6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

побочные эффекты послужили причиной отказа от широкого применения этого дешевого и достаточно эффективного антигипертензивного препарата (SHEP, VA Cooperative Study).

Комбинированная терапия

При лечении депрессивного эпизода пиндолол ускоряет начало антидепрессивного действия СИОЗС, которое обычно разворачивается на 2–4 нед. ИАПФ замедляют выведение препаратов лития.

Более подробно комбинированное лечение обсуждается в разделе депрессивных расстройств.

Деятельность с повышенным вниманием

Во многих ситуациях пациентам необходимо повышенное внимание и быстрая реакция на окружающие события. К таким ситуациям относится вождение транспорта, летная деятельность, работа на некоторых производствах.

В этих случаях важно учитывать способность лекарственных препаратов снижать концентрацию внимания и скорость психомоторных реакций. О возможных проблемах нужно информировать пациентов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы гидрофильные, бета-альфа-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

В связи с возможностью головокружений, особенно в начале лечения, требуется определенная осторожность при лечении ИАПФ. В начальном периоде лечения нифедипином не рекомендуется вождение транспорта.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бетаблокаторы липофильные, моксонидин, резерпин.

Липофильные бета-блокаторы (метопролол, окспренолол, пропранолол) немного снижают скорость психомоторных реакций.

Не рекомендуются антигипертензивные препараты с действием на центральную нервную систему (клонидин, моксонидин, резерпин) (ICAO, 2012; FAA, 2013).

Диуретики, особенно в первую неделю лечения, повышают частоту диуреза.

Нарушения сна

Нарушения сна встречаются у 20–30% населения и могут способствовать повышениюАД упациентовсимеющейсяАГ. Сдругойстороны, ночноеповышениеАД приводит

красстройству сна.

Впроспективном когортном исследовании пациентов старше 40 лет связь между нарушениями дыхания во сне (индекс апноэ-гипопноэ) и риском появления АГ была опо-

средована ожирением. (Sleep Heart Health Study).

При использовании суточного мониторирования АД у 15–20% больных с АГ отсутствует ночное снижение АД (< 10% от дневного, «non-dipper») или АД повышается («night-peaker»). Такой профиль АД является независимым фактором риска ИМ и инсульта, частота которых возрастает в 1,5–2 раза. В этом случае часто выявляется выраженная первичная АГ с поражением органов–мишеней, тяжелый диабет, злокачественная АГ, вторичная АГ (вазоренальная гипертензия, синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома), ПН, преэклампсия или ночные апноэ.

Нередко АД ночью снижается избыточно («extreme-dipper»), что может привести к стенокардии, ИМ, транзиторной ишемической атаке и инсульту. Особенно высок риск латентных и симптоматических сердечно-сосудистых осложнений у пожилых в ночное время.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, резерпин.

Препараты с седативным эффектом могут улучшить засыпание и увеличить продолжительность сна.

31

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, бетаблокаторы гидрофильные, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

Диуретики необходимо назначать таким образом, чтобы их выраженное действие не приходилось на период сна. Есть данные, что антагонисты кальция и ИАПФ лучше снижают АД ночью, чем другие препараты.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы липофильные, метилдофа.

Метилдофа и липофильные бета-блокаторы (пропранолол, метопролол, окспренолол) могут вызывать расстройство сна.

Тревожные расстройства

Упациентов поликлиник тревожные расстройства встречаются в 10–14% случаев, а

встационарах — в 11–30% случаев.

Тревога обычно сопровождается повышением симпатической активности и АД. С другой стороны, плохо контролируемое АД способствует развитию тревожных расстройств.

У больных с доброкачественной опухолью мозгового слоя надпочечников или дополнительной хромаффиннойткани(феохромоцитома) развиваются приступы, практически неотличимые от панических атак.

Приступы повышения АД нередко сопровождаются тревожными симптомами, напоминающими панические атаки.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин, гуанфацин.

Клонидин и бета-блокаторы могут снизить частоту панических атак и купируют симпатические проявления тревоги. Гуанфацин показан для лечения синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей (FDA, 2009).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.

Резерпин является нейролептиком и способен уменьшить выраженность тревоги.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

Комбинированная терапия

Экстрапирамидное действие резерпина и метилдофы резко усиливается при комбинации с производными фенотиазина (тизерцин, терален, тиоридазин, френолон), бутирофенонами (галоперидол, трифлуперазин).

Взаимодействие антидепрессантов и транквилизаторов, которые широко применяются при тревожных расстройствах, с антигипертензивными препаратами рассмотрено ниже в разделе лечения психических расстройств.

Ревматические заболевания

Красная волчанка

Примерно в половине случаев волчаночный нефрит протекает с повышенным АД. Нередко встречаются случаи сочетания системной красной волчанки и АГ иного происхождения. По данным шведского исследования типа «случай-контроль» наличие АГ было связано с повышением риска системной красной волчанки в 3,7 раза, а аллергии к лекарствам в 3,6 раза.

В данной ситуации необходимо знать, что некоторые антигипертензивные средства способны вызвать лекарственную волчанку (до 3–4% всех случаев заболевания) и ухудшить течение аутоиммунного процесса при системной красной волчанке.

32

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, резерпин.

Антагонисты кальция — единственная группа антигипертензивных средств, эффект которых не уменьшается при совместном применении с НПВП.

Весьма редкие случаи системной красной волчанки, индуцированной лекарствами, описаны для ряда антигипертензивных препаратов (метилдофа, бета-блокаторы, индапамид, хлорталидон, резерпин).

Метилдофа препарат в 20% случаев дает положительную пробу Кумбса, а в 1% случаев вызывает аутоиммунную гемолитическую анемию.

При длительном применении бета-блокаторы могут дать волчаночноподобный синдром с положительной реакцией на антиядерные антитела, миалгией, артралгией и артритом. Также есть сообщения о волчаночноподобном синдроме при лечении резерпином, индапамидом и хлорталидоном. Лабеталол может вызвать появление антинуклеарных антител.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гидралазин, ИАПФ.

Гидралазин и содержащие его комбинированные препараты при длительном применении могут вызвать волчаночноподобный синдром, который развивается обычно на 6– 24 мес. лечениядо10–20% пациентов. СпособствуютразвитиюданногоосложненияСН, ХБП и медленное ацетилирование в печени.

При назначении ИАПФ у пациентов с болезнями соединительной ткани, особенно при нарушении функции почек возрастает (до 7%) риск нейтропении. Кроме того, ИАПФ (каптоприл, лизиноприл) могут вызвать волчаночноподобный синдром с повышением титра антинуклеарных антител, ускорением СОЭ и болями в суставах. При лечении ИАПФ подобных пациентов требуется мониторинг числа лейкоцитов в крови.

Остеопороз

При АГ выявляют повышение частоты нарушения кальциевого обмена. Например, чем выше уровень АД у пожилых женщин, тем больше теряется кальция и ниже плотность шейки бедренной кости.

У пожилых пациентов антигипертензивная терапия повышает более чем в 2 раза риск падений с серьезными повреждениями (Tinetti ME. et al., 2014).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, диуретики тиазидовые.

Тиазидовые диуретики уменьшают выделение кальция на 25–40% и снижают на 24%

частоту переломов бедра (Cochrane Database, 2011).

Способность бета-блокаторов усиливать процессы образования костей в эксперимента подтверждена в ретроспективном анализе базы данных врачей общей практики (Schlienger R.G. et al., 2004). Среди принимающих бета-блокаторы, риск переломов снизился на 23%. Аналогичные данные были получены по тиазидовым диуретикам.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), БРА, ИАПФ, резерпин.

После начала антигипертензивной терапии в течение 45 сут у пожилых пациентов риск переломов бедра повысился на 43%, по сравнению с последующим 450-дневным периодом (Butt D.A. et al., 2012). Исследователи предполагают негативное влияние ортостатических реакций в начале терапии, независимо от класса антигипертензивных препаратов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, антагонисты кальция дигидропиридиновые, диуретики петлевые, периферические вазодилататоры.

У пожилых пациентов антигипертензивные препараты, вызывающие ортостатические реакции (альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, дигидропиридины, периферические вазодилататоры), повышают риск переломов.

33

Комбинированная терапия

Препараты кальция и витамина D, рекомендуемые для профилактики остеопороза, не снижают риск переломов (WHI), но могут уменьшить антигипертензивный эффект антагонистов кальция.

По данным мета-анализа 15 исследований прием кальция в дозе > 500 мг/сут (без витамина D) в течение длительного времени повысил риск ИМ на 31%. В исследовании WHI CaD у женщин после наступления менопаузы прием кальция увеличил риск инфаркта и инсульта.

Подагра и гиперурикемия

Гиперурикемия и повышенное АД часто сочетаются. Например, у пациентов с АГ в 22–38% выявляют гиперурикемию, что значительно чаще, чем у лиц без АГ, а при по- дагрев25–50% регистрируют АГ. Вместестем, невыявленокорреляциимеждууровнем мочевой кислоты в плазме крови и АД.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, лосартан.

По данным анализа базы пациентов с АГ (UK general practice database, 2000–2007)

антагонисты кальция снизили риск подагры на 13%, а лосартан — на 17%.

Лосартан повышает экскрецию мочевой кислоты в 2,6–3,9 раза и снижает ее концентрацию в плазме на 8–16%. В то же время у других препаратов данного класса (кандесартан, эпосартан) такой эффект выявлен не был.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бетаблокаторы, БРА, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.

Согласно анализу базы пациентов с гипертензей (UK general practice database, 2000–2007) прием диуретиков ассоциировался с повышением риска подагры на 136%, бета-блокаторов — на 48%, ИАПФ — на 24%, БРА (не лосартан) — на 29%. Аналогичные тенденции выявлены и у пациентов без АГ.

Клонидин обладает анальгетическим эффектом в дозе 200 мкг, что может быть использовано при хронических артритах.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые, диуретики тиазидовые.

При подагре не показаны тиазидовые диуретики, поскольку они вызывают гиперурикемию.

По данным когортного исследования ARIC употребление тиазидовых и петлевых диуретиков повысило риск подагры на 44 и 131% соответственно за 9-летный период наблюдения. Основной вклад в развитие подагры внесла индуцированная лекарствами гиперурикемия.

Следует учитывать наличие тиазидовых диуретиков во многих комбинированных антигипертензивных средствах (капозид, энап Н, ко-ренитек, энзикс, тенорик, адельфанэзидрекс и т.д.).

Аспирин в малых дозах, который применяют при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, может вызвать обострение подагры и противопоказан при тяжелом течении заболевания.

Лечение гиперурикемии

Прием аллопуринола при подагре приводит к снижению среднесуточного АД в сред-

нем на 6,3/4,6 мм рт. ст. (Cochrane Review, 2013).

Аллопуринол в дозе 600 мг/сут уменьшает гипертрофию миокарда ЛЖ у пациентов с диабетом 2 типа (Szwejkowski B.R. et al., 2013).

Псориаз

Псориаз характеризуется появлением красных пятен с серебристыми чешуйками на коже и встречается у 1–2% населения.

В английском крупном популяционном исследовании пациентов без псориаза, с легкой и тяжелой формой псориаза АГ выявлялась в 12, 15 и 20% случаев (Neimann A.L. et

34

al., 2006). Кроме того, у пациентов с псориазом существенно повышен риск других факторов риска (дислипидемия, диабет, ожирение).

Псориаз ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой смертности, сте-

нокардии, инфаркта миокарда на 57, 97 и 157% (National Psoriasis Foundation, 2012).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, БРА, диуретики.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ИАПФ, клонидин.

Обострение или развитие псориаза после назначения антагонистов кальция (возможно за исключением верапамила) может произойти после 4–143 мес. после начала приема препаратов (Cohen A.D. et al., 2001).

В перечень препаратов, вызывающих обострение псориаза, включены ИАПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл) и клонидин (Milavec-Puretić V. et al., 2011).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

У пациентов с псориазом назначение препаратов с бета-блокирующим действием (бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы) может привести к обострению кожного заболевания. Предполагают, что блокада бета-адренорецепторов способствует высвобождению ферментов из лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов, что приводит к гиперпролиферации и псориазоформным изменениям.

Сердечно-сосудистые заболевания

Аневризма аорты

АГ является фактором риска развития аневризмы аорты, поэтому важно снизить АД < 140/90 мм рт. ст. В случае расслаивания аорты важно поддерживать АД на уровне

100–120 мм рт. ст. и снизить ЧСС до < 60 в мин (ACCF/AHA, 2010).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), БРА, ИАПФ.

Бета-блокаторы снижают ЧСС, сократимость миокарда, силу пульсовой волны, замедляют дилатацию аорты и являются препаратами выбора. Кроме того, бетаблокаторы повышают выживаемость пациентов с интрамуральной гематомой аорты, которая может привести к расслоению и разрыву аорты, снижает прогрессирование хронического расслоения аорты типа В (Genoni M. et al., 2001; von Kodolitsch Y. et al., 2003).

При невозможности назначения бета-блокаторов рекомендуют недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые также снижают ЧСС и АД.

ИАПФ и БРА могут замедлить диалатацию и расслоение аорты и рекомендуются при наличии АГ (ACCF/AHA, 2010). Например, валсартан в исследовании Jikei Heart Study (2007 [имеются данные по существенному влиянию конфликта интересов на результаты исследования]) снизил частоту расслоения аорты, а ИАПФ уменьшили риск разрывов аневризмы брюшной аорты в отличие от других антигипертензивных препаратов

(Hackam D.G. et al., 2006).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, диуретики.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, периферические вазодилататоры.

Препараты, которые могут повысить ЧСС нежелательны, особенно при уже имеющемся расслоении аорты, и могут назначаться только после бета-блокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция.

35

Аритмии

Дисфункция синусового узла

Дисфункция синусового узла может быть связана со структурным поражением синусового узла при АГ и проявляется выраженной брадикардией или синусовыми паузами.

При брадиаритмиях возможна систолическая АГ, обусловленная накоплением большого объема крови в ЛЖ во время длительной диастолы и увеличением сердечного выброса.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, периферические вазодилататоры.

Препараты с вазодилатирующим действием вызывают рефлекторное повышение симпатической активности и могут использоваться при вторичной дисфункции синусового узла. В то же время нифедипин влияет на трансмембранный потенциал синусового узла аналогично верапамилу, и хотя этот эффект маскируется рефлекторной симпатикотонией, следует соблюдать определенную осторожность.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ.

Диуретики могут повысить ЧСС только при выраженной гипокалиемии или гиповолемии, стремиться к которым весьма опасно. Альфа-блокаторы, несмотря на вазодилатирующее действие, достаточно редко повышают ЧСС.

ИАПФ задерживают калий, выраженное повышение которого в плазме приводит к угнетению функцию синусового узла, поэтому в начале лечения ИАПФ рекомендуется ежемесячное определение содержание калия в крови. Во избежание нежелательных эффектов лучше комбинировать ИАПФ с тиазидовыми диуретиками.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, моксонидин, резерпин.

Антагонист кальция дилтиазем слабее угнетает синусовый узел, чем верапамил. Хотя лабеталол не вызывает синусовой брадикардии, при дисфункции синусового узла его преобладающая бета-блокирующая активность может представлять опасность. Резерпин обладает парасимпатомиметической активностью.

Лечение рефрактерной АГ

Почечная симпатическая денервация используется при резистентной АГ и способна снизить ЧСС на 9 ± 9 ударов в мин, однако если исходная ЧСС ниже 60, то ЧСС увеличивается на 3 ± 8 ударов в мин.

Атриовентрикулярная блокада

При АГ возможно угнетение проводящей системы сердца, обусловленное структурнымиизменениямисердца. Вэтом случае нужно учитыватьвлияние лекарственныхпрепаратов на проводящую систему сердца. Отметим, что редкое сокращение желудочков может вызвать повышение АДс.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины, БРА, диуретики, ИАПФ, метилдофа, моксонидин, резерпин.

ИАПФ способны повысить уровень калия в крови, что может ухудшить предсердножелудочковое проведение. Поэтому в начале лечения этими препаратами рекомендуется ежемесячное определение содержание калия в крови. Желательно комбинировать ИАПФ препараты с тиазидовыми диуретиками.

Нельзя полностью исключить нарушение проведения при использовании дигидропиридиновых антагонистов кальция у больных с тяжелыми повреждениями миокарда.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нифедипин, периферические вазодилататоры.

При дистальной АВ блокаде рефлекторное повышение симпатической активности и частоты импульсов в синусовом узле может привести к парадоксальному усилению брадикардии.

36

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин), антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, моксонидин.

Верапамил, дилтиазем и бета-блокаторы угнетают проведение по АВ соединению. Описаны АВ блокады 1–2 степени во время приема альфа2-агонистов клонидина и гуанфацина.

Лечение рефрактерной АГ

Почечная симпатическая денервация используется при резистентной АГ и способна увеличить интервал PR на 10 ± 2,5 мс.

Фибрилляция предсердий

АГ самый частый, независимый и модифицируемый фактор риска развития ФП. У пациентов с повышенным АД риск ФП возрастает в 1,4–2,1 раза. Кроме того, гипертрофия ЛЖ увеличивает риск наджелудочковой тахикардии в 3,4 раза, а желудочковой та-

хикардии в 2,8 раза (Chatterjee S. et al., et al., 2014).

При домашнем мониторировании АД важное значение имеет выявление малосимптомных эпизодов ФП, которые, наряду с АГ, ассоциируются с повышением риска ин-

сульта (Wiesel J. et al., 2013).

Среди пациентов с первоначальным диагнозом изолированной ФП в 44% может вы-

являться скрытая АГ (Katritsis D.G. et al., 2005).

Длительная и выраженная АГ сопровождается структурными изменениями в сердечной мышце, например, гипертрофией миокарда и увеличением левого предсердия. В этих случаях возрастает риск возникновения аритмий, особенно ФП.

Связь уровня АД и смертности у пациентов с ФП характеризуется U-образной зависимостью со значительным повышение смертости при АД <110/60 мм рт. ст. (AFFIRM).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, БРА, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), ИАПФ, моксонидин.

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы (особенно атенолол) применяются контроля ЧСС при наджелудочковых тахиаритмий.

ИАПФ могут снизить частоту впервые возникшей и, возможно, рецидивов ФП у паци-

ентов с СН (SOLVD, Val-HeFT).

Ретроспективный анализ больших баз данных пациентов у пациентов с АГ лечение с помощью ИАПФ и БРА может снизить риск ФП (но не инсультов) по сравнению с приемом других антигипертензивных препаратов (Schaer B.A. et al., 2010; Marott S.C. et al., 2014).

По данным исследования GISS валсартан не снизил риск рецидивирующей ФП. В то же время, в исследовании VALUE пациенты, принимавшие валсартан, имели более низкий риск развития ФП, чем те, кто принимал амлодипин.

В небольшом исследовании моксонидин, центральный ингибитор симпатической активности, снизил частоту приступов ФП и уменьшил симптомы (Deftereos S. et al., 2013).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, индапамид, резерпин.

При лечении индапамидом нужно следить за интервалом QT, увеличение которого может сопровождаться двунаправлено-веретенообразной ЖТ.

При ишемии и гипертрофии миокарда в некоторых исследованиях показан антиаритмический эффект блокаторов альфа1-адренорецепторов. Клонидин может использоваться для контроля ЧСС при наджелудочковых тахикардиях.

Резерпин противопоказан при ЭИТ.

37

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, диуретики тиазидовые и петлевые, периферические вазодилататоры.

Тиазидовые диуретики при длительном применении в высоких дозах (гидрохлортиазид 50 мг/сут) способны вызвать дефицит калия и повысить риск тахиаритмии. В настоящее время рекомендуют небольшие дозы препаратов (гидрохлортиазид 12,5–25 мг/сут) с низким риском дефицита калия.

Торасемид реже фуросемида вызывал гипокалиемию (13 против 18%) в исследова-

нии TORIC.

Периферические вазодилататоры и дигидропиридины активируют симпатическую нервную систему и способствуют повышению ЧСС во время тахикардии.

Измерение АД при ФП

АД у пациентов с ФП может существенно отличаться при повторных измерениях ввиду вариативности пульсовой волны, поэтому рекомендуют снижать давление в манжетке не быстрее чем 2 мм рт. ст. на удар сердца и рассчитывать среднее из нескольких измерений АД.

Учитывая проблемы в оценке АД домашними автоматическими анализаторами с осциллометрическим методом, в частности менее точную оценку АДc, рекомендуется ручное измерение, основанное на тонах Короткова (Lamb T.S. et al., 2010; Stergiou G.S. et al., 2012; AHA, 2012). Возможно точнее автоматические тонометры, включающие специ-

альный алгоритм измерения (Microlife BPA100 Plus, Wiesel J. et al., 2009).

Более надежные оценки АД должны получаться при суточном мониторировании АД, однако нет исследований по связи средних уровней АД и прогноза заболевания (Lip G.Y.H. et al., 2001).

Некоторые аппараты для домашнего измерения АД могут достаточно точно опреде-

лить ФП (Omron M6, Microlife BP A110/A200 Plus).

Комбинированная терапия

Нифедипин снижает уровень хинидина в плазме крови, а верапамил и дилтиазем повышают его.

Эффект многих препаратов, применяемых для анестезии перед ЭИТ, потенцируются клонидином.

Индапамид увеличивает интервал QT, что следует учитывать при назначении антиаритмических препаратов 1А и 3 класса.

Даже небольшая гипокалиемия, вызванная диуретиками, может быть опасна во время приема препаратов, удлиняющих интервал QT.

Лечение резистентной АГ

У пациентов с резистентной АГ денервация почек не только снижает АД, но и значительно (в 2–5 раз) уменьшает число желудочковых и наджелудочковых аритмий, вклю-

чая ФП (Tsioufis K.P. et al., 2013).

Болезнь артерий нижних конечностей

Эпидемиологические исследования показывают, что симптомы перемежающейся хромоты встречаются у 5% мужчин и 2,5% женщин после 60 лет. При использовании чувствительных неинвазивных тестов (ультразвуковое дуплексное сканирование, лоды- жечно-плечевой индекс [< 0,8 — перемежающаяся хромота, < 0,5 — тяжелая ишемия], тест с физическойнагрузкой) хроническаяартериальная недостаточность нижних конечностей выявляется, по меньшей мере, в 3 раза чаще.

В 80% обструкция периферическихсосудов связана с атеросклерозом, развитию которого способствует АГ. По данным Фремингемского исследования у больных с АГ риск перемежающейся хромоты среди мужчин возрастает в 4 раза, а среди женщин — в 3 раза. Симптомная обструкция артерий нижних конечностей ассоциируется с повышенным риском ИБС и реноваскулярной гипертензии.

Чаще всего атеросклерозом поражаются поверхностная бедренная и подколенная артерии, несколько реже дистальная аорта и ее бифуркация.

38

При снижении АД происходит уменьшение престенотического давления, что может проявиться усилением перемежающейся хромоты. Поэтому вначале АД снижают не более чем на 15–20%, а затем осторожно понижают до желаемого уровня. По данным исследования INVEST связь АД и риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с сочетанной болезнью периферических артерий имеет форму J-кривой с минимальным риском при уровне АД 135–145/60–90 мм рт. ст.

В настоящее время пока нет убедительных доказательств влияния антигипертензивной терапии на степень прогрессирования обструкции сосудов.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ (рамиприл).

Прием рамиприла в течение 6 мес. значительно увеличивает длительность ходьбы без боли (Ahimastos A.A. et al., 2013).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, бета-блокаторы селективные, бета-альфа- блокаторы, БРА, диуретики, периферические вазодилататоры, резерпин.

Бета-блокаторы повышают тонус периферических сосудов и могут усилить симптомы артериальной недостаточности. В то же время мета-анализ применения бета-бло- каторов показал малое влияние на проходимое пациентами расстояние и кровоток в артерияхголени (Cochrane Reviews, 2008). Более того, упациентов с ИБСиСНназначение бета-блокаторов снижает летальность и показано, несмотря на риск усиления ишемии ног (ACC/AHA, 2005).

В редких случаях возможно усиление ишемии мягких тканей при лечении большими дозами клонидином и бета-альфа-блокаторами.

Вазодилататоры не способны существенно увеличить кровоток в нижних конечностях и облегчить симптомы перемежающейся хромоты. Неэффективность обусловлена фиксированным стенозом, максимальным расширением коллатералей, снижением перфузии при синдроме обкрадывания и уменьшении градиента давления в области стеноза.

При назначении ИАПФ и БРА следует вначале исключить двусторонний стеноз почечных артерий.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.

Неселективные бета-блокаторы не показаны при симптоматической обструкции сосудов нижних конечностей.

Комбинированная терапия

Препарат простагландина E1 альпростадил может временно облегчить боль в покое у недиабетических больных с выраженной артериальной недостаточностью и ускорить заживление язв. Этот препарат усиливает действие антигипертензивных препаратов и может вызвать выраженную артериальную гипотензию.

Ингибиторы фосфодиэстеразы цилостазол и пентоксифиллин, одобренные FDA для лечения перемежающейся хромоты, усиливает действие антигипертензивных препаратов. Цилостазол может уменьшить выраженность атеросклероза сосудов у пациентов с диабетом 2 типа (DAPC), но не применяется при СН.

Гипертрофия миокарда

Гипертрофия миокарда ЛЖ нередко сочетается с АГ и является фактором риска ИМ, диастолической дисфункции, аритмий, внезапной смерти и инсульта. Например, по данным Фремингемского исследования при массе миокарда ЛЖ > 140 г/м2 частота сер- дечно-сосудистых событий возросла в 2–4 раза.

Предположение, что нормализация АД должна привести к устранению гипертрофии миокарда, оказалось не совсем точным, поскольку в происхождении гипертрофии сердечной мышцы важное значение имеют метаболические факторы.

Польза снижения массы миокарда ЛЖ была показана в нескольких крупных исследованиях. Например, вбольшомидлительном(5 лет) исследовании LIFE большая степень снижения гипертрофии миокарда с помощью лосартана ассоциировалась с уменьше-

39

нием частоты сердечно-сосудистых событий. В исследовании HOPE рамиприл уменьшал массу миокарда независимо от антигипертензивного эффекта, и этот эффект был связан со снижением риска смерти, ИМ, инсульта и СН. Аналогичные результаты показаны во Фремингемском исследовании.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид), ИАПФ, лабеталол, метилдофа.

Первые эхокардиографические признаки обратного развития гипертрофии миокарда ЛЖ могут появиться уже через 4 нед., а окончательный эффект препарата следует оценивать не ранее 6 мес. лечения. Способность снижать массу миокарда показана для атенолола (ELSA), индапамида (LIVE), ИАПФ и антагонистов кальция (ELVERA, PRESERVE, FOAM, ELSA), кандесартана (CATCH).

При сравнительном анализе показан больший гипотрофический эффект, включая и фибротический компонент, у БРА, ИАПФ и, возможно, антагонистов кальция.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, нисолдипин, резерпин.

Данные о влиянии клонидина на гипертрофию миокарда противоречивы, а о резерпине вообще нет информации.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: периферические вазодилататоры.

Монотерапия периферическимивазодилататорами способствуют увеличениюмассы миокарда.

Инвазивное лечение

Симпатическая денервация почек позволяет уменьшить гипертрофию миокарда ЛЖ

(Brandt M.C. et al., 2012).

Дислипидемии

Повышение АД и дислипидемии часто сочетаются. Например, по данным исследования NHANES II около 40% пациентов с АГ имеют уровень холестерина 6,2 ммоль/л и

более. С другой стороны, у 46% пациентов с гиперхолестеринемией 6,2 ммоль/л имеется повышенное АД. Сочетание дислипидемии и АГ значительно увеличивает риск развития ИБС.

Лечение, направленное на снижение АДс и ХС ЛПНП, ассоциируется с замедлением прогрессирования коронарного атеросклероза по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования.

В этой связи рассмотрим влияние антигипертензивный препаратов на липидный обмен.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, периферические вазодилататоры.

Альфа1-блокаторы немного снижают уровень холестерина ЛПНП, триглицеридов и повышают содержание холестерина ЛПВП в крови (HALT). По-видимому, сходным действием обладают и периферические вазодилататоры.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин), антагонисты кальция, бета-альфа-блокаторы, БРА, диуретики (клопамид, индапамид), ИАПФ, резерпин, целипролол.

Лечение лацидипином, антагонистом кальция с выраженным мембраностабилизирующим эффектом, привело к уменьшению на 40% толщины сонных артерий при ультразвуковом исследовании, по сравнению с атенололом.

В исследовании ASCOT-LLA лечение аторвастатином снизило риск сердечно-сосу- дистых событий и ИБС на 53% у пациентов, принимавших амлодипин, и лишь на 16%, у принимавших атенолол (p = 0,025).

40