6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_
.pdfВ . В . Р У К С И Н
основы
НЕОТЛОЖНОЙ
КАРДИОЛОГИИ
Издание второе переработанное и дополненное
ф Avalanche
С А Н К Т - П Е Т Е Р Б У Р Г 1 9 9 4
ББК 54.101 Р84
УДК 616.1—07—08
Ре ц е н з е н т ы
В.А. Алмазов, чл.-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф.,
директор Санкт-Петербургского НИИ кардиологии;
Af. С. /(ушаковский, д-р мед. наук, проф. кафедры кардиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
For summary see page 283
Руксин В. В.
Р84 Основы неотложной кардиологии. — СПб.: Издатель ство АООТ Эвэланш, 1994.—283 с.: ил.
ISBN 5-88377-001-0
В. В. Руксин — канд. мед. наук, доцент кафедры неотложной медицины СПбМАПО.
В монографии рассмотрены организация неотложной кардиоло гической помощи, основные лечебно-диагностические аппараты, инструменты и лекарственные препараты. Изложены сведения о диагностике и лечении неотложных состояний, возникающих при нарушениях сердечного ритма и проводимости, стенокардии, инфар кте миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертен зии, тромбоэмболии легочной артерии.
Для терапевтов, кардиологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей скорой помощи, общей практики.
ББК 54.101
ISBN 5-88377-001-0 |
© |
В. В. Руксин, 1993 |
|
© |
В. В. Руксин, 1994, |
|
|
с изменениями |
|
© |
АООТ «Эвэланш», 1994 |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Заболевания сердечно-сосудистой системы, как известно, яв ляются наиболее распространенной группой болезней и занима ют первое место среди причин смертности населения. Именно это обстоятельство обусловливает то огромное внимание, которое уделяется мировой медицинской наукой изучению болезней сер- дечно-сосудистой системы, разработке мер их профилактики, диагностики и лечения. Этим же объясняется выпуск большого количества литературы по данной проблеме и высокий читатель ский спрос на нее. Особенно это относится к изданиям, посвящен ным вопросам неотложной кардиологии, недостаток в которых постоянно ощущает каждый врач.
В последнее время вышли такие фундаментальные издания, как «Справочник кардиолога по клинической фармакологии»
В.И. Метелицы, «Руководство по кардиологии» под редакцией Е. И. Чазова, «Аритмии сердца» М. С. Кушаковского. Между тем книг, в которых всесторонне рассматривались бы проблемы не отложной кардиологии, уже давно нет на прилавках книжных магазинов. Этот недостаток и призвана восполнить монография
В.В. Руксина «Основы неотложной кардиологии», в которой на основе данных мировой литературы и многолетнего собственного опыта автор излагает вопросы диагностики и дифференциальной диагностики неотложных состояний, возникающих при различ ных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также основы лечебной тактики в этих условиях. В книге подробно описана фармакодинамика и особенности применения при неотложных состояниях антиангинальных, антиаритмических и гипотензив ных средств. Большое внимание уделяется рассмотрению про блем организации неотложной помощи, описанию диагностиче ской и лечебной аппаратуры.
Выпуск монографии необходимо признать важным и своевре менным. Она, несомненно, принесет пользу как кардиологам, так
иврачам всех других специальностей, ибо каждый из них может оказаться в условиях, когда информация, почерпнутая из этой книги, поможет вернуть жизнь и здоровье тяжело больным людям.
Заведующий кафедрой неотложной медицины |
|
Санкт-Петербургской медицинской академии |
|
последипломного образования |
В , А . М ихайлович |
засл. деят. науки Российской Федерации профессор |
ОТ АВТОРА
Заболевания сердечно-сосудистой системы до сих пор остают ся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого на селения. Именно поэтому работе специализированных кардиоло гических клиник, отделений, бригад уделяется много внимания, что положительно сказывается на результатах их деятельности. В то же время наиболее трудны для диагностики и лечения неот ложные кардиологические состояния, которые часто развивают ся внезапно и непосредственно угрожают жизни больного. В по давляющем большинстве случаев ургентные ситуации возникают вне специализированных лечебных учреждений. Первую врачеб ную помощь при них оказывают не кардиологи. Минимальные возможности обследования и отсутствие времени, в свою оче редь, увеличивают возможность диагностических, тактических и лечебных ошибок. Все это неблагоприятно сказывается как на непосредственных результатах оказания помощи, так и на тече нии и исходе сердечно-сосудистых заболеваний, тем более, что сроки и профильность госпитализации не всегда оптимальны.
Очевидно, что разработка вопросов экстренной диагностики, тактики и методов оказания первой врачебной помощи при ургентных кардиологических ситуациях чрезвычайно актуальна. Это му важному направлению неотложной медицины и посвящена настоящая книга. В ней суммированы как традиционные, так и новые методы неотложной диагностики и терапии, необходимые для оказания помощи и доступные в повседневной практике.
Цель издания — помочь врачам в любом лечебном учрежде нии и на догоспитальном этапе использовать все имеющиеся воз можности для оказания экстренной помощи при неотложных со стояниях в кардиологии.
•к * *
Второе издание книги выходит в свет сразу же после первого, что подтверждает интерес врачей к вопросам неотложной карди ологии. Автор пытался сделать книгу более полезной практиче скому врачу, внеся в большинство глав изменения и дополнения.
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
АВ |
— атриовентрикулярный |
ИБС |
— ишемическая болезнь сердца |
ИВЛ |
— искусственная вентиляция легких |
к о с |
— кислотно-основное состояние |
ОЦК |
— объем циркулирующей крови |
СА |
— синоаурикулярный |
СССУ |
— синдром слабости синусового узла |
ТЭЛА |
— тромбоэмболия легочной артерии |
Ц В Д |
— центральное венозное давление |
ЦНС |
— центральная нервная система |
ч п э с |
— чреспищеводная электрокардиостимуляция |
ч с с |
— частота сокращений сердца |
э и т |
— электроимпульсная терапия |
ЭКГ |
— электрокардиограмма |
э к с |
— электрокардиостимуляция |
Глава 1
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
К неотложным кардиологическим состояниям следует относить сердечно-сосудистые заболевания, которые при вели или могут привести к острому, опасному для жизни, нарушению кровообращения.
ПРИЧИНЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Непосредственными причинами неотложных кардио логических состояний являются острые:
1)нарушения сердечного ритма или проводимости;
2)коронарная недостаточность и инфаркт миокарда;
3)сердечная недостаточность;
4)артериальная гипертензия;
5)тромбозы и эмболии.
Под влиянием указанных причин могут развиться пре кращение кровообращения, опасное для жизни нарушение кровообращения или непосредственная угроза возникно вения опасного для жизни нарушения кровообращения.
П р е к р а щ е н и е к р о в о о б р а щ е н и я наступает в результате фибрилляции желудочков, асистолии, электро механической диссоциации. Во всех этих случаях необходи мо сначала начать сердечно-легочную реанимацию и лишь в процессе ее проведения определять причину и механизм остановки кровообращения и дальнейшую интенсивную те рапию (см. гл. 2).
6
Причины и клинические проявления неотложных состояний
О п а с н о е д л я ж и з н и н а р у ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я наблюдается при острой сердечной недоста точности с отеком легких или шоком, далеко зашедшей САили АВ-блокаде с синдромом Морганьи — Адамса — Сто кса, острой тяжелой гипертонической энцефалопатии с судорожным синдромом и требует интенсивной те р а пии.
Н е п о с р е д с т в е н н а я у г р о з а в о з н и к н о в е н и я о п а с н о г о д л я ж и з н и н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я появляется при любых аритмиях, блокадах, вызывающих клинически значимое ухудшение системной или регионарной гемодинамики, либо склонных к переходу в фибрилляцию желудочков или асистолию. Такая же ве роятность существует при приступе и нестабильном тече нии стенокардии, остром инфаркте миокарда, ТЭЛА, гипертензивных кризах, кризах при феохромоцитоме, острой артериальной гипертензии у больных инфарктом миокар да, геморрагическим инсультом, с расслаивающей анев ризмой аорты, внутренним кровотечением. Во всех этих случаях необходимо экстренное лечение и интенсивное на блюдение.
Важно отметить, что при неотложных кардиологиче ских состояниях экстренное лечение показано всем боль ным, в том числе и находящимся в формально удовлетвори тельном состоянии.
Бесспорно, что если указанные клинические ситуации развиваются на догоспитальном этапе, необходима госпи тализация. Транспортировку следует осуществлять только после возможной для данного случая стабилизации состо яния больного, не прерывая необходимых лечебных меро приятий и обеспечив готовность к проведению сердечно-ле- гочной реанимации в пути.
Помимо перечисленных клинических ситуаций, часто встречаются близкие к ним состояния, относящиеся к неот ложным в определенной мере условно. Так, при потенци альной угрозе возникновения нарушения кровообращения, опасного для жизни (например, при впервые возникшей аритмии или расстройстве работы имплантированного элек трокардиостимулятора, которые не вызывают явного ухуд шения гемодинамики), показано интенсивное стационар ное наблюдение, но плановое лечение.
7
Глава 1. Неотложные состояния в кардиологии
Многие состояния, беспокоящие больных субъективно (кардиалгии, редкие экстрасистолы, умеренная тахиили брадикардия, церебральные сосудистые пароксизмы при гипертонической болезни), к неотложным не относятся, но являются поводом для обращения за медицинской по мощью и — симптоматического(втом числе психотерапев тического) лечения. Интенсивная терапия при состояниях, не относящихся к неотложным, не только не показана, но может оказаться опаснее заболевания, по поводу которого проводится.
ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Экстренность и объем лечебных мероприятий при неот ложных состояниях в кардиологии должны определяться с учетом их причины, механизма, тяжести состояния больно го и опасности возможных осложнений. Во всех случаях, когда неотложное лечение показано, оно должно начинать ся без промедления, практически одновременно с возник новением и диагностикой острых нарушений функциониро вания сердечно-сосудистой системы.
Оптимальные условия для оказания неотложной кар диологической помощи имеются в отделениях реанимации и палатах (блоках) интенсивной терапии кардиологических отделений. Однако эти отделения обычно являются вторым (после скорой помощи), а часто — третьим или четвертым этапом лечения. Это обусловлено развитием большинства неотложных состояний на догоспитальном этапе. Так, по данным Н. А. Мазура (1985), только 2,4% случаев первич ной фибрилляции желудочков возникают в стационарах, тогда как 97,6% — вне их. Определенную роль в оказании помощи больным с острыми сердечно-сосудистыми заболе ваниями играют кардиологические бригады и бригады ин тенсивной терапии скорой и неотложной помощи. В подав ляющем же большинстве случаев лечебные мероприятия приходится начинать вне упомянутых специализирован ных подразделений и, как правило, не специалистам-кар- диологам. Поэтому для оказания экстренной кардиологи ческой помощи каждое лечебное учреждение, каждая бригада скорой и неотложной помощи должны распола-
8
Организация неотложной кардиологической помощи
гатьобязательным минимумом аппаратов, инструментов и лекарственных средств. Абсолютно необходимо постоянное, дифференцированное, в зависимости от основной специ альности, обучение и усовершенствование врачей по неот ложной кардиологии. Все медицинские работники (врачи, фельдшеры, медсестры) обязаны знать алгоритмы и вла деть основными приемами сердечно-легочной реанимации (см. гл. 2 и приложение).
Основные лечебно-диагностические аппараты и инструменты
Для оказания неотложной кардиологической помощи необходимы следующие аппараты и инструменты:
1)электрокардиограф (кардиоскоп);
2)дефибриллятор;
3)электрокардиостимулятор наружный или чреспищеводный;
4)аппарат для ИВЛ;
5)воздуховоды;
6)набор для интубации трахеи;
7)отсасыватель;
8)система подачи кислорода.
Всю аппаратуру нужно содержать в рабочем состоянии
ивместе с лекарственными препаратами для сердечнолегочной реанимации размещ ать в удобном для персо нала месте на передвижных столиках или в переносных укладках.
Электрокардиограф. Для оказания неотложной помо щи можно использовать любой электрокардиограф, но луч ше портативный с комбинированным питанием. Наиболее распространенными портативными электрокардиографа ми являются ЭК1Т-04 и ЭК1Т-03.
Э л е к т р о к а р д и о г р а ф ы т и п а Э К 1 Т - 0 4 — одноканальные портативные с перьевой записью на тепло чувствительную диаграммную ленту и питанием как от се ти переменного тока 220 В, так и от батареи аккумуляторов напряжением 11— 14 В. В аппаратах предусмотрены 2 ско рости движения диаграммной ленты (50 мм/с — стандар тная для регистрации ЭКГ и 25 мм/с — удобная для конт роля за сердечным ритмом).
9