные физические и эмоциональные нагрузки. Мерцательная аритмия может сопутствовать проявлениям ИБС много лет и никогда не осложниться острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Гиперкоагуляция (ГК), выявленная при очередном обследовании, не обязательно ведет к тромбозу и немедленной закупорке сонной или коронарной артерии. В большинстве случаев, относительно надежной и, нередко, длительной компенсации существующих, стабильных и прогрессирующих патологических процессов способствуют гемодинамические и гемостатические резервы. Компенсация – это возможность сохранять функцию в условиях существования и развития патологического процесса.

Срыв компенсации с нарушением относительной стабильности и равновесия функциональных систем происходит под влиянием разнообразных факторов внешней и внутренней среды, которые можно определить как факторы дестабилизации (ФД). Общим свойством этих факторов является их способность уменьшать физиологические резервы и вызывать декомпенсацию системного или регионального кровообращения. «Провоцирующая» роль ФД требует их детального изучения, поскольку знание механизмов снижения гемодинамических и гемостатических резервов помогает обосновать конкретные профилактические рекомендации в индивидуальных превентивных программах.

110