6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

показатели у 12 пациентов с тяжелой ЖДА с клиническими симптомами кардиомиопатии и эхокардиографическими призна- ками ДД ЛЖ. Лечение сорбифером в дозе 1 таблетка 2 раза в сутки и милдронатом в дозе 2 капсулы 2 раза в сутки проводи- лось в течение месяца. Состав жирных кислот, уровень адени- ловых нуклеотидов, параметров системы ПОЛ — АОЗ у данной группы больных определялись до и после комплексной терапии сорбифером и милдронатом.

При анализе повторных измерений содержания НЭ ЖК, глицерина и адениловых нуклеотидов в крови больных с ЖДА обнаружены следующие изменения: уровень НЭ ЖК в плазме крови после комплексной терапии снизился в 1,7 раза ( р < 0,001), глицерина — в 1,2 раза ( р < 0,05), а отношение НЭ ЖК/глице- рин — уменьшилось в 1,4 раза ( р < 0,001).

Уровень АТФ у больных с ЖДА после терапии сорбифером и милдронатом увеличился в 1,9 раза ( р < 0,001), концентрации АДФ и АМФ — уменьшились в 1,3 ( р < 0,001), коэффициент АТФ/АДФ — возрос в 2,4 раза, а коэффициент АДФ ½ АМФ/ АТФ — снизился в 3,1 раза ( р < 0,001). Отношение НЭ ЖК/АТФ уменьшилось в 3,2 раза ( р < 0,001). Необходимо отметить, что уровень АТФ у больных с ЖДА после комплексной терапии оставался ниже, чем в контроле, на 29,6 %, АМФ — выше на 30,6 %, отношение АТФ/АДФ — ниже на 36,4 %, а коэффициент АДФ ½ АМФ/АТФ — больше в 2 раза. Другие изученные пока- затели после проведенного лечения достоверно не отличались от таковых группы контроля.

При сопоставлении содержания жирных кислот липидов мембран эритроцитов крови у больных с анемической кардио- миопатией до и после терапии сорбифером и милдронатом об- наружены следующие особенности (табл. 2.9): повышенное со- держание насыщенных ЖК снизилось на 6,3 % ( р < 0,001), а пониженное содержание ненасыщенных ЖК, напротив, увели- чилось на 6,3 % ( р < 0,001). При этом обе суммы достоверно не отличались от показателей группы контроля.

В пуле насыщенных ЖК претерпевала изменения лишь пальмитиновая кислота, относительное содержание которой нор- мализовалось на фоне лечения (табл. 2.9). Среди моноеновых ЖК отмечено повышение удельного веса пента- и гептадецено- вой кислот, содержание которых вначале не было изменено.

Сумма полиеновых ЖК на фоне лечения сорбифером и милдронатом увеличилась на 8,2 % ( р < 0,05) за счет фракции

101

Глава 2

ω6-ПНЖК. При этом суммарное содержание ω3-ПНЖК снизи- лось на 22,9 % (за счет докозапентаеновой ЖК), а содержание ω6-ПНЖК — увеличилось на 22,3 % (за счет арахидоновой ЖК) (см. табл. 2.9).

Коэффициент отношения насыщенных ЖК к ненасыщен- ным у больных с ЖДА на фоне комплексного лечения снизил- ся на 12,2 % ( р < 0,001) и не отличался от показателя контроль- ной группы, отношение полиеновых ЖК к моноеновым осталось ниже, чем в группе здоровых лиц, а коэффициент ω3/ω6-ПН ЖК — нормализовался (см. табл. 2.9).

Та б л и ц а 2.9

Жирно-кислотный состав липидов мембран эритроцитов крови у больных с ЖДА до и после лечения сорбифером и милдронатом (M ± SD )

р < 0,05 — по сравнению с группой больных до лечения.

102

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

При изучении динамики показателей перекисного окисле- ния липидов и антиоксидантной защиты крови у пациентов с анемической кардиомиопатией на фоне терапии сорбифером и милдронатом также выявлены определенные сдвиги, представ- ленные в табл. 2.10.

Так, было обнаружено уменьшение повышенных показателей ПОЛ: ТБК-активных продуктов — на 9,2 % ( р < 0,001) и основа- ний Шиффа — на 31,4 % ( р < 0,001). При этом уровень основа- ний Шиффа после проведенного лечения был выше показателя группы контроля ( р < 0,05). Сниженная активность антиокси- дантных ферментов, напротив, увеличилась: глутатионперокси- дазы — в 3,9 раза, глутатионредуктазы — в 2,2, супероксиддис- мутазы — в 1,6 и каталазы — в 1,2 раза ( р < 0,001). При этом активность исследованных ферментов у больных с ЖДА после проведенной комплексной терапии сорбифером и милдронатом не отличалась от показателей группы контроля (табл. 2.10).

При изучении динамики уровней интерлейкинов сыворотки крови у пациентов с анемической кардиомиопатией на фоне монотерапии сорбифером установлены следующие особенности: повышенное содержание ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α уменьшилось в

1,6 раза ( р < 0,001), 1,2 ( р < 0,05) и 1,2 раза ( р < 0,001) соответст-

венно. При этом уровень ИЛ-6 после лечения был ниже пока- зателя здоровых лиц, а уровни ИЛ-1β и ФНО-α достоверно не

Та б л и ц а 2.10

Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты крови у больных ЖДА до и после лечения сорбифером и милдронатом (M ± SD )

При меча н ие. * — р < 0,001 — достоверность различий по сравнению с контроль- ной группой; ** — р < 0,05 — по сравнению с контрольной группой; $ — р < 0,001 — по сравнению с группой больных до лечения.

103

Глава 2

отличались от таковых группы контроля. Содержание ИЛ-4 в сыворотке крови не изменялось, хотя имелась тенденция к его увеличению.

При изучении динамики клинических симптомов у больных с ЖДА, осложненной кардиомиопатией, на фоне лечения сор- бифером и милдронатом отмечено, что после лечения пациенты не предъявляли таких жалоб, как общая слабость, головокруже- ние, головная боль, повышенная утомляемость, перебои в рабо- те сердца, ломкость волос и ногтей. Реже беспокоили сердце- биение, отеки на ногах и одышка при нагрузке. Практически все пациенты отмечали отсутствие болей в области сердца. Жа- лобы на периодически возникающее сердцебиение и одышку при физической нагрузке предъявляли 25 % больных. У 75 % пациентов уменьшился уровень сердечной недостаточности по классификации NYHA.

Наряду с уменьшением симптомов основного заболевания и его осложнений улучшились также и гематологические показате- ли. Так, уровень гемоглобина у пациентов с ЖДА после лечения сорбифером в сочетании с милдронатом составил 141,5 ± 2,46 г/л (увеличился в 2,4 раза), железа сыворотки — 22,1 ± 2,36 ммоль/л (возрос в 2,8 раза), ферритина сыворотки — 65,3 ± 4,49 нг/мл (по- высился в 3,2 раза) и ОЖСС — 49,9 ± 3,14 ммоль/л (уменьшилась в 1,8 раза).

Таким образом, у больных с ЖДА, осложненной кардио- миопатией, комплексная терапия сорбифером и милдронатом, наряду с уменьшением таких симптомов, как кардиалгии, пере- бои в работе сердца, одышка при нагрузке и отеки на ногах, приводит к улучшению метаболических показателей системы ПОЛ — АОЗ, жирно-кислотного состава и адениловых нуклеоти- дов. На фоне лечения сорбифером и милдронатом происходит нормализация уровней НЭ ЖК, глицерина, АДФ, ТБК-активных продуктов, антиоксидантных ферментов, суммарного содержа- ния насыщенных и ненасыщенных ЖК, увеличивается содержание АТФ, полиеновых ЖК (за счет арахидоновой), моноено- вых ЖК (пентадеценовой, гептадеценовой), уменьшается содер- жание пальмитиновой и докозапентаеновой кислот, оснований Шиффа.

Для оценки возможной коррекции изменений метаболиче- ских показателей у пациентов с ЖДА нами изучено влияние сорбифера в сочетании с селенсодержащим препаратом неоселен на основные показатели обмена миокарда у 12 пациентов с тя-

104

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

желой ЖДА, осложненной кардиомиопатией. Лечение сорбифе- ром в дозе 1 таблетка 2 раза в сутки и неоселеном в дозе 300 мкг/сутки per os проводилось в течение месяца. Метаболиче- ские показатели исследовали до начала и после комплексной терапии сорбифером и неоселеном.

Установлено, что комплексная терапия сорбифером и неосе- леном у пациентов с анемической кардиомиопатией по эффек- тивности влияния на показатели обмена липидов и адениловых нуклеотидов была сравнима с лечением сорбифером и милдро- натом. Уровень селена крови у больных с ЖДА, осложненной кардиомиопатией, на фоне указанной терапии увеличился в 2,9 раза и не отличался от показателя группы контроля.

Для оценки возможной коррекции изменений кардиогемоди- намических параметров у больных с ЖДА нами исследовано влияние сорбифера в сочетании с триовитом на показатели структуры, центральной гемодинамики и систоло-диастоличе- ской функции миокарда у 14 пациентов с ЖДА I–III степени тяжести, осложненной кардиомиопатией. Изучение параметров эхокардиографического исследования с проведением допплеро- графии и тканевой миокардиальной допплерографии выполняли до и после проведения в течение 2 мес комплексной терапии сорбифером в дозе 1 таблетка 2 раза в сутки (в течение месяца)

итриовитом в дозе 1 капсула 2 раза в день. Результаты иссле- дования показателей структуры миокарда представлены в табл. 2.11. Установлено уменьшение изначально повышенных по- казателей: ЛП — на 5,6 %, КДР ПЖ — на 8,6, КСР ПЖ — на 5,1, а также КДО ПЖ — на 7,8 и КСО ПЖ — на 12,9 %, раз- меры которых вначале не были изменены ( р < 0,05). При этом КДО и КСО ПЖ оказались даже ниже, чем показатели здоро- вых лиц ( р < 0,05). Толщина стенки ПЖ на фоне лечения не изменялась.

Параметры ЛЖ у больных анемической кардиомиопатией на фоне терапии сорбифером и триовитом также претерпели изме- нения: уменьшились нормальные размеры КДР ЛЖ — на 4,4 %, КСР ЛЖ — 8,7 % ( р < 0,05), увеличенные размеры КДО ЛЖ —

на 13,8 %, КСО ЛЖ — 12,8 %, ТМЖПД — 21,8 % и ТЗС ЛЖД —

на 17,8 % ( р < 0,001). Снизились также повышенные показатели:

ММ ЛЖ — на 29,1 %, ИММ ЛЖ — 22,2 %, ОТС ЛЖ — 60,8 %

иПЖО — на 10,3 % ( р < 0,001). При этом такие параметры, как КДР, КСР, КДО и КСО ЛЖ, а также ОТС ЛЖ, оказались ниже показателей группы контроля (см. табл. 2.11). Кроме того, необ-

105

Глава 2

Та б л и ц а 2.11

Показатели структуры миокарда желудочков и левого предсердия у

При меча н ие. * — р < 0,001 — достоверность различий по сравне- нию с контрольной группой; ** — р < 0,05 — по сравнению с контроль- ной группой; $ — р < 0,001 — по сравнению с группой больных до лече- ния; $$ — р < 0,05 — по сравнению с группой больных до лечения.

ходимо отметить, что на фоне лечения сорбифером и триовитом у 8 из 11 пациентов с ЖДА (72,7 %), имеющих КГ ЛЖ, либо ЭГ ЛЖ, геометрия ЛЖ стала нормальной.

При анализе показателей гемодинамики у пациентов с ЖДА на фоне терапии сорбифером и триовитом выявлены следующие особенности (табл. 2.12): такие неизмененные параметры, как ФВ

иСУ, увеличились на 10,0 и 8,4 % соответственно ( р < 0,001), УО

иМО — уменьшились на 4,0 ( р < 0,05) и 13,7 % ( р < 0,001) соот-

ветственно, УИ и СИ — не изменились, а ОПСС осталось сни- женным, хотя и имелась тенденция к его увеличению.

При оценке параметров диастолической функции желудоч- ков миокарда у больных с ЖДА, осложненной кардиомиопати- ей, на фоне лечения сорбифером и триовитом также установле- ны определенные сдвиги, представленные в табл. 2.13. Так, вы- явлены увеличение скорости потока быстрого наполнения ЛЖ и ПЖ на 32,2 % ( р < 0,001) и 8,3 % ( р < 0,05) соответственно, сни-

жение скорости потока атриального наполнения ЛЖ и ПЖ на 19,6 и 15,7 % ( р < 0,001) соответственно и рост отношения

106

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

Та б л и ц а 2.12

Показатели центральной гемодинамики у больных с ЖДА до и после лечения сорбифером и триовитом (M ± SD )

При меча н ие. * — р < 0,001 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ** — р < 0,05 — по сравнению с контрольной группой; $ — р < 0,001 — по сравнению с группой больных до лечения; $$ — р < 0,05 — по сравнению с группой больных до лечения.

Е/А ЛЖ и ПЖ на 61,5 и 28,2 % соответственно ( р < 0,001) (табл. 2.13). Показатель DTe у больных с ЖДА на фоне прово- димой терапии снизился на 7,8 ( р < 0,05), ivrt уменьшилось на 23,6 % ( р < 0,001). При этом все изучаемые параметры после про- веденного лечения сорбифером и триовитом практически не от- личались от показателей здоровых лиц (табл. 2.13).

Кроме того, необходимо отметить, что у 12 из 14 пациентов с ЖДА (85,7 %) гипертрофический тип спектра трансмитрально-

Табл и ца 2.13

Показатели диастолической функции правого и левого желудочков миокарда у больных с ЖДА до и после лечения сорбифером и триовитом (M ± SD )

При меча н ие. * — р < 0,001 — достоверность различий по срав- нению с контрольной группой; ** — р < 0,05 — по сравнению с конт­ рольной группой; $ — р < 0,001 — по сравнению с группой больных до лечения; $$ — р < 0,05 — по сравнению с группой больных до лечения.

107

Глава 2

го потока на фоне лечения сорбифером и триовитом трансфор- мировался в нормальный.

При анализе показателей тканевой миокардиальной доп- плер-эхокардиографии у пациентов с ЖДА, осложненной кар- диомиопатией, на фоне комплексной терапии сорбифером и триовитом выявлено увеличение изначально сниженного показа- теля Ve в обоих сегментах задней и нижней стенок ЛЖ, меди- альном и верхушечном сегментах передней и боковой стенок ЛЖ, а также медиальном сегменте передне-перегородочной стен- ки ЛЖ. При этом наибольшее увеличение установлено в верху- шечных сегментах передней (на 40,7 %) и боковой (на 49,8 %) стенок ЛЖ ( р < 0,001). Необходимо отметить, что в большинстве сегментов ЛЖ скорость движения в раннюю диастолу после лечения практически не отличалась от таковой в группе конт­ роля, за исключением базального сегмента задней стенки и обоих сегментов нижней стенки ЛЖ, в которых показатель Ve оставался ниже, чем у здоровых лиц. Кроме того, скорость дви- жения сегментов ЛЖ в раннюю диастолу после проведенной терапии повысилась в тех сегментах, в которых изначально не была снижена — в базальном сегменте передне-перегородочной стенки ЛЖ (на 18,4 %), медиальном сегменте нижне-перегоро- дочной (на 25 %) и верхушечном сегменте перегородочной стен-

ки ЛЖ (на 29,2 %) ( р < 0,001).

При изучении динамики показателя Va у больных с ЖДА после проведенной терапии сорбифером и триовитом установлено его снижение в базальных сегментах всех стенок ЛЖ (в среднем на 36,4 %) и медиальных сегментах передней, боковой, задней и нижней стенок ЛЖ (в среднем на 18,2 %). При этом в базальных сегментах задней и нижней стенок ЛЖ указанный показатель оказался даже ниже, чем в контроле ( р < 0,001). Скорость движе- ния медиального сегмента передне-перегородочной стенки и вер- хушечного сегмента передней стенки ЛЖ в позднюю диастолу на фоне проводимой терапии оставалась повышенной.

Отношение скоростей движения сегментов ЛЖ в раннюю и позднюю диастолу (Ve/Va) у больных с ЖДА на фоне терапии сорбифером в сочетании с триовитом увеличилось во всех 15 сегментах ЛЖ в среднем на 53,6 % ( р < 0,001) (табл. 2.14). При этом показатели Ve/Va после проведенного лечения практически не отличались от таковых группы контроля, за исключением медиального сегмента нижней стенки ЛЖ, в котором отноше- ние Ve/Va оставалось ниже, чем у здоровых лиц.

108

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

Та б л и ц а 2.14

Отношение скоростей движения сегментов ЛЖ в раннюю и позднюю диастолу у

При меча н ие. * — р < 0,001 — достоверность различий по сравнению с контроль- ной группой; ** — р < 0,05 — по сравнению с контрольной группой; $ — р < 0,001 — по сравнению с группой больных до лечения.

При оценке динамики показателя ivrt у больных с ЖДА на фоне лечения сорбифером и триовитом выявлено снижение указанного параметра во всех 15 сегментах ЛЖ в среднем на 18,1 % ( р < 0,001) (табл. 2.15). При этом время изоволюмического расслабления сегментов ЛЖ после проведенной терапии практи- чески не отличалось от показателей группы контроля.

При изучении динамики клинических симптомов у больных с ЖДА на фоне лечения сорбифером и неоселеном либо трио- витом отмечено уменьшение таких симптомов, как общая сла- бость, головокружения, головная боль, повышенная утомляе- мость, перебои в работе сердца, ломкость волос и ногтей. Редко беспокоили сердцебиение, отеки на ногах и одышка при нагруз- ке. Около 90 % пациентов отмечали отсутствие боли в области сердца. Жалобы на периодически возникающее сердцебиение и одышку при физической нагрузке предъявляли 28,6 % больных. У 76,7 % пациентов уменьшился класс сердечной недостаточно- сти по классификации NYHA.

Таким образом, можно сделать вывод, что комплексная те- рапия сорбифером в сочетании с метаболическим препаратом

109

Глава 2

Та б л и ц а 2.15

Время изоволюмического расслабления сегментов ЛЖ у больных с ЖДА до и после лечения сорбифером и триовитом (ivrt, мс) (M ± SD )

При меча н ие. * — р < 0,001 — достоверность различий по сравнению с контроль- ной группой; ** — р < 0,05 — по сравнению с контрольной группой; $ — р < 0,001 — по сравнению с группой больных до лечения.

милдронатом либо селенсодержащими препаратами (неоселеном, триовитом) у больных с ЖДА, осложненной кардиомиопатией, оказывает благоприятное влияние на метаболические показате- ли и симптомы кардиомиопатии.

Применение у больных с ЖДА, осложненной кардиомиопа- тией, современного препарата железа — сорбифер с длительным и равномерным высвобождением железа, вероятно, привело к быстрому насыщению организма железом, устранению гемиче- ской гипоксии, повышению кислородтранспортной функции эритроцитов и, как следствие, к улучшению процессов окисле- ния и этерификации жирных кислот в миокарде. Это, по-види- мому, способствовало снижению уровня НЭ ЖК, глицерина, улучшению жирно-кислотного состава эритроцитов, увеличению образования АТФ в кардиомиоцитах и уменьшению количества АДФ, АМФ.

Кроме того, насыщение железом у больных с анемической кардиомиопатией, вероятно, способствовало восстановлению про- цессов тканевого дыхания за счет снижения гипоксии, вследст- вие чего уменьшилась выработка активных форм кислорода.

110