6 курс / Кардиология / Первичная_профилактика_сердечно_сосудистых_заболеваний_Статины_в

Таблица 7. Четыре группы лиц, у которых польза от применения статинов явно превосходит риск [14]

Лица с уже имеющимся клинически значимым АСССЗ*

Лица с уровнем ХС ЛПНП ≥190 мг/дл (≥5,0 ммоль/л)

Лица с СД в возрасте 40 75 лет с уровнем ХС ЛПНП в пределах 70 189 мг/дл (1,8 5,0 ммоль/л) без клинически значимого АСССЗ*

Лица без клинически значимого АСССЗ* и без СД, с уровнями ХС ЛПНП в пределах 70 189 мг/дл (1,8 5,0 ммоль/л) и ожидаемым 10 летним риском АСССЗ ≥7,5%**

*Клинически значимое АСССЗ – это острый коронарный синдром, ин фаркт миокарда (в том числе в анамнезе), стабильная стенокардия, про цедуры коронарной или иной артериальной реваскуляризации, инсуль ты, транзиторные ишемические атаки, поражения периферических арте рий предположительно атеросклеротической природы.

**Подсчет по специальным уравнениям (Pooled Cohort Equations, кальку лятор доступен online: http://my.americanheart.org/cvriskcalculator). У лиц, не получающих статины, не имеющих клинически значимого АСССЗ и СД при уровнях ХС ЛПНП в пределах 1,8 5,0 ммоль/л этот показатель рекомендуется подсчитывать каждые 4 6 лет.

Контроль психосоциальных факторов [23, 40]

•Лицам, имеющим психосоциальные факторы риска, рекомендуются психотерапия с разъясне7 нием их особенностей (обсуждение того, «как жить с болезнью»), а также увеличение физичес7 ких нагрузок.

•При выраженных проявлениях депрессии, тревожности, гневливости рекомендуются психо7 терапевтические подходы и применение соответ7 ствующих лекарственных препаратов. Это может улучшить настроение и качество жизни, повысить приверженность к мерам профилактики и лече7 ния (данных об определенном влиянии этих под7 ходов на «жесткие сердечно7сосудистые конечные точки» пока недостаточно).

Контроль АД

См. ниже в разделе «Место статинов при арте7 риальной гипертензии»

Таблица 8. Высокие, умеренные и низкие дозы статинов (использовавшиеся в РКИ, которые анализировались авторами Рекомендаций*) [14]

*Авторами [14] были отобраны для анализа самые авторитетные РКИ наиболее высокого уровня. Статины и их дозы, указанные жирным шрифтом, изучались именно в этих РКИ. Те препараты и дозы, которые в таблице приведены курсивом, в таких РКИ не изучались, однако они раз решены к использованию Food and Drug Administration США.

Контроль уровней гликемии (СД)

См. ниже в разделе «Место статинов при сахар7 ном диабете»

Контроль липидного статуса

См. ниже во всех прочих разделах

Прием антитромботических препаратов [23, 40]

•Лицам без явных клинических проявлений АСССЗ применение антитромбоцитарных препа7 ратов не рекомендовано ввиду того, что они повы7 шают риск кровоточивости без значимого влия7 ния на сердечно7сосудистый риск.

•Подходы к назначению антитромбоцитарных препаратов у лиц с хронической ИБС, у перенес7 ших острый коронарный синдром и ишеми7 ческий инсульт – см. ниже в соответствующих разделах.

•Подходы к назначению антитромботических препаратов у лиц с фибрилляцией / трепетанием предсердий находятся за пределами настоящего издания, читателю следует обратиться к соответ7 ствующим Рекомендациям Украинской ассоциа7 ции кардиологов.

РАЗДЕЛ 2. Гиполипидемические препараты

В мировой практике находят применение сле7 дующие классы гиполипидемических препаратов: статины, фибраты, препараты никотиновой кис7 лоты, ингибитор абсорбции ХС в кишечнике, сек7 вестранты желчных кислот, ω37полиненасыщен7 ные жирные кислоты [37]. Статины практически во всех случаях представляют собой гиполипиде7 мические средства первого ряда, они являются ос7 новой современной вазо7 и кардиопротекторной терапии [5]. Статинам в настоящем издании будет уделено основное внимание. В таблице 5 пред7 ставлены целевые уровни ХС ЛПНП, рекомендо7 ванные в настоящее время отечественными и ев7 ропейскими экспертами для лиц различных кате7 горий [5, 40].

Статины – общая характеристика класса

Статины являются основой современной гипо7 липидемической терапии [5, 32]. Они бесспорно лидируют среди гиполипидемических препаратов ввиду значимых благоприятных эффектов на ли7 пидный профиль, хорошей переносимости и на7 личия доказательств положительного влияния на сердечно7сосудистый прогноз, полученных в многочисленных очень крупных РКИ (табл. 6) [37].

Все статины уменьшают синтез холестерина в печени путем ингибирования фермента 37гидро7 кси737метилглюталил коэнзим А (HMG7CoA) ре7 дуктазы. Вследствие этого они эффективно сни7 жают уровни в крови общего ХС, ХС ЛПНП, триглицеридов, умеренно повышают ХС ЛПВП; все это способствует замедлению прогрессирова7 ния АСССЗ и снижает риск развития сердечно7 сосудистых осложнений. Считают, что наряду с

ми; (2) регламентация высоких, умеренных и низких доз статинов (табл. 8) с явным указанием на

приоритетность высоких доз у подавляющего боль шинства больных с уже имеющимися АСССЗ

(умеренные дозы резервируются преимуществен7 но для тех, кто не может переносить высокие дозы или имеет дополнительные факторы, повышающие вероятность развития побочных эффектов статинов); (3) достаточно простой и по7 нятный алгоритм выбора тактики применения статинов (рис. 3); (4) детальное представление малознакомых отечественным клиницистам во7 просов первичной профилактики АСССЗ стати7 нами (табл. 9); (5) четкое указание на то, что место нестатиновых гиполипидемических препа7 ратов в настоящее время весьма зыбко, с уровнем доказательной базы лишь IIb / C (табл. 9); (6) подчеркивание важности установления возмож7

Таблица 9. Рекомендации по применению статинов для снижения атеросклеротического сердечно сосудистого риска у взрослых (≥21 года) [14]. 1 часть

Цели лечения:

Эксперты не дают рекомендаций «за» или «против» использования целевых уровней ХС ЛПНП или не ХС ЛПВП для первичной или вто ричной профилактики АСССЗ (без уровня доказательной базы)

Вторичная профилактика:

•Высокие дозы статинов должны быть начаты или продолжены в ка честве терапии первой линии у лиц обоего пола в возрасте ≤75 лет при наличии у них клинически значимого АСССЗ*, если нет проти вопоказаний (I / A)

•У лиц с клинически значимым АСССЗ* при наличии противопока заний к применению высоких доз статинов, а также при наличии факторов, предрасполагающих к развитию побочных эффектов ста тинов (табл. 12), следует применять умеренные дозы статинов (I / A)

•У лиц с клинически значимым АСССЗ* в возрасте >75 лет для ре шения вопроса о выборе между высокими и умеренными дозами ста тинов следует дополнительно оценить потенциальную пользу от их применения, возможные лекарственные взаимодействия и предпоч тения больного. У тех лиц, которые хорошо переносят статины, же лательно продолжение их применения (IIa / B)

Первичная профилактика у лиц ≥21 года с ХС ЛПНП ≥5,0 ммоль/л:

•Лиц с ХС ЛПНП ≥190 мг/дл (≥5,0 ммоль/л) или с триглицеридами ≥500 мг/дл (≥5,65 ммоль/л) необходимо обследовать для исключе ния вторичных причин гиперлипидемии (табл. 10) (I / B)

•Лицам в возрасте ≥21 года с первичным (не связанным с другими причинами) повышением ХС ЛПНП ≥5,0 ммоль/л следует назначить статины (подсчет 10 летнего риска АСССЗ у них не требуется): при отсутствии противопоказаний – использовать высокие дозы стати нов; при невозможности их применения – использовать максимально переносимую дозу статина (I / B)

•У лиц в возрасте ≥21 года с первичным (не связанным с другими причинами) повышением ХС ЛПНП ≥5,0 ммоль/л желательно интен сифицировать терапию статинами до достижения снижения ХС ЛПНП не менее чем на 50% (IIa / B)

•У лиц в возрасте ≥21 года с первичным (не связанным с другими причинами) повышением ХС ЛПНП ≥5,0 ммоль/л после назначения максимально интенсивной терапии статинами при необходимости возможно добавление к ней нестатиновых препаратов для дальней шего снижения ХС ЛПНП. Следует принять во внимания потенциаль ную пользу от лечения, возможные лекарственные взаимодействия и предпочтения больного (IIb / C)

*Клинически значимое АСССЗ – это острый коронарный синдром, ин фаркт миокарда (в том числе в анамнезе), стабильная стенокардия, про цедуры коронарной или иной артериальной реваскуляризации, инсуль ты, транзиторные ишемические атаки, поражения периферических арте рий предположительно атеросклеротической природы.

ных вторичных причин гиперлипидемии (табл. 10).

Одним из наиболее неожиданных, интригую7 щих и, возможно, спорных моментов Рекоменда7 ций [14] является устранение из стратегии лече7 ния статинами того, что казалось совершенно стандартным ее элементом – целевых уровней (прежде всего, ХС ЛПНП). Авторы [14] объясня7 ют это решение, в первую очередь, тем, что имею7 щиеся в крупных РКИ данные не позволяют точ7 но установить такие уровни показателей липидно7 го спектра, которые можно было бы с увереннос7 тью признать целевыми. Представляется, что в условиях Украины буквальное следование этой рекомендации экспертов США пока преждевре7 менно. Принимая во внимание тот чрезвычайно слабый уровень, который имеет статинотерапия в нашей стране (включая как количество больных,

Таблица 9. Рекомендации по применению статинов для снижения атеросклеротического сердечно сосудистого риска у взрослых (≥21 года) [14]. 2 часть

Первичная профилактика у лиц с СД при ХС ЛПНП 1,8# 5,0 ммоль/л):

•Умеренные дозы статинов следует начать или продолжать у паци ентов в возрасте 40 75 лет с СД (I / A)

•У лиц в возрасте 40 75 лет с СД при уровне 10 летнего риска АСССЗ ≥7,5%** желательно использовать высокие дозы статинов, если нет противопоказаний (IIa / B)

•У больных СД в возрасте <40 или >75 лет для решения вопросов о начале, продолжении или интенсификации терапии статинами сле дует дополнительно оценить потенциальную пользу от их примене ния, возможные лекарственные взаимодействия и предпочтения больного (IIa /C)

Первичная профилактика у лиц без СД при ХС ЛПНП 1,8# 5,0 ммоль/л):

•Для решения вопроса о тактике применения статинов для первич ной профилактики у пациентов с ХС ЛПНП в пределах 1,8 5,0 ммоль/л без клинически значимых АСССЗ* и СД следует использо вать подсчет 10 летнего риска АСССЗ** (I / B)

•Лица в возрасте 40 75 лет с ХС ЛПНП 1,8 5,0 ммоль/л без клини

чески значимых АСССЗ* и СД при уровне 10 летнего риска АСССЗ ≥7,5% должны получать умеренные или высокие дозы статинов

(I / A)

•Больным в возрасте 40 75 лет с ХС ЛПНП в пределах 1,8 5,0 ммоль/л без клинически значимых АСССЗ* и СД при уровне 10 лет него риска АСССЗ 5 7,5%** желательно рекомендовать умеренные дозы статинов (IIa / B)

•Перед назначением статинов лицам в возрасте 40 75 лет с ХС ЛПНП в пределах 1,8 5,0 ммоль/л без клинически значимых АСССЗ* и СД следует дополнительно оценить потенциальную поль зу от их применения, возможные лекарственные взаимодействия и предпочтения больного (IIa /C)

Сердечная недостаточность и гемодиализ:

Эксперты не дают рекомендаций по началу или прекращению при менения статинов у лиц с сердечной недостаточностью II IV классов NYHA со сниженной систолической функцией ЛЖ, а также у лиц, по лучающих лечение программным гемодиализом (без уровня доказа тельной базы)

*Клинически значимое АСССЗ – это острый коронарный синдром, ин фаркт миокарда (в том числе в анамнезе), стабильная стенокардия, про цедуры коронарной или иной артериальной реваскуляризации, инсуль ты, транзиторные ишемические атаки, поражения периферических арте рий предположительно атеросклеротической природы.

**Подсчет по специальным уравнениям (Pooled Cohort Equations, кальку лятор доступен online: http://my.americanheart.org/cvriskcalculator).

Таблица 11. Переносимость Липримара в дозе 80 мг/сут

АСТ и АЛТ – аспартат и аланинаминотрансфераза; ВГН – верхняя гра ница нормы. *Персистирующее в 2 последовательных исследованиях за 2 недельный период. **Для плацебо частота повышения АСТ / АЛТ >3ВГН – 0,17%; повышения креатинкиназы >10 ВГН – 0% (Newman E. et al., 2006)

чая, когда требовалась бы трансплантация пече7 ни, которые были бы связаны с приемом стати7 нов, что позволяет говорить о высокой их без7 опасности в этом отношении [32].

Мышечная безопасность статинов. Мышечные ПЭ сейчас рассматриваются как основной фак7 тор, ограничивающий применение статинов (табл. 12). Риск таких ПЭ может увеличиваться при сочетанном применении с макролидами, циклоспорином. Варианты мышечных ПЭ [32]:

(1) небольшие или умеренные симптомы – сла7 бость мышц, миалгии, судороги (crampi), их час7 тота может составлять до 5710% при использова7 нии высоких доз статинов [38]; обычно они тран7 зиторны и устраняются при отмене статина или снижении дозы (возможно применение очень низких доз – например, Липримар – 10 мг 2 3 раза в неделю); (2) миозит (редко) – с выраженной бо7 лью и повышением креатинкиназы >5710 ВГН, после отмены статина симптоматика может пер7 систировать; (3) рабдомиолиз (чрезвычайно ред7 ко – единичные случаи в мировой практике, обычно у лиц с дополнительными факторами рис7 ка (алкоголизм). Важно, что почти в любом случае

благоприятный эффект статинов на прогноз пере вешивает связанный с ними риск развития мышеч ных ПЭ [32].

Гликемическая безопасность статинов. В тече7 ние последних 374 лет показано, что применение высоких доз статинов на 9712% увеличивает риск развития СД de novo. Однако, как видно из табли7 цы 12, это ни в коей мере не должно ослаблять на7 целенности врача на назначение высоких доз ста7 тинов в ситуациях высокого/очень высокого сер7 дечно7сосудистого риска, так как их позитивное влияние на прогноз явно более весомо, чем по7 тенциальная вероятность развития СД.

Характеристика аторвастатина (Липримара)

Одним из бесспорных лидеров класса статинов является аторвастатин (Липримар), на характе7 ристике которого считаем важным остановиться более подробно (табл. 6 и 13). Как видно из дан7 ных, представленных в этих таблицах, Липримар

является наиболее изученным среди препаратов группы статинов. Он характеризуется наличием мощных гиполипидемических и плейотропных эффектов, высоко безопасен, обладает бесспор7 ными доказательствами благоприятного влияния на сердечно7сосудистый прогноз [37]. По многим из перечисленных характеристик он превосходит другие препараты группы статинов. Липримар удобен в использовании, применяется однократ7 но в течение суток, хорошо сочетается практичес7 ки со всеми часто используемыми препаратами [32]. Все эти превосходные особенности делают его статином выбора во многих клинических си7 туациях.

Нестатиновые гиполипидемические лекарственные средства

В данном разделе мы кратко охарактеризуем место нестатиновых гиполипидемических лекар7 ственных средств (для получения полной картины необходимо обратиться к официальным инструк7 циям к соответствующим препаратам).

Фибраты [14, 37]

Механизм действия: фибраты – агонисты нук7 леарного транскрипционного фактора, именуемо7 го как рецептор, активируемый пероксисомными пролифераторами7α (peroxisome proliferator7acti7 vated receptor7α – PPAR7α?); они стимулируют синтез ферментов окисления жирных кислот.

Основные эффекты на липидный спектр: (1) сни7 жение уровней триглицеридов (на 30750%, обыч7 но более значительное в сравнении со статинами);

(2) повышение уровней ХС ЛПВП (на 10725%); (3) увеличение размера малых плотных частиц ЛПНП; (3) уменьшение уровня ХС ЛПНП (на 107 25%, менее выражено, чем у статинов).

Наличие в Украине: (1) фенофибрат микронизи7 рованный – покрытые оболочкой таблетки по 145 мг, прием 1 раз в сутки, независимо от приема пищи; (2) фенофибрат – капсулы по 250 мг, прием 1 раз в сутки во время еды.

Проведенные РКИ: Имеется несколько РКИ с отсутствующими в Украине представителями фибратов – гемфиброзилом (VA7HIT, HHS) и бе7 зафибратом (BIP), в которых показаны благопри7 ятные эффекты на липидный спектр и на сердеч7 но7сосудистый прогноз (главным образом, по вторичным конечным точкам) в рамках первич7 ной и вторичной профилактики. С фенофибра7 том все имеющиеся РКИ выполнялись у больных с СД 2 типа: (1) DAIS (418 человек) – сравнива7 лись фенофибрат и плацебо – показаны умень7 шение прогресса коронарного атеросклероза и тенденция к снижению сердечно7сосудистого риска; (2) FIELD (9795 человек) – сравнивались фенофибрат и плацебо – по вторичным конеч7 ным точкам показано снижение риска сердечно7 сосудистых осложнений, уменьшение темпа прогрессии микроангиопатий (ретинопатии, нефропатии, периферической ангиопатии); (3) ACCORD (5518 человек) – сравнивались фено7

высвобождением) применялся как изолированно, так и в комбинациях с секвестрантами жирных кислот, фибратами, статинами (например, CDP, серия РКИ ARBITER). По результатам этих иссле7 дований, а также ряда метаанализов, отмечены благоприятные липидные эффекты, однако дан7 ные о позитивном влиянии на сердечно7сосудис7 тый прогноз оказались неоднозначными. В недав7 них крупнейших РКИ AIM7HIGH (3414 больных с имеющимися сердечно7сосудистыми заболевани7 ями – сравнивались, с одной стороны, никотино7 вая кислота продленного высвобождения 1,572,0 г/сут + симвастатин 40 мг/сут, с другой стороны, симвастатин 40 мг/сут) и HPS27THRIVE (25 673 больных с высоким сердечно7сосудистым риском

– сравнивались, с одной стороны, никотиновая кислота продленного высвобождения 1,572,0 г/сут + ларопипрант (препарат, не влияющий на липи7 ды, но улучшающий переносимость никотиновой кислоты) + симвастатин 40 мг/сут, с другой сторо7 ны, симвастатин 40 мг/сут) в группах, получавших никотиновую кислоту, продемонстрированы: (1) значительное увеличение уровней ХС ЛПНП – на 25730%; (2) отсутствие благоприятного влияния на частоту сердечно7сосудистых осложнений; (3) бо7 лее высокая частота побочных эффектов, приво7 дивших к отмене лечения.

Применение в клинической практике: Вышеупо7 мянутые результаты РКИ AIM7HIGH и HPS27 THRIVE привели к значительному ослаблению позиций препаратов никотиновой кислоты в кар7 диопротекции. В настоящее время эксперты отво7 дят ей очень скромное место препарата, применя7 емого в добавление к статинам в случаях весьма низких уровней ХС ЛПВП (при этом специально оговаривается отсутствие у никотиновой кислоты бесспорного подтверждения положительного эф7 фекта на сердечно7сосудистый прогноз).

Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб) [14, 37]

Механизм действия: Эзетимиб – единственный имеющийся в широкой практике представитель этого класса – является селективным ингибито7 ром абсорбции ХС и некоторых фитостеролов эпителиальными клетками щеточной каймы тон7 кого кишечника (путем воздействия на NPC17L17 протеин). Вследствие этого уменьшается поступ7 ление ХС из кишечника в печень, что снижает за7 пасы ХС в печени и тем самым способствует уве7 личению выведения его из крови. На абсорбцию триглицеридов и жирорастворимых витаминов не влияет.

Основные эффекты на липидный спектр для стандартной дозы 10 мг/сут: (1) снижение общего ХС (на 12%) и ХС ЛПНП (на 18%); (2) умеренное уменьшение уровня триглицеридов и аполипо7 протеина В (апо В); (3) умеренное увеличение ХС ЛПВП. Механизм действия эзетимиба аддитивен по отношению к механизму действия статинов (т. е. при сочетанном применении гиполипидеми7 ческие эффекты суммируются). Может увеличи7

вать вероятность достижения целевых уровней ХС ЛПНП у тех больных, которые не достигают их на максимальных дозах статинов.

Наличие в Украине: Имеется в виде фиксирован7 ной комбинации (таблетки по 10 мг эзетимиба и 20 мг симвастатина и по 10 / 40 мг соответствен7 но), прием 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. За рубежом имеются таблетки эзетимиба без сочетания со статином.

Проведенные РКИ: С эзетимибом осуществля7 лись несколько РКИ, где он использовался изоли7 рованно, но преобладают такие, где его применя7

Таблица 14. Лечение больных с АГ. Место статинов при АГ

Общие подходы к лечению пациентов с АГ (по Рекомендациям 2011#2014 гг.):

•Регулярный контроль АД, амбулаторное мониторирование АД, мониторирование АД дома (для диагностики АГ, оценки результатов лечения)

•Проведение стандартного обследования (общий анализ крови с гематокритом, глюкоза плазмы, липидный профиль, креатинин с под счетом СКФ, электролиты и мочевая кислота крови, общий анализ мочи, возможно – микроальбуминурия, ЭКГ в 12 отведениях, воз можно – эхокардиография), при необходимости – дополнительные исследования для выявления симптоматических АГ

•Разъяснение больному важности лечения АГ, регулярных визитов к врачу, вопросов изменения стиля жизни (раздел 1), фармакологи ческого лечения, постоянный (на каждом визите) контроль привер женности к лечению

•Ведение больным дневника АД; при необходимости – также часто ты пульса и иных параметров, указанных врачом (например, массы тела, уровня глюкозы, др.)

•Оценка степени сердечно сосудистого риска у конкретного паци ента (рис. 1), что существенно влияет на особенности лечебной так тики

•Установление целевых цифр АД (обычно – 130 139 / 80 89 мм

рт. ст., ближе к нижней из этих границ; у лиц с СД 1 и 2 типов <140 / 85 мм рт. ст.; с ХЗП при протеинурии ≥0,15 г/сут – <130 / 80 мм рт. ст.). У пожилых (в возрасте >65 лет) целевые уровни систолического АД обычно 140 150 мм рт. ст.

•Основные классы антигипертензивных средств – ингибиторы АПФ

или сартаны, блокаторы кальциевых каналов (БКК, например, амло дипин – Норваск), диуретики, β адреноблокаторы; возможно приме нение других классов препаратов

•Широкое использование комбинированной терапии (лучшие ком бинации из 3 антигипертензивных средств – ингибитор АПФ или сартан + БКК + диуретик)

•У лиц с высоким и очень высоким сердечно сосудистым риском по сле достижения целевых цифр АД при отсутствии противопоказаний к лечению рекомендуют добавить 75 100 мг/сут ацетилсалициловой кислоты

Место статинов в лечении больных АГ:

•У лиц с АГ, имеющих высокий и очень высокий уровень сердечно сосудистого риска, длительное использование статинов (если нет не переносимости или противопоказаний) является необходимым эле ментом лечебной тактики

•Наиболее весомым среди статинов объемом доказательной базы, свидетельствующей о благоприятном влиянии на прогноз, обладает аторвастатин (Липримар). В очень крупном РКИ ASCOT LLA его при менение в дозе всего 10 мг/сут привело к значительному снижению риска первичной конечной точки (на 36%), смертельных и несмер тельных инфарктов (на 38%) и инсультов (на 27%)

•Обычно при отсутствии ИБС для лечения лиц с АГ считают прием лемыми низкие / умеренные дозы статинов (табл. 8, например, Лип римар – 10 20 мг/сут; у больных с ИБС используют преимуществен но умеренные / высокие их дозы (например, Липримар – 20 40, а для постинфарктных – 40 80 мг/сут).

ЭКГ – электрокардиограмма; АПФ – ангиотензин превращающий фер мент.

Таблица 15. Лечение больных с CД 1 и 2 типа. Место статинов при СД

Общие подходы к лечению пациентов с СД (по Рекомендациям 2013#2014 гг.):

•Диагностика СД: (1) гликозилированный гемоглобин (HbA1C) ≥6,5%; (2) глюкоза плазмы натощак (≥8ч без еды) в 2 измерениях ≥7,0 ммоль/л; (3) глюкоза через 2 ч после глюкозной нагрузки (75 г глюкозы) ≥11,1 ммоль/л; (4) глюкоза в случайном анализе крови ≥11,1 ммоль/л у лиц с симптомами гипергликемии

•Изменения стиля жизни при СД: контроль массы тела, ограниче ние соли и алкоголя, отказ от курения, увеличение физической ак тивности (раздел 1)

•4 важнейших компонента лечебной тактики при СД: (1) под держание целевых уровней гликемии; (2) поддержание целевых уровней АД; (3) поддержание целевых уровней ХС ЛПНП; (4) назна чение антитромбоцитарной терапии

•Регулярный тщательный скрининг для раннего выявления неф ропатии (анализ мочи, микроальбуминурия, креатинин, СКФ); рети нопатии, нейропатии, сердечно сосудистых, сосудисто мозговых и периферических поражений (стопа)

•Рекомендуемая кратность оценки HbA1C: (1) не <2 раз в год – у больных, имеющих целевые уровни гликемии и ее стабильный кон троль; (2) 1 раз в 3 мес – если не достигнуты целевые уровни, а так же если изменено лечение

•Целевые уровни HbA1C (American Diabetic Association, 2014 [43]):

¾ в целом – <7% (их поддержание позволяет уменьшить риск мик ро и макрососудистых осложнений)

¾<6,5% – для лиц с (1) небольшой длительностью СД; (2) большой ожидаемой продолжительностью жизни; (3) отсутствием значимых сердечно сосудистых заболеваний;

¾<8,0% – для лиц с (1) эпизодами тяжелой гипогликемии в анамне зе; (2) относительно небольшой ожидаемой продолжительностью жизни; (3) наличием выраженных микро и макрососудистых ослож нений; (4) значимыми сопутствующими заболеваниями; (5) длитель но существующим СД, если несмотря на адекватные диету и лечение цели <7% не удается достичь

• Целевой уровень глюкозы в капиллярной крови натощак – 3,9 7,2 ммоль/л

• АГ: (1) целевое АД – <140/85 мм рт. ст. (при беременности – 120 129 / 65 79); (2) ингибитор АПФ или сартан – препараты 1 ря да (их не следует сочетать!, нельзя беременным); (3) широкое ис пользование комбинаций; (4) не <1 препарата на ночь

• Ацетилсалициловая кислота: 75 100 мг/сут (при отсутствии противопоказаний) – лицам с (1) сердечно сосудистыми атероскле ротическими заболеваниями; (2) с высоким или очень высоким сер дечно сосудистым риском

Место статинов в лечении больных АГ:

•При наличии высокого и очень высокого сердечно#сосудис# того риска назначение статинов показано всем больным с СД 1 и 2 типов (кроме беременных и кормящих), независимо от ис# ходного уровня ХС ЛПНП

•Аторвастатин (Липримар) в специально для этого спланиро# ванном РКИ CARDS в дозе 10 мг/сут у лиц с СД показал умень# шение риска первичной конечной точки на 36%, инфаркта на 35%, инсульта – на 47%. Для других статинов данные о благопри ятном влиянии на прогноз при СД базируются на субанализах РКИ

ли в комбинации со статином (и сравнивали со статином без эзетимиба). За исключением единст7 венного РКИ (SHARP – см. ниже), пока ни в од7 ном другом исследовании, несмотря на сущест7 венное дополнительное снижение ХС ЛПНП, эзе7 тимиб не смог продемонстрировать ни замедле7 ния атеросклеротического сосудистого пораже7 ния, ни улучшения сердечно7сосудистого прогно7 за. Неопределенность позиции эзетимиба, веро7 ятно, сможет прояснить завершающееся в 2014 г. крупное РКИ IMPROVE7IT. Некоторые РКИ с

эзетимибом: (1) SANDS (499 больных с СД 2 типа)

– статин + эзетимиб или статин – нет влияния на толщину интимы7медии сонных артерий; (2) ARBITER767HALTS (315 больных с хронической ИБС) – статин + эзетимиб или статин + никоти7 новая кислота – нет влияния на толщину инти7 мы7медии сонных артерий; (3) SEAS (1873 пожи7 лых больных с аортальным стенозом) – статин + эзетимиб или статин – нет существенного эффек7 та на сердечно7сосудистый прогноз; (4) ENHANCE (720 больных с семейной гиперхолес7 теринемией) – статин + эзетимиб или статин – нет влияния на толщину интимы7медии сонных артерий; (5) SHARP (9270 больных с ХЗП, из них 3000 – диализных) – статин + эзетимиб или ста7 тин – отмечено снижение сердечно7сосудистого риска по первичной конечной точке, включая как подгруппы додиализных, так и диализных паци7 ентов; (6) IMPROVE7IT (TIMI 40) (18 тыс. боль7 ных, перенесших острый коронарный синдром) – статин + эзетимиб или статин – завершение РКИ планируется в сентябре 2014 г.

Применение в клинической практике: До получе7 ния результатов РКИ IMPROVE7IT пока твердой позицией в кардио7 и вазопротекции эзетимиб (в сочетании со статином) обладает только у лиц с ХЗП (диабетической и недиабетической) при уровнях СКФ <60 мл/мин. У лиц с СКФ ≥60 мл/мин он может использоваться, в основном, как препарат второй линии – для достижения це7 левых уровней ХС ЛПНП при недостаточной эф7 фективности максимальной дозы мощного стати7 на. Находит применение в лечении семейных ги7 перхолестеринемий.

Секвестранты желчных кислот (СЖК) [14, 37]

Механизм действия: Препараты этой группы (именуется также как ионообменные смолы) свя7 зываются с желчными кислотами и способствуют их секреции в толстый кишечник. При этом уве7 личивается преобразование ХС в желчные кисло7 ты в печени и его выведение, что, в свою очередь, обусловливает повышение количества рецепторов ХС ЛПНП в печени, ускорение связывания с ни7 ми ХС ЛПНП крови и, в результате, снижение уровней общего ХС и ХС ЛПНП крови.

Основные эффекты на липидный спектр: (1) сни7 жение общего ХС и ХС ЛПНП (на 10715%); (2) не7 большое повышение ХС ЛПВП; (3) возможно компенсаторное транзиторное повышение уровня триглицеридов (иногда требует комбинации с фибратами)

Наличие в Украине: Имеется только холестира7 мин в виде пакетиков по 4,0 г действующего ве7 щества. Используется 172 раза в день (следует раз7 вести содержимое пакетика в воде или молоке или фруктовом соке). Требуется разрыв в приеме при совместном применении с другими препаратами (их принимать не менее чем за 1 час до или через 476 ч после приема холестирамина).

Проведенные РКИ: Ведущим РКИ является до7 статочно давнее The Lipid Research Clinics