6 курс / Кардиология / Кардиология_Павлющенко_Л_В_,_Рудь_С_С_

Провести дифференциальный диагноз с активной фазой ревматизма и другими заболеваниями.

Сформулировать диагноз в соответствии с классификацией. Назначить лечение.

Решить вопросы трудовой экспертизы.

Знать показания к хирургическому лечению ИЭ и направлению на консультацию кардиохирурга.

8. Задания для контроля результатов усвоения темы

Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы

1.Первичными очагами инфекции при инфекционном эндокардите являются:

1)миндалины, среднее ухо, околоносовые пазухи,

2)зубные гранулемы,

3)желчные пути, мочевой пузырь, кишечник, половые органы,

4)все выше перечисленное.

2.К характерным клиническим симптомам ИЭ не относится:

1)наличие лихорадки, ознобов,

2)увеличение селезенки,

3)увеличение щитовидной железы,

4)образование порока сердца,

5)петехии на коже.

3.Длительность острого ИЭ составляет:

1)от нескольких дней до 1-2 недель,

2)от нескольких дней до месяца,

3)от 2 недель до 3-х месяцев,

4)до 6 месяцев,

5)от 1 месяца до года.

4.Наиболее часто у наркоманов поражается:

1)митральный клапан,

2)трикуспидальный клапан,

3)аортальный клапан,

4)пульмональный клапан.

5.Наиболее информативным инструментально-лабораторным тестом, подтверждающим ИЭ является:

1)резкое ускорение СОЭ,

2)анемия,

3)нейтрофильный лейкоцитоз,

4)лейкопения,

5)определение вегетаций на клапанах на ЭХО КГ.

6.Причиной фиксации микроба в сосудистом русле и развития ангиогенного сепсиса может стать:

81

1)катетер, длительно пребывающий в сосудистом русле,

2)искуственный клапан или сосудистый протез,

3)пристеночный внутрисосудистый тромб,

4)склерозированный клапан,

5)все вышеперечисленное.

7.Ранний ИЭ протезированного клапана развивается после операции в течение:

1)до года,

2)до 2-х лет,

3)2-3 недели,

4)1,5 г после операции,

5)все вышеперечисленные.

8.К первичному ИЭ относят случаи заболевания, развившиеся на фоне:

1)интактных клапанов,

2)после операций на сердце,

3)на фоне ревматических, атеросклеротических, врожденных и иных пороков сердца,

4)всего вышеперечисленного.

9.При грибковой этиологии возбудителя наиболее характерным является развитие у больного:

1)диффузного гломерулонефрита с почечной недостаточностью,

2)быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения,

3)тромбоэмболических осложнений,

4)васкулита.

10.В группу риска по ИЭ включены:

1)лица после протезирования клапанов,

2)наркоманы,

3)на фоне приема глюкокортикоидов,

4)больные с ВИЧ – инфекцией,

5)все выше перечисленные.

Учебная задача

Эфедроновый наркоман после очередной инъекции наркотика внезапно почувствовал резкий озноб, слабость. На протяжении последующих 2 дней сохранялась лихорадка, ознобы, проливные поты. Обратился на прием к участковому терапевту.

Объективно: Состояние тяжелое. Температура 39,2 Со. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Цианоз губ. Мелкоточечные кровоизлияния на переходной складке нижнего века. Границы сердца расширены вправо. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум у основания мечевидного отростка, ЧСС 116

82

в 1 мин. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах ослабленное, ЧД 22 в 1 мин. Живот мягкий, печень + 2 см из-под края реберной

дуги. Пальпируется край селезенки. Отеков нет.

В ОАК – Нв 100 г/л, эр. 3,5 х 10 12 , лейкоциты 16,8х109, п/я- 24 %,

СОЭ 45 мм/ч.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Этиология и патогенез заболевания.

3.План обследования больного.

4.Назначьте лечение.

Занятие № 7

1.Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

2.Мотивационная характеристика темы. Хроническая сердечная недостаточность – наиболее частое осложнение органических болезней сердца, приводящее к утрате трудоспособности и

летальному исходу. Это конечная стадия всех заболеваний сердечнососудистой системы. Ранняя диагностика и эффективное лечение позволяют снизить смертность, повысить работоспособность и улучшить качество жизни пациентов.

3.Цель занятия

Общая цель занятия. Изучение этиологии, патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН), классификацию клинических проявлений при право-, левожелудочковой и тотальной сердечной недостаточности, диагностику, в том числе и на ранних этапах, современные методы лечения, профилактику.

Конкретные цели

10.Сердечные гликозиды, 5. Обосновать и правильно

12.Лечение сердечной астмы и отека легких.

13.Принципы профилактики

ХСН

4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы (см. занятие № 1).

Содержание занятия

Основные учебные элементы темы

Определение

(В.Ю. Мареев, 2000)

Сердечная недостаточность - синдром, развивающийся в ре-

зультате различных заболеваний ССС, приводящий (не всегда) к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамическими потребностями и возможностями сердца, хронической гиперактивации нейрогуморальных систем и проявляющийся одышкой,тахикардией, утомляемостью и избыточной задержкой жидкости в организме.

84

Классификация ХСН

(Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935 г.)

I стадия – начальная, латентная. Явных нарушений гемодинамики и признаков декомпенсации в покое нет. Субъективные и объективные симптомы — одышка, тахикардия, появляются только после значительной физической нагрузки.

II стадия - выраженные проявления сердечной недостаточности: одышка в покое, тахикардия, цианоз, отеки, увеличение печени, повышение венозного давления и т.д.

II А стадия - застойные явления выражены умеренно и преобладают в одном круге кровообращения.

IIБ стадия - глубокие изменения, значительные отеки тканей, полостей, застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения.

III стадия – конечная, дистрофическая. Конечный этап развития недостаточности кровообращения, характеризуется глубокими необратимыми изменениями обмена веществ.

Н.А. Мухарлямов (1978) предложил в III стадии ХСН выделять 2 периода:

А – частично необратимая стадия ХСН (при адекватной терапии удается добиться значительного улучшения состояния больных); Б – полностью необратимая стадия.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН

Разработана Нью-Йоркской сердечной ассоциацией

(NYHA, 1964)

Учитывает функциональные возможности больного, его ощущения при физической нагрузке различной интенсивности.

I функциональный класс: обычная физическая активность не вызывает у больного слабости, одышки, сердцебиения.

II функциональный класс: обычная физическая активность сопровождается появлением у больного слабости, одышки, сердцебиения, то есть уже имеется ограничение физической работоспособности.

III функциональный класс: больные чувствуют себя достаточно комфортно в покое, слабость одышка, сердцебиение возникают у них при нагрузке менее интенсивной, чем обычная, то есть имеется значительное ограничение физической нагрузки.

85

IV функциональный класс: отчетливые симптомы застойной сердечной недостаточности определяются уже в покое, больные не способны выполнять какую-либо, даже минимальную, физическую нагрузку без ощущения дискомфорта.

Методы оценки толерантности к нагрузкам при ХСН

(6-минутный тест ходьбы)

Этот метод широко используется в последние годы в США. Американские стандарты гласят, что пациенты, способные за 6 мин преодолеть:

-от 426 до 550 м - соответствуют легкой ХСН (I ФК);

-от 300 до 425 м - умеренной ХСН (II ФК);

-от 150 до 300 м - средней ХСН (III ФК);

-те, кто не был способен преодолеть и 150 м - тяжелой ХСН (IV ФК).

ЛЕЧЕНИЕ ХСН Принципы лечения ХСН

(Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, 2000)

1. Диета: ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, не подсаливать пищу при ее приготовлении.

I функциональный класс (ФК) – не употреблять соленой пищи

(до 3 г NaCl в день);

II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);

III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день).

Максимум приема жидкости - 1,5 л/сут.

2.Физическая реабилитация в зависимости от функционального класса ХСН. Необходимо стабилизировать состояние, оценить тест 6-минутной ходьбы: при 100-150 м – дыхательные упражнения, упражнения сидя, 150 - 300 – режим малых нагрузок, 300-500 м – возможны комбинированные нагрузки.

3.Лекарственная терапия.

5.Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.

6.Специальные процедуры: гемофильтрация, гемодиализ.

7.Психологическая реабилитация.

Лечение ХСН разделено на 4 уровня, подразумевающие сравнительную ценность и необходимость применения разных классов лекарств.

I уровень. К первому уровню относятся основные, необходимые, обязательные для всех больных препараты.

II уровень. Ко второму – также основные средства лечения ХСН, показанные большинству пациентов.

III уровень. К третьемудополнительные средства лечения ХСН, использующиеся лишь при наличии специальных показаний, возникающих у меньшей части больных.

IV уровень. К четвертому – вспомогательные средства лечения ХСН, применение которых диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, в том числе и развитием ОСН.

ХСН III-IV ФК (мерцательная аритмия)

Для коррекции систолической дисфункции на практике применяются только ИАПФ и сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин, изоланид), которые отчетливо повышают качество жизни и менее достоверно – ее продолжительность. Стимуляторы допаминергических рецепторов миокарда (допамин, ибопамин, леводопа), ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, миринон, эноксимон, пироксимон, феноксимон, пимобендан, адибендан, веснаринон), а также β-адреномиметики (АМ) (изопротеренол, норадреналин, пирбутерол, добутамин) при длительном применении достоверно повышают летальность вследствие аритмогенного воздействия. В качестве нового перспективного класса препаратов рассматривают кальциевые сенситизаторы (левосимендан).

Для коррекции диастолической дисфункции сердца могут использоваться:

-β-АБ (метопролол, бисопролол, целипролол), которые вызывают удлинение диастолы и уменьшение гипертрофии и жесткости левого желудочка;

-блокаторы кальциевых каналов (БКК) (верапамил, дилтиазем) – снижают ЧСС и вызывают регрессию гипертрофии миокарда;

-β-АМ (ксамотерол) – увеличивают скорость релаксации желудочков, но обладают кардиоповреждающим эффектом;

89

-ИАПФ – уменьшают гипертрофию и жесткость левого желудочка;

-АРА II 1-го типа – способствуют регрессии гипертрофии левого желудочка;

-α и β-АБ (карведилол) – вызывают эффекты β-АБ без отрицательного хронотропного влияния и обладают антиоксидантным действием.

Примеры формулировки клинического диагноза

1.ИБС: стенокардия напряжения III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма верхушечной стенки левого желудочка. ХСН II Б ст. IV ФК.

2.Хроническая ревматическая болезнь, неактивная фаза, Стеноз и недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант, ХСН II А ст. III ФК.

Список литературы

Основная

1.Внутренние болезни [Текст] : учебник для студентов медвузов в 2- х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. А.И. Мартынова. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005.

2.Внутренние болезни [Текст] : учебник для студентов медвузов / под ред. В.А. Маколкина. - М.: Медицина, 1996.

Дополнительная

1.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст] . - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. - 928 с.

2.Наглядная кардиология [Текст] / Ф. Аронсон. – М.:ГЭОТАР -

Медиа, 2005.

3.Неотложная кардиология [Текст] / под ред. А.Л. Сыркина. - М.:

Мед. МИА, 2004. - 520 с. : ил.

4.Струтынский, А.В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация [Текст] : учебное пособие / А.В. Струтынский. - 6-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 224 с. : ил.

5.Шевченко, Н.М. Кардиология [Текст] / Н.М. Шевченко. - М.: МИА, 2006. - 544 с. : ил.

Список других учебно-методических материалов

1.Кардиология. Учебно-методическое пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Внутренние болезни», асс. Павлющенко Л.В., под ред. д.м.н., проф. Рудь С.С.,

ДВГМУ, 2009.

2.Лекционный материал.

90