6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

26.Dell’Italia L., Starling M.R., O’Rourke R.A. Physical examination for exclusion of hemodynamically important right ventricular infarction // Ann. Intern. Med. - 1983. - Vol. 99. - P. 608-611.

27.Sutton G.C., Prewitt T.A., Craige E. Relationship between quantitated precordial movement and left ventricular function // Circulation. - 1970. - Vol. 31. - P. 179-190.

28.Manttleman S.J., Hakki A.H., Iskandrian A.S. et al. Reliability of bedside evaluation in determining left ventricular function: correlation with left ventricular ejection fraction determined by radionuclide ventriculography // J. Am. Coll. Cardiol. - 1983. - Vol. 1. - P. 417-420.

29.El-Sherif A., El-said G. Jugular, hepatic and precordial pulsations in constrictive pericarditis // Br. Heart J. - 1971. - Vol. 33. - P. 305-312.

30.Leatham A. Splitting of the first and second heart sounds // Lancet. - 1954. - Vol. 267. - P. 607-612.

31.Hirschfeld S., Liebman J., Borkat G. et al. Intracardiac pressure-sound correlates of echocardiographic aortic valve closure // Circulation. - 1977. - Vol. 55. - P. 602-604.

32.Perloff J.K. Auscultatory and phonocardiographic manifestations of pulmonary hypertension // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1967. - Vol. 9. - P. 303-340.

33.Vancheri F., Gibson D. Relation of third and fourth heart sounds to blood velocity during left ventricular filling // Br. Heart J. - 1989. - Vol. 61. - P. 144-148.

34.Drazner M.H., Rame J.E., Stevenson C.W. et al. Prognostic importance of elevated jugular venous pulse and a third heart sound in patients with heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 574581.

35.Barlow J.B., Pocock W.A., Marchand P. et al. The significance of late systolic murmurs // Am. Heart J. - 1963. - Vol. 66. - P. 443-452.

36.Schwartz M.L., Goldberg S.J., Wilson N. et al. Relation of Still’s murmur, small aortic diameter and high aortic velocity // Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - P. 1344-1348.

37.Lembo N.J., Dell’Italia L.J., Crawford M.H. et al. Bedside diagnosis of systolic murmurs // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 318. - P. 1572-1578.

38.Sutton G.C., Craig E. Clinical signs of severe acute mitral regurgitation // Am. J. Cardiol. - 1967. - Vol. 20. - P. 1416.

39.Criley J.M., Hermer A.J. The crescendo presystolic murmur of mitral stenosis with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. - 1971. - Vol. 285. - P. 1284.

40.Morganroth J., Perloff J.K., Zeldis S.M. et al. Acute severe aortic regurgitation: pathophysiology, clinical recognition and management // Ann. Intern. Med. - 1977. - Vol. 87. - P. 223-232.

41.Huffman T.A., Goodwin R.S., Leighton R.F. et al. Intracardiac phonocardiography in the differential diagnosis of continuous murmurs // Ann. Intern. Med. - 1965. - Vol. 63. - P. 904-905.

ГЛАВА 02. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

РЕЗЮМЕ

ЭКГ регистрирует электрические поля, возникающие в ходе деполяризации и реполяризации миокарда предсердий и желудочков, которые обозначают как векторы деполяризации и реполяризации. Векторную величину и пространственное направление в соответствии с анатомией и электрофизиологией определяют во множестве отведений. ЭКГ не способна выявлять активацию специализированных проводящих тканей, но косвенно, по данным изменений в векторах и во времени активации, может указать на определенные отклонения. Активация предсердий является "незначительной" частью кардиограммы, тем не менее зубец P может помочь идентифицировать расширение камер предсердий и, что наиболее значимо, определить механизмы брадикардий и тахикардий. Комплекс QRS, генерируемый активацией желудочков, для облегчения анализа может быть разделен на отрезки по времени. Начальные векторы показывают направление активации перегородки и функционирование ЛНПГ. Патологические отрицательные зубцы явно указывают на рубцы вследствие ИМ. Средние векторы QRS определяют преобладание того или иного желудочка и отражают их увеличение (преобладание правого или левого). БНПГ

сопровождается расширением комплекса QRS, а направление задержанного вектора указывает на заблокированную ветвь. Изменения сегмента ST и зубца T отражают острые метаболические или воспалительные процессы, а изучение этих процессов в динамике помогает контролировать течение болезни. Несмотря на "почтенный возраст", ЭКГ остается важнейшим инструментом кардиолога, терапевта и врача общей практики, а анализ данных ЭКГ в клиническом контексте позволяет недорого и быстро предоставить существенную информацию для принятия диагностического и терапевтического решения.

ВВЕДЕНИЕ

ЭКГ, история которой насчитывает более 100 лет, бросает вызов времени и остается одним из самых популярных и полезных инструментов в современной кардиологии. Десятилетия подготовки учили нас выявлять с помощью ЭКГ частоту сердечных сокращений, тип ритма сердца, нормальную или нарушенную внутрипредсердную или желудочковую проводимость, увеличение предсердий и желудочков, а также рубцы, возникшие после ИМ. Кроме того, изучение процессов реполяризации позволяет получить информацию об ишемии, перегрузке миокарда, фармакологических эффектах, нарушениях электролитного обмена, гипотермии и даже о врожденных заболеваниях ионных каналов, способных привести к внезапной смерти. ЭКГ позволяет выявить синдром ранней деполяризации желудочков у больных с жалобами на сердцебиение или обмороки. Данные ЭКГ, зарегистрированные во время приступа тахикардии, помогают обнаружить наджелудочковые или желудочковые механизмы нарушений ритма, таким образом определяя показания для проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур.

Ценность ЭКГ увеличивается при записи во время нагрузки или других провокационных маневрах, таких как массаж каротидного синуса или наклоны туловища. Длительная запись данных ЭКГ по Холтеру позволяет диагностировать бессимптомные аритмии или выявить причину кратковременного сердцебиения. Кроме того, ЭКГ служит универсальным инструментом "хронометража", используемым при ЭхоКГ, ангиографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Несмотря на то что информация, предоставляемая ЭКГ, не является абсолютно чувствительной или специфичной, простота ее получения, низкая стоимость и легкость повторного проведения - причины, по которым ЭКГ в комбинации с клиническими данными стала неотъемлемым инструментом для оценки кардиологического пациента, отбора больных для хирургических вмешательств, скрининга лиц, связанных с опасным видом деятельности и спортивными соревнованиями.

Интерпретация данных ЭКГ может представлять трудности. Существует множество алгоритмов и схем, но они или легко забываются, или сложны в использовании, а в моменты неотложных состояний не способны облегчить и ускорить принятие решения. Некоторые электрокардиографы имеют функцию автоматического анализа ЭКГ и, несмотря на то что автоматический анализ имеет недостатки, он может быть полезным для врача, так как полученный с его помощью результат способен привлечь внимание к выявленным отклонениям, которые в последующем необходимо рассматривать в клиническом контексте. Использование дедуктивной интерпретации, основанной на знании анатомической позиции и механизмов активации сердца, способствует лучшему пониманию данных ЭКГ. Этот подход может сразу указать читателю правильное направление, оставляя на потом необходимость поиска особенностей, использование добавочных тестов, чтение дополнительной литературы или повторную запись данных ЭКГ. В данной главе мы постараемся помочь читателю развить дедуктивный метод мышления. Мы надеемся, что это поможет превратить оборонительную тактику при возникновении сложных клинических ситуаций в развивающие упражнения, которыми и является в большинстве случаев медицинская практика.

РЕГИСТРАЦИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА

Функционирование сердца циклично, систола (активация/сокращение) чередуется с диастолой (деполяризацией/расслаблением). Каждый цикл начинается с разрядки водителя ритма, обычно это спонтанная деполяризация синусового узла, которая распространяется по предсердиям и желудочкам. При деполяризации части сердца между отрицательно заряженной и положительно заряженной областями формируется электрическое поле. При этом величина и направление этого электрического поля изменяются с ходом активации сердца и отражают величину и направление процесса деполяризации миокарда. Такие изменения электрического поля, с целью демонстрации их полярности (отрицательный заряд является началом вектора), пространственного направления и величины, упрощенно можно представить в виде векторов (рис. 2.1) [1-7].

Рис. 2.1. Схематичное представление генеза электрического вектора деполяризации. Слева миокард деполяризован, внеклеточное пространство приобретает отрицательный заряд. На границе между областью деполяризации и реполяризации формируется электрическое поле, представленное вектором. Начало вектора отмечено отрицательными зарядами электрического поля. Вектор реполяризации демонстрирует изменение полярности (отрицательный в начале процесса). Оба вектора движутся в одном направлении, но полярность волны вектора реполяризации, генерируемого в конце участка, отрицательная. Справа смоделированные униполярные электрограммы А и Б показывают различную полярность при записи.

Основные моменты, определяющие последовательность деполяризации, - место возникновения импульса, форма и размер сердца, наличие специализированной проводящей ткани (рис. 2.2). Деполяризация предсердий, начинающаяся в синусовом узле, распространяется по тонкому миокарду предсердий, при этом последовательность образования вектора достаточно легко представить. В желудочках толщина стенок и скорость распространения возбуждения в субэндокардиальных слоях по волокнам Пуркинье изменяет направление активации от эндокарда к эпикарду (рис. 2.3). Это формирует противоположные векторы, которые частично подавляют друг друга, делая векторный анализ комплексным, и объясняет вольтажные изменения, которые происходят при БНПГ и других нарушениях активации.

Рис. 2.2. Вверху: схематичное изображение эндокарда и проводящей ткани. Внизу: схематичное изображение электрокардиограммы и смоделированной внутрисердечной электрограммы пучка Гиса (ЭПГ) для демонстрации потенциала предсердий (А), пучка Гиса (Н) и МЖП (V). Потенциал пучка Гиса может регистрироваться только на его электрограмме. Объяснения в тексте.

Рис. 2.3. Происхождение трех основных векторов активации желудочков. Белый цвет - три компонента вектора 1, описывающие "перегородочный" q и зубец r в начале

комплекса QRS. Красный цвет - компоненты вектора 2, генерируемого активацией основной массы миокарда ПЖ и ЛЖ (обратите внимание, что они имеют противоположные

направления). Пурпурный цвет - активация базальных отделов ПЖ, перегородки и ЛЖ - вектор 3. См. также рис. 2.2. Объяснения в тексте.

При ЭКГ регистрируют изменение основного потенциала, происходящее в результате деполяризации предсердий (зубец P) и желудочков (комплекс QRS). При этом амплитуда вектора, генерируемая проводящей тканью (АВ-узел, пучок Гиса и ножки пучка Гиса), очень незначительна для регистрации. По этой причине изучение АВ-проводимости базируется на дедуктивном анализе предсердных и желудочковых комплексов, конечно, если не была выполнена внутрисердечная запись электрограммы (см. рис. 2.2) [8]. За зубцом P следует изоэлектрический сегмент различной длины (PR), который отражает проведение возбуждения через АВ-узел, пучок Гиса и ножки пучка Гиса.

Деполяризация желудочков генерирует мультифазный комплекс, который часто начинается с небольшого отрицательного отклонения (зубец q), за которым следует большое положительное отклонение (зубец R), и заканчивается другим небольшим отклонением (зубец s), таким образом, доминирует комплекс QRS (см. рис. 2.2). Зубцы обозначают буквами, а использование заглавной буквы означает большой зубец. Буквы "q" или "Q" используют только для обозначения начальных отрицательных зубцов и, если начало комплекса QRS положительное, оно именуется зубцом "R" (или "r"). В случае начала QRS с зубца r с последующим зубцом S и затем еще одним положительным отклонением, последнее обозначают как зубец "r'" или "R'".

По прошествии 200-300 мс деполяризации начинается реполяризация - с позиций ЭКГ этот процесс волно-образный (см. рис. 2.1). Область реполяризации отмечена как отрицательно заряженная часть электрического поля, то есть вектор направлен к положительным зарядам, и волны реполяризации в принципе должны находиться в обратной к деполяризации полярности. Это верно для реполяризации предсердий, когда за зубцом P следует отрицательная низковольтажная волна (рис. 2.4). Однако реполяризация желудочков имеет отличия, и зубец T стремится быть положительным там, где комплекс QRS положительный. Появление зубца T той же полярности, что и QRS, происходит вследствие обратной последовательности процесса реполяризации, который в норме начинается от эпикарда, где продолжительность потенциала действия короче, чем в эндокарде [9].

Рис. 2.4. Волна реполяризации предсердий, проявляющаяся в периодике Венкебаха (показано стрелками) в виде низковольтажного отрицательного зубца.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

ЭКГ разработана, чтобы записывать последовательность, направление и величину векторов деполяризации и реполяризации в трех направлениях (верхненижнем, праволевом и переднезаднем). Для этого происходит запись множества отведений путем измерения разницы потенциала между электродами, расположенными на верхних конечностях, левой ноге, а также электродами, расположенными на передней и боковой поверхностях грудной клетки под разными углами и проекциями (рис. 2.5) [1-7]. Биполярные отведения регистрируют разницу потенциалов между верхними конечностями (отведение I), правой рукой и левой ногой (отведение II) и между левой рукой и левой ногой (отведение III). Положительное отклонение указывает, что вектор приблизительно совпадает с направлением к левой руке в отведении I и к левой ноге в

отведениях II и III. Для облегчения понимания представим, что стандартные биполярные электроды составляют равнобедренный треугольник, из центра которого и происходят все векторы. Векторы записываются в каждом отведении в виде ортогональных проекций. Для расчета величины и направления вектора специалист, читающий ЭКГ, разворачивает процесс, начиная с записи отклонений (см. рис. 2.5).

Рис. 2.5. Электрокардиографические отведения. Представлены ортогональные проекции вектора на каждое отведение, что позволяет читателю развернуть процесс для понимания величины и направления вектора. Вектор активации (выделен красным) проецируется с различной вольтажностью в зависимости от того, под каким углом он направлен к оси отведения. А - показана проекция на биполярное отведение (III) и униполярное отведение (aVL); Б - представлена схема из шести униполярных сердечных отведений; В - проекция вектора в системе отведений. Слева под серой окраской скрыты отведения (V1), которые регистрируют отрицательные потенциалы, так как к ним прилежит отрицательная часть вектора. Синяя стрелка показывает проекцию вектора активации на отведения V2 и V6. На (А) отмечен красным вектор, имеющий ось, практически перпендикулярную отведению III и четко положительную в отведении I, то есть близкую к +30°.

Униполярные отведения (отведения V) отражают разницу потенциалов между записывающим электродом и нулевым электродом, состоящим из соединенных вместе электродов от верхних конечностей и левой ноги, подключенных через большое сопротивление (устройство Уилсона). Во фронтальной плоскости (конечности) униполярные отведения записываются с увеличенной амплитудой с целью компенсации низкого вольтажа из-за удаленности электродов друг от друга, и поэтому такие отведения называют усиленными (aVR, правая рука; aVL, левая рука; aVF, левая нога). Отведения I, II, III записывают векторы в виде проекций на оси отведений (стороны треугольника), в то время как отведения aVR, aVL и aVF регистрируют проекцию векторов на оси, соединяющей соответствующую вершину с центром треугольника. Биполярные и униполярные отведения от верхних конечностей и левой ноги отражают верхненижнее и праволевое направления во фронтальной плоскости (см. рис. 2.5). Униполярные прекардиальные отведения регистрируют переднезаднее и праволевое направления, определяя позицию в горизонтальной плоскости. Как и в aVR, векторы aVL и aVF проецируются на отведения, соединяющие электрод с центром грудины. Правильное расположение прекардиальных отведений в четвертом и пятом межреберных промежутках чрезвычайно важно с целью предупреждения ошибочной трактовки позиции сердца. В ряде случаев регистрацию V1 и V2 в третьем или втором, V5 и V6 в четвертом

или шестом межреберных промежутках можно использовать для выявления особенностей возбуждения миокарда, но это необходимо отметить, чтобы избежать ошибок.

Направление вектора во фронтальной плоскости определяется величиной угла с положительным направлением от 0° до +180°, началом с левой стороны с вращением по часовой стрелке, книзу и вправо, и с отрицательным значением угла от 0° до -180° и вращением против часовой стрелки, вверх и вправо (см. рис. 2.5). Биполярные и униполярные оси отведений разделяют этот круг на секторы величиной 30°, облегчая поиск отведения с максимальной амплитудой (вектор направлен параллельно оси) или минимальной амплитудой (вектор направлен перпендикулярно оси отведения). В горизонтальной плоскости (прекардиальные отведения) расположение в угловом значении не регистрируется, но определяется "вращение" по часовой стрелке (влево) или против часовой стрелки (вправо) (как показано ниже).

Итак, ЭКГ-отведения регистрируют спроецированные векторы, генерируемые при активации миокарда, при этом роль врача состоит в том, чтобы развернуть процесс, то есть вычленить величину и направление вектора, генерируемого в трехмерном пространстве, из отклонений, записанных во множестве ЭКГ-отведений. Таким образом, мы анализируем сердце в его анатомической позиции, а специалисту, дающему заключение по данным ЭКГ, необходимо четко знать топологию различных камер сердца и иметь возможность анатомически расположить записанные векторы для понимания их значения.

Данные ЭКГ регистрируют на бумаге со скоростью 25 мм/с со значением вольтажа 1 мВ = 1 см. Различная величина заданного значения 1 мВ (калибровка) или скорость бумаги может быть использована для выделения специфических находок. При этом важно знать, какие скорость и калибровка были использованы при записи данных ЭКГ, чтобы избежать ошибок при определении частоты сердечных сокращений (ЧСС), ритма, продолжительности интервалов или амплитуды различных отклонений.

АНАТОМИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ СЕРДЦА

Позиция камер сердца более сложна для описания, чем простое, как это может показаться, распределение на "право" и "лево". Правое предсердие (ПП) располагается справа от позвоночника, левое предсердие (ЛП) - посредине над позвоночником и позади ПП (рис. 2.6). Правый желудочек (ПЖ) локализован спереди от левого желудочка (ЛЖ). Таким образом, левые камеры сердца по анатомическому расположению больше задние, чем левые, и знание этого облегчает понимание направления вектора активации, так как информация, предоставляемая ЭКГ, бывает анатомически правильной.

зубец P четко положительный в отведении I и почти изоэлектрический (немного положительный) в отведении III.

АВ-проведение в норме осуществляется через АВ-узел и пучок Гиса, при этом АВ-клапанные кольца функционируют в качестве электрического изолятора. Медленное проведение по АВ-узлу определяет длительный изоэлектрический сегмент, регистрируемый между зубцом P и комплексом QRS, в то время как деполяризацию АВ-узла, пучка Гиса и его ножек при ЭКГ с наложением электродов на поверхность тела невозможно зарегистрировать (см. рис. 2.2).

НОРМАЛЬНЫЙ КОМПЛЕКС QRS

Для облегчения понимания генерации комплекса QRS последовательность активации желудочков разделяется во времени на три сегмента (векторы 1-3) [см. рис. 2.3] [2, 6, 11, 15, 16]. Вектор 1 (начальные 12-20 мс) отражает начало активации левой половины МЖП и основания сосочковых мышц ЛЖ, он полностью зависит от распространения возбуждения по левой ножке пучка Гиса (ЛНПГ) и ее разветвлениям. Это незначительный вектор, проявляющийся небольшим начальным зубцом q в отведениях I, aVL, V5-V6 или в отведениях II, III и aVF при вертикальной позиции сердца

(рис. 2.8 и 2.9).

Рис. 2.8. Схематично представлены три основных вектора активации и результирующий комплекс QRS при промежуточной позиции сердца. Вектор 1 - серый, вектор 2 - красный, вектор 3 - пурпурный. âQRS перпендикулярен отведению III и может составлять +30° или - 150°. Положительный QRS в отведении I подтверждает, что âQRS указывает влево, следовательно, составляет +30°. âT перпендикулярен III отведению и параллелен I (+30°).

Рис. 2.9. Нормальная вариация электрической позиции сердца во фронтальной плоскости. А - горизонтальная позиция (âQRS -15°). Обратите внимание, наибольшие положительные комплексы - в отведениях I и aVL, наиболее изоэлектричные - в отведениях II и aVF (немного отрицательные в отведении aVF и немного положительные во II отведении), следовательно, расположение между 0° и -30° (см. рис. 2.5). Б - вертикальная позиция (âQRS +75°). Наиболее положительный QRS - в отведении II и aVF, незначительно положительный - в I отведении, таким образом, расположение между +60° и +90°.

Вектор 2 (промежуточные 20-65 мс) отражает активацию по волокнам Пуркинье основной части МЖП, ПЖ и миокарда ЛЖ в направлении от эндокарда к эпикарду. Этот вектор генерирует высоковольтажный остроконечный зубец, несмотря на частичное его подавление со стороны противоположно направленного вектора (см. рис. 2.8 и 2.9). Основная масса ЛЖ направляет вектор 2 влево кзади с верхненижним отклонением в зависимости от позиции сердца. Этот вектор генерирует доминирующий зубец R в отведениях I, aVL и V5-V6, а также зубец S в отведениях aVR и V1-V2. Размер зубца R в каждом из отведений зависит от позиции сердца.

Вектор 3 (последние 65-90 мс) отражает в основном активацию основания ПЖ, ЛЖ и МЖП, включая выносящий тракт ПЖ. Обычно это небольшой вектор, генерирующий медленное отклонение; направлен кзади и вверх с различным отклонением вправо или влево в зависимости от позиции сердца (см. рис. 2.8 и 2.9). Этот вектор может формировать зубец s в отведениях I, II, III или aVF либо выемку в конце зубца R в этих или других отведениях. Активация выносящего тракта ПЖ и терминального гребня может вызывать появление r′ в отведении V1 или V2, что при нормальной продолжительности комплекса QRS не следует ошибочно принимать за признак БПНПГ.

Амплитуда комплекса QRS варьирует в каждом отведении в зависимости от направления вектора, однако суммарный вольтаж QRS может быть ненормально низким вследствие изменений миокарда (амилоидоз, рубец), выпота в полость перикарда, увеличения воздушности легких, ожирения. Низкий вольтаж во фронтальной плоскости отмечают в том случае, если величина наибольшего R или S ‹5 мм (0,5 мВ) во всех отведениях от конечностей либо если сумма вольтажа зубцов комплекса QRS от пика до пика в отведениях I, II и III ‹15 мм (1,5 мВ). В прекардиальных отведениях низкий вольтаж определяется, когда наибольший зубец R или S ‹10 мм (1,0 мВ) или сумма вольтажа QRS от пика к пику во всех прекардиальных отведениях составляет ‹15 мм

(1,5 мВ).

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ СЕРДЦА: ОСИ P, QRS И T

Выполняя геометрическое суммирование всех векторов зубцов P, QRS или T, мы получаем "средний" вектор для каждого из этих зубцов. Построение оси координат из этих векторов вносит понятие электрической оси сердца в пространстве, которая во фронтальной плоскости выражается