6 курс / Кардиология / Кардиология_Павлющенко_Л_В_,_Рудь_С_С_
.pdfТестовые задания для контроля результатов усвоения темы
1.В остром периоде инфаркта миокарда невозможно развитие:
1)нарушения ритма сердца,
2)кардиогенного шока,
3)тромбоэмболических осложнений,
4)отека легких,
5)синдрома Дресслера,
6)аневризмы сердца.
2.При кардиогенном шоке III степени наиболее характерно пульсовое давление:
1)выше 20 мм рт. ст.,
2)30-40 мм рт. ст.,
3)менее 20 мм рт. ст.
3.Для лечения желудочковой экстрасистолии, возникшей в острый период инфаркта миокарда, необходимо назначить:
1) дигоксин, |
3) изоптин, |
2)веропамил, 4) лидокаин.
4.Для ОИМ, осложнившегося развитием отека легких, характерна следующая аускультативная картина:
1)наличие массы сухих рассеянных свистящих хрипов,
2)влажные односторонние хрипы,
3)жесткое дыхание,
4)влажные рассеянные хрипы.
5.К аритмическому шоку наиболее часто приводит:
1)мерцание предсердий,
2)желудочковая пароксизмальная тахикардия,
3)синусовая тахикардия,
4)желудочковая экстрасистолия.
6.Какие ЭКГ-признаки могут подтвердить подозрение о формировании аневризмы у больного с ОИМ:
1)глубокий зубец Q,
2)(-) зубец Т,
3)застывшая форма QRS с приподнятым на изолинией интервалом ST,
4)уширение комплекса QRS,
5)замедление АВ – проводимости.
7.При аритмической форме кардиогенного шока необходимо применить:
1)лидокаин,
2)изоптин,
3)новокаинамид,
4)ЭИТ.
51
8.Снижение АД кроме кардиогенного шока может быть обусловлено:
1)тампонадой сердца,
2)напряженным пневмотораксом,
3)кровотечением из стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки,
4)ТЭЛА,
5)всем выше перечисленным.
9.Синдром Дресслера включает развитие:
1)плеврита,
2)перикардита,
3)гепатита,
4)правильно все выше перечисленное,
5)правильно 1,2.
10.Главным клиническим признаком шока является:
1)показатели АД ниже 90/60 мм рт. ст., сопровождающиеся признаками нарушения периферического кровообращения,
2)нарушение сознания,
3)разрывающие боли в области сердца,
4)появление систолического шума на верхушке.
Учебная задача
Больной Ж., 65 лет, поступил в стационар с жалобами на интенсивные разрывающие боли в области сердца, резкую слабость, потливость.
Объективно: Кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь, гипергидроз, акроцианоз. Пульс на периферических артериях не определяется, АД 60/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, ЧД 20 в 1 мин. Живот мягкий, б/б. ЭКГ прилагается.
1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.
52
2. Назначьте лечение, укажите последовательность неотложных мероприятий.
Занятие № 5
1.Тема: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ.
2.Мотивационная характеристика темы. Артериальная гипер-
тензия является самым распространенным заболеванием сердечнососудистой системы. Больные АГ составляют 15-21 % населения. В России распространенность АГ составляет 39,1 % у мужчин и 41,1 % у женщин. При АГ повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, уменьшается продолжительность жизни.
3.Цель занятия
Общая цель занятия. Клиники гипертонической болезни (ГБ) и некоторых симптоматических артериальных гипертензий (АГ), проведение лабораторно-инструментальной диагностики, дифференциальной диагностики, классификации и назначение адекватной терапии.
Конкретные цели занятия
|
|
Студент должен знать |
|
Студент должен уметь |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
1. |
Основные физиологические системы |
1. |
Собрать |
жалобы |
|||||
регуляции АД. |
|
больного. |
|
|
|
|
|||
2. |
Нормативы артериального давления, |
2. |
В |
хронологическом |
|||||
правила измерения АД. |
|
порядке |
изучить |
историю |
|||||
3. |
Этиологию и патогенез АГ. |
развития заболевания. |
|||||||
4. |
Основные клинические |
проявления |
3. |
Провести |
объективный |
||||
АГ. |
|
|
осмотр |
больного |
и |
||||
5. |
Классификацию АГ, степени, стадии, |
выделить |
ведущие клини- |
||||||
группы риска и их критерии. |
|
ческие симптомы. |
|
|
|||||
6. |
Изменения в органах-мишенях: |
4.Оценить значение изме- |
|||||||
сердце, |
артериальных |
сосудах, |
ренного АД. |
|
|
|
|||
изменения на глазном дне, в нервной |
5. |
Наметить план обследо- |
|||||||
системе, почках. |
|
вания больного и провести |
|||||||
7. |
Гипертонические кризы: классифика- |
дифференциальную |
диаг- |
||||||
цию и клинику различных их вариантов. |
ностику ГБ и симптомати- |
||||||||
8. |
Принципы немедикаментозного лече- |
ческих АГ у |
конкретного |
||||||
ния АГ. |
|
|
больного. |
|
|
|
|
||
10. Классификацию гипотензивных |
6. |
Оценить состояние орга- |
|||||||
|
|
|
53 |
|
|
|
|
|
|
препаратов,их |
основных |
нов-мишеней при ГБ. |
|
|||
представителей и механизм действия. |
7. Выявить осложнения. |
|
||||
11. |
Классификацию симптоматических |
8. |
Назначить |
лечение |
||
АГ. |
|
|
боль-ному АГ. |
|
|
|
12. |
Особенности клиники и диагнос- |
9. Проводить лечение гипе- |
||||
тики вазоренальных и ренопаренхи- |
тонического |
криза |
в |
|||
матозных АГ. |
|
зависимости от его клини- |
||||
13. |
Особенности клиники и диагностики |
ческого варианта. |
|
|||
болезни и синдрома Иценко-Кушинга, |
10. |
Дать рекомендации по |
||||
болезни Конна, феохромоцитомы. |
трудоустройству |
|
и |
|||
14. |
Основные виды, |
клинические |
диспансерному |
|
|
|
особен-ности и методы диагностики |
наблюдению |
|
|
|||
гемодина-мических АГ. |
|
|
|
|
|
|
15. Принципы профилактики АГ |
|
|
|
|
4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы (см. занятие № 1).
Содержание занятия
Основные учебные элементы темы
Определение
Артериальная гипертензия (АГ) – состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. и более, определенных в результате как минимум трех измерений в различное время в спокойной обстановке (больной при этом не должен принимать лекарственных средств, влияющих на АД).
Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия, эссенциальная гипертензия) — заболевание, при котором повышение артериального давления не связано с первичными органическими повреждениями органов или систем. (Комитет экспертов ВОЗ, 1962).
Симптоматические гипертензии — разнообразная группа сердечно-сосудистых, эндокринных заболеваний, болезней почек, при которых вторичная артериальная гипертензия, обусловленная тем или иным органическим процессом или пороком, становится ведущим признаком болезни, а первичное нарушение (нередко устранимое) не только влияет на органное или местное кровообращение, но и дестабилизирует системную гемодинамику с последствиями, во многом сходными с таковыми при ГБ.
54
Таблица 4
Классификация артериальной гипертензии
(ВОЗ/МОГ, 1999, ДАГ- 1) (ВНОК, 2004)
Категории |
Систолическое АД |
Диастолическое АД |
|
(мм рт. ст.) |
(мм рт. ст.) |
Оптимальное |
<120 |
<80 |
Нормальное |
<130 |
<85 |
Высокое нормальное |
130-139 |
85-89 |
Артериальная гипертензия |
|
|
Степень I ("мягкая") |
140-159 |
90-99 |
Подгруппа: пограничная |
140-149 |
90-94 |
Степень II ("умеренная") |
160-179 |
100-109 |
Степень III ("тяжелая") |
>180 |
>110 |
Изолированная |
>=140 |
<90 |
систолическая гипертензия |
|
|
Подгруппа: пограничная |
140-149 |
<90 |
|
|
|
АГ диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое - 90 мм рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов. (ДАГ-1, 1999). При определении степени следует использовать наибольшее значение АД.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.)
Факторы риска и |
Степень 1 |
Степень 2 |
Степень 3 |
анамнез |
(мягкая АГ) |
(умеренная |
(тяжелая АГ) |
|
АДс 140-159 |
АГ) |
АДс >= 180 |
|
или |
АДс 160-179 |
или |
|
АДд 90-99 |
или |
АДд >= 110 |
|
|
АДд 100-109 |
|
Нет ФР, ПОМ, АКС |
низкий риск |
средний риск |
высокий риск |
1-2 фактора риска |
средний риск |
средний риск |
высокий риск |
3 и более ФР и/или |
высокий риск |
высокий риск |
очень |
ПОМ |
|
|
высокий риск |
АКС и/или СД |
очень высокий |
очень |
очень высокий |
|
риск |
высокий риск |
риск |
* ФР - факторы риска, ПОМ - поражение органов - мишеней, СД – сахарный диабет, АКС - ассоциированные клинические состояния.
55
Уровни риска (риск инсульта или ИМ в ближайшие 10 лет)
Низкий риск (1) – менее 15 %. Средний риск (2) – 15-20 %. Высокий риск (3) – 20-30 %.
Очень высокий риск (4) – 30 % или выше.
КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ СТЕПЕНЕЙ РИСКА
Факторы риска |
Поражение органов |
Ассоциированные |
|
– мишеней |
(сопутствующие) |
|
(ГБ II стадии, |
клинические |
|
ВОЗ 1993) |
состояния (ГБ III |
|
|
стадии, ВОЗ 1993) |
Основные |
Гипертрофия левого |
Цереброваскуляр- |
- Мужчины > 55 лет |
желудочка (ЭКГ, |
ные заболевания: |
- Женщины > 65 лет |
ЭХОКГ или |
Ишемический |
- Курение |
рентгенография) |
инсульт |
- Холестерин > 6,5 |
Протеинурия и/или |
Геморрагический |
ммоль/л |
Креатининемия |
инсульт |
- Семейный анамнез |
1.2-2.0 мг/дл |
Транзиторная |
ранних сердечно - |
Ультразвуковые или |
ишемическая |
сосудистых |
Рентгенологические |
Атака |
заболеваний (у женщин |
признаки |
Заболевания |
< 65 лет, у мужчин < 55 |
атеросклеротической |
сердца: |
лет) |
бляшки |
Инфаркт миокарда |
- Сахарный диабет |
Генерализованное |
Стенокардия |
Дополнительные |
или очаговое |
Коронарная |
факторы риска, |
сужение артерий |
реваскуляризация |
негативно влияющие на |
сетчатки |
Застойная |
прогноз больного с АГ: |
|
сердечная |
- Снижение холестерина |
|
Недостаточность |
ЛПВП |
|
Заболевания почек: |
- Повышение |
|
Диабетическая |
холестерина ЛПНП |
|
нефропатия |
- Микроальбуми-нурия |
|
Почечная |
при диабете |
|
недостаточность |
- Нарушение |
|
(креатининемия > |
толерантности к глюкозе |
|
2,0 мг/дл) |
- Ожирение |
|
Сосудистые |
- Малоподвижный образ |
|
заболевания: |
жизни |
|
Расслаивающая |
- Повышение |
|
аневризма аорты |
|
56 |
|
фибриногена |
|
Симптоматическое |
- Социально - |
|
поражение |
экономическая группа |
|
периферических |
риска |
|
артерий |
|
|
Гипертоническая |
|
|
ретинопатия: |
|
|
Геморрагии или |
|
|
экссудаты |
|
|
Отек соска |
|
|
зрительного нерва |
Классификация гипертонической болезни по стадиям
(ВОЗ, 1996)
I стадия – нет признаков органических изменений.
II стадия – есть признаки поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки, протеинурия или умеренное повышение концентрации креатинина в плазме до 2 мг/дл, атеросклеротические бляшки в сонной артерии, аорте, повздошной или бедренной артерии.
III стадия – Признаки повреждения органов-мишеней + ассоциированные клинические состояния.
Этиологическая классификация вторичных артериальных гипертензий
(Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии— М., 1997)
I. ПОЧЕЧНЫЕ (12-15 %)
1. Ренопаренхиматозные:
-двусторонние (около 9 %): острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз и др.;
-односторонние (3 – 4 %): хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, злокачественные опухоли почек и др., 2. Реноваскулярные (вазоренальные, 2 - 5 %): фиброзно-мышечная
дисплазия почечных артерий, атеросклероз почечных артерий, неспецифический аортоартерит и др.
II. ЭНДОКРИННЫЕ (2-3 %) 1. Надпочечниковые.
2. Гипофизарные.
3. Тиреоидные.
4. Паратиреоидные.
57
III. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ кардиоваскулярные, (около 2 %): атеросклероз аорты, полная атриовентрикулярная блокада, застойная недостаточность кровообращения, коарктация аорты, недостаточность клапанов аорты и др.
IV. НЕЙРОГЕННЫЕ (около 0,6 %): опухоли, кисты, травмы мозга и др.
V. ПОЗДНИЙ ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННЫХ
VI. ЭКЗОГЕННЫЕ: отравления, лекарственные воздействия и др.
Таблица 5
Основные признаки симптоматических АГ
Заболевание |
Анамнез |
|
Диагностические признаки |
|
|
|
|
|
|
||
Хронический |
Острый нефрит, |
|
Альбуминурия и микрогематурия, |
||
гломеруло- |
остро развившие- |
|
проба Реберга, данные |
|
|
нефрит |
ся и быстро исчез- |
|
радиоизотоп-ного и |
|
|
|
нувшие отеки, |
|
ультразвукового исследования |
|
|
|
острая левожелу- |
|
компьютерная томография |
|
|
|
дочковая недоста- |
|
Симметричный характер |
|
|
|
точность у лиц |
|
поражения, биопсия почек |
|
|
|
молодого возрас- |
|
|
||
|
та,не страдающих |
|
|
|
|
|
заболеваниями |
|
|
|
|
|
сердца, частые |
|
|
|
|
|
ангины, переох- |
|
|
|
|
|
лаждение |
|
|
|
|
Хронический |
Уроинфеция, |
|
Ассиметрия размеров и функцио- |
|
|
пиелонефрит |
МКБ |
|
нального состояния почек по |
|
|
|
|
|
данным сцинтиграфии, УЗИ, |
|
|
|
|
|
инфузионной урографии, |
|
|
|
|
|
компьютерной томогра-фии, |
|
|
|
|
|
лейкоцитурия и бактериурия, |
|
|
|
|
|
посевы мочи на флору |
|
|
Реновас- |
Высокое АД, |
|
Систолический шум над брюшной |
||
кулярная |
относительная |
|
аортой и в проекции почечных |
|
|
гипертензия |
рефрактерность к |
|
артерий, ассиметрия размеров и |
|
|
|
терапии |
|
функции почек, сужение почечной |
||
|
|
|
артерии при УЗИ и |
|
|
|
|
|
артериографии, ассиметрия |
|
|
|
|
|
скорости кровотока в почечных |
|
|
|
|
|
артериях |
|
|
Феохромо- |
Симпато- |
|
Снижение |
толерантности |
к |
цитома |
адрен1аловые |
|
глюкозе, |
повышение секреции |
|
|
|
58 |
|
|
|
кризы |
катехоламинов |
|
и |
|
|
|
ванилилминдальной кислоты, уве- |
|||
|
|
личение надпочечника или визуа- |
|||
|
|
лизация опухоли по данным УЗИ, |
|||
|
|
компьтерной томографии, МРТ, |
|||
|
|
сцинтиграфии |
|
|
|
Синдром |
Резкая слабость, |
Гипоизостенурия, |
гипокалиемия, |
||
Кона |
тахикардия, |
ЭКГ-признаки |
гипокалиемии, |
||
(альдо- |
полидипсия, |
щелочная |
реакция |
мочи, |
резкое |
стерома) |
полиурия, |
снижение |
активности |
ренина |
|
|
никтурия |
плазмы, |
повышенная экскреция |
||
|
|
альдостерона, |
увеличение |
||
|
|
надпочечника по данным УЗИ, |
|||
|
|
ангиографии, |
компьютерной |
||
|
|
томографии, МТР |
|
|
|
Каорктация |
Повышение АД с |
Характерное |
телосложение, |
||
аорты |
детства |
снижение пульсации на бедренных |
|||
|
|
артериях, |
|
значительное |
|
|
|
повышение АД на руках и |
|||
|
|
снижение |
АД |
на |
ногах, |
|
|
систолический шум |
над |
грудной |
|
|
|
аортой, сужение аорты по данным |
|||
|
|
рентгено-томографического |
|||
|
|
исследования, доплеровского УЗИ |
|||
|
|
магистральных |
сосудов, |
||
|
|
аортографии |
|
|
Лечение АГ
Таблица 6
Основные классы гипотензивных препаратов
Класс препаратов |
Препараты |
Доза |
|
Число |
(мг) |
|
приемов |
||
|
|
|
||
Тиазидные (и |
гипотиазид |
12,5 - 25 |
1 раз в день |
|
тиазидоподобные) |
индапамид (арифон) |
2,5 (1,5) |
утром |
|
диуретики |
|
|
|
|
Блокаторы бета- |
пропранолол (обзидан) |
20-80 |
2-3 р/день |
|
адренорецепторов |
метопролол (эгилок) |
12,5-100 |
2 |
р/д |
|
бетаксолол (локрен) |
5-20 |
1 |
раз/день |
|
бисопролол (конкор) |
5-10 |
1 |
раз/день |
|
карведилол |
12,5-50 |
1 |
раз/день |
59
Ингибиторы АПФ |
каптоприл (капотен) |
12,5-25 |
3 - 4 |
|
эналаприл (эднит) |
2,5-20 |
2 |
|
периндоприл |
4-8 |
1 |
|
(престариум) |
|
|
|
лизиноприл (диротон) |
5-20 |
1 |
|
фозиноприл |
2,5-20 |
1-2 |
|
(моноприл) |
|
|
Антагонисты кальция |
амлодипин (норваск, |
2,5-10 |
1 |
|
нормодипин) |
|
|
|
дилтиазем |
30-60 |
2-3 |
|
(дилрен) |
300 |
1 |
Блокаторы АТ1- |
лозартан (козаар) |
25-100 |
1-2 |
рецепторов |
валсартан (диован) |
80-320 |
1 |
ангиотензина-II |
ирбесартан (апровель) |
150-300 |
1 |
(БАР) |
|
|
|
Блокаторы а1- |
доксазозин (кардура, |
2-4 (8) |
1 |
адренорецепторов |
тонокардин) |
|
|
|
празозин (минипрес) |
0,5-1 |
1 |
Агонисты |
моксонидин |
200-400 |
1 |
имидазолиновых |
рилменидин (албарел) |
1-2 |
1 |
рецепторов |
|
|
|
Агонисты а-адреноре- |
Клонидин, клофелин, |
0,075 |
1 |
цепторов ЦНС |
метилдопа |
0,1 |
(при ГК) |
|
|
|
|
Применение препаратов «первого ряда» для лечения артериальной гипертонии предпочтительнее, поскольку они при длительном приеме не задерживают в организме жидкость, не провоцируют «рикошетную» гипертонию, не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность ЦНС. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни.
60