6 курс / Кардиология / Аритмии сердца Белялов Ф.И

AFFIRM синусовый ритм сохранялся в течение года при лечении амиода- роном у 62%, препаратами 1 класса – у 23%, а соталолом – 38% пациен- тов. В исследовании SAFE–T среднее время рецидива ФП после восстановления синусового ритма при лечении амиодароном было в 4– 6,6 раза выше, чем при лечении соталолом, хотя у пациентов с ИБС эф- фективность препаратов достоверно не отличалась.

По данным недавно закончившегося исследования дронедарон – пре- парат структурно сходный с амиодароном без йода – в 2–2,5 раза удли- нял продолжительность синусового ритма по сравнению с плацебо (Singh B.N., et al., 2007).

Если монотерапия неэффективна, то возможно подобрать комбинацию антиаритмических препаратов. Есть опыт сочетания бета–блокаторов, амиодарона или соталола с препаратами 1С класса (ACC/AHA/ESC, 2011). По данным исследования VEPARAF добавление верапамила к амиодарону или пропафенону снижало риск рецидива ФП после успеш- ной кардиоверсии с 35 до 20% в течение ближайших 3 мес (De Simone A., et al., 2003).

Отсутствие структурного поражения сердца позволяет прово-

дить лечение в амбулаторных условиях.

Хорошим эффектом обладают препараты 1С класса (пропафенон, флекаинид). Применяют также и соталол, наиболее оптимальный режим назначения которого, по–видимому, составляет 120 мг 2 раза в сут (Benditt D.J., et al., 1999). Лечение соталолом возможно если исходный интервал QTc не превышает 460 мсек, а в процессе лечения – 520 мсек

(ACC/AHA/ESC, 2011).

Некогда очень популярный хинидин используется редко. Сдержанное отношение к этому препарату появилось после мета–анализа исследова- ний длительного лечения хинидином, который выявил повышение ле- тальности до 2,9% по сравнению с 0,9% в контрольной группе (Coplen S.E., et al., 1990). Однако более поздние сравнительные исследования этот вывод не подтвердили (Southworth M.R., et al., 1999; SOCESP).

В исследовании CTAF у 65% пациентов, получавших амиодарон (10 мг/кг/сут 2 нед, 300 мг/сут 4 нед и затем 200 мг/сут), в течение 16 мес ре- цидивов аритмии не было, а при лечении пропафеноном или соталолом синусовый ритм сохранялся лишь у 37% пациентов.

Вместе с тем, лечение амиодароном требует контроля функции щито- видной железы и трансаминаз (каждые 6 мес), а также рентгенографии грудной клетки (ежегодно). Недостатком препарата является очень мед- ленное выведение из организма (до нескольких месяцев). Риск желудоч- ковой тахиаритмии при удлинении интервала QT во время лечения амиодароном считается низким (<1%), поэтому электрокардиографиче- ский контроль рекомендуют не проводить, хотя описанный нами случай в разделе желудочковых тахикардий настораживает (ACC/AHA/ESC, 2011).

Структурное поражение сердца. Риск проаритмического действия препаратов повышается при структурном поражении сердца. Особенно часто осложнения развиваются в первые дни лечения, поэтому препарат лучше назначить в условиях стационара. Лечение проводят в стационаре до достижения насыщения (5 периодов полужизни препарата). Исключе-

61

ние составляет амиодарон с насыщающей дозой около 10 г. Какова оп- тимальная длительность лечения амиодароном в стационаре неясно, – обычно наблюдают в течение 4–5 дней.

В случае поражения сердца выбор препарата определяется сопут- ствующей патологией. При ИБС рекомендуют лечение соталолом, обла- дающим бета–блокирующим и антиангинальным эффектом. По данным мета–анализов рандомизированных исследований у пациентов после инфаркта миокарда амиодарон умеренно снижал общую летальность (на

13–29%), а препараты 1 класса повышали ее (ATMAI; Teo K.K et al., 1993).

Вместе с тем, у пожилых пациентов с ФП, перенесших инфаркт миокарда и принимающих амиодарон, более чем в 2 раза увеличилась частота им- плантации ЭКС вследствие тяжелых брадикардий (Essebag V., et al., 2003).

ФП развивается в 40% случаев сердечной недостаточности, при кото- рой особенно важно восстановление и поддержание синусового ритма, поскольку ФП снижает сердечный выброс на 10–20% независимо от ча- стоты желудочкового ритма. Предпочтение отдают амиодарону, посколь- ку по данным мета–анализа крупных рандомизированных исследований (EPASMA, GESICA, CHF–STAT) у пациентов с сердечной недостаточно- стью показано снижение летальности (ACC/AHA/ESC, 2011). Заслуживает внимания и дофетилид, при лечении которым синусовый ритм восстано- вился у 59% пациентов и у 79% из них сохранялся в течение 1 года (DIAMOND). Важно отметить, что этот препарат не влиял на летальность после инфаркта миокарда и не усиливал дисфункцию левого желудочка.

Препараты 1 класса, особенно хинидин, могут повысить летальность

при дисфункции левого желудочка согласно ретроспективному анализу исследования SPAF I. Кроме того, большинство препаратов 1А и 1С класса снижают сократимость миокарда.

При гипертоническом сердце возрастает риск ранней постдеполяриза- ции, способной привести к возникновению двунаправленно– веретенообразной желудочковой тахикардии. Вследствие опасности ле- карственных препаратов, удлиняющих интервал QT (1А, 3 класс), пред- почтение отдают препаратам 1С класса, которые меньше влияют на интервал QT и не вызывают опасной желудочковой тахикардии

(Prystowsky E.N., Katz A. 1997; Waldo A.L., Prystowsky E.N.,1998). В случае выраженной гипертрофии левого желудочка для снижения риска внезап- ной аритмической смерти предпочтительнее выглядит амиодарон.

Немедикаментозная профилактика рецидивов

Катетерная аблация. В последние годы широко применяют катетер- ную абляцию, которая позволяет изолировать источник аритмии в легоч-

ных венах и создать неблагоприятные условия для распространения патологических импульсов. Для определения места абляции обычно ис- пользуют систему CARTO, которая позволяет на основе анализа внутри-

полостных электрических сигналов создать трехмерную геометрическую реконструкцию камеры сердца.

Обычно используют радиочастотное воздействие с формированием ожогового повреждения миокарда. Новая система криоабляции легочных

62

вен (Freezor Cardiac CryoAblation Catheter) показала высокую эффектив-

ность при лечении пароксизмальной ФП, устойчивой к медикамента, и лишена традиционных осложнений радиочкстотной катетерной абляции.

Среди разработанных методик инвазивного катетерного лечения ис- пользуют круговую изоляцию легочных вен в левом предсердии, сегмен- тарную изоляцию устьев легочных вен, фрагментацию задней стенки предсердия, абляцию ганглионарных сплетений в предсердиях

(HRS/EHRA/ECAS, 2007).

В случае сочетания ФП c типичным или индуцируемым кавотрикуспи- дальным истмус–зависимым трепетанием предсердий проводится также абляция кавотрикуспидального перешейка.

Кроме показаний, описанных в таблице 24, планируя лечение следует учитывать снижение эффективности процедуры при значительном уве- личении левого предсердия, значительном снижении функции левого же- лудочка, длительной персистирующей ФП, выраженных заболеваний легких, а также повышенный риск тромбоэмболий и перфорации миокар- да у пожилых пациентов (ACCF/AHA/HRS, 2011; таблица 25).

Лечение бессимтомных ФП с помощью абляции считается нецелесо- образным.

Таблица 24

Показания для немедикаментозного лечения ФП

(HRS/EHRA/ECAS, 2007)

Катетерная абляция

∙Симптомная ФП c рефрактерностью или непереносимостью по меньшей мере 1 или 3 класса антиаритмических препаратов.

∙В редких случаях возможно выполнить абляцию ФП в качестве первоначальной терапии.

∙Выбранные пациенты с симптомной ФП и сердечной недостаточ- ностью или сниженной фракцией выброса.

∙Наличие тромбов в левом предсердии является противопоказани- ем к катетерной абляции ФП.

Хирургическая абляция ФП

∙Пациенты с симптомной ФП и потребностью в другой операции на сердце.

∙Выбранные пациенты с асимптомной ФП, которым проводится

операция на сердце и возможна абляция ФП с минимальным риском.

∙Хирургическая абляция ФП при симптомной ФП, если пациенты предпочитают хирургический подход, имеются безуспешные кате- терные абляции или абляция не показана.

Таблица 25 Показания для катетерной аблации ФП (ACC/AHA/ESC, 2011)

IIа класс (больше данных в пользу эффективности)

Катетерная абляция – возможная альтернатива фармакологиче-

скому лечения для предупреждения рецидивов ФП у симптомных пациентов с нормальными или немного увеличенными размерами

63

левого предсердия.

Вцелом абляция при ФП более опасна для пациента, чем абляция при других аритмиях, что связано с большей областью повреждения ткани, повышенной суммарной энергией, риском системной тромбоэмболии и близким расположением диафрагмального нерва, легочных вен и пище- вода.

Применение 3–дневного курса кортикостероидов (гидрокортизон 2 мг/кг в день процедуры и 0,5 мг/кг преднизолона внутрь в течение 3 сут) снижает риск ФП в ближайшие дни и вплоть до 14 мес (Koyama T., et al., 2010).

Однократная абляция позволяет добиться устойчивого синусового ритма при пароксизмальной ФП в 38–78%, при персистирующей ФП – в 22–45% случаев, и показала высокую эффективность. Например, в ис- следовании F.Ouyang и соавт. (2010), изоляция легочных вен у пациентов

спароксизмальной ФП и нормальной функцией левого желудочка приве- ла к сохранению синусового ритма после вмешательства в 80% случаев, а через 5 лет – в 46% случаев. Восстановление утраченной изоляции ле- гочных вен после второй и третьей процедуры было эффективным в 94 и 67% случаев. В другом исследовании через 1, 2 и 5 лет после катетерной абляции синусовый ритм сохранялся в 40, 37 и 29% случаев с макси- мальной частотой рецидивов в первые 6 мес (Weerasooriya R., et al., 2011).

Существуют данные, свидетельствующие о большей эффективности абляции по сравнению с медикаментозным лечением.

По данным исследования STOP AF пациентов с пароксизмальной ФП после криоаблации в течение года синусовый ритм сохранялся у 70%, против 7,3% на медикаментах (O'Riordan M., 2010). В случае неэффек-

тивности хотя бы одного антиаритмического препарата радиочастотная аблация была эффектива через 9 мес у 66% пациентов против 16% на медикаментах (Wilber D.J., et al, 2010).

По данным мета–анализа однократная аблация была эффективнее медикаментозного лечения для контроля синусового ритма в течение го- да, если она применялась после безуспешной антиаритмической терапии у пациентов до 60 лет, с сохраненной функцией сердца и немного увели- ченным левым предсердием – в среднем 50 мм (Terasawa T., et al., 2009).

Вто же время исследования, сравнивающие абляцию и медикаменты, имеют существенные ограничения, часть которых планируется преодо- леть в текущем исследовании CABANA (AHA, 2011).

Годовая смертность после абляции и при медикаментозном лечении достоверно не отличалась (Dagres N., et al., 2009).

Таблица 26

Противопоказания для немедикаментозного лечения ФП

∙Возраст >70 лет.

∙Постоянная ФП >5 лет.

∙Левое предсердие >60 мм в диаметре.

∙Хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК.

64

∙Уменьшение фракции выброса левого желудочка <35%.

∙Некорригируемая патология сердца.

∙Выраженные коморбидные заболевания.

∙Ожирение.

∙3 месяца после острого соматического заболевания.

∙6 месяцев после операций на коронарных сосудах, достижения эутиреоза.

∙12 месяцев после операциях на клапанах сердца.

Среди осложнений абляции возможны тромбоэмболии (0–7%), инсуль- ты (1–5%), тампонада сердца (1,2–6%), стеноз легочных вен (1,3–3,4%), повреждение пищевода (<0,3%), повреждение диафрагмального нерва (0–0,5%), ритмичные предсердные тахикардии (5–25%, обычно прекра- щающиеся через 3–6 мес), бедренная псевдоаневризма или артериове- нозная фистула (0,4–0,5%). Применение катетеров с ирригационной системой на фоне лечения варфарином значительно снижает риск ин- сультов (Di Biase L., et al., 2010). Летальность процедуры составляет 1

случай на 1000 пациентов (Cappato R., et al., 2009).

При абляции в настоящее время применяют 3–мерные системы элек- трофизиологического картирования (CARTO, NavX), которые позволяют манипулировать катетерами без флюороскопии, создавать карты актива- ции и вольтажа, точно выбирать участки для абляции, в частности созда-

вать непрерывные зоны повреждения вокруг анатомических структур (легочных, полых вен) и линейные повреждения. Для более точного определения анатомии сердца (fossa ovalis, легочные вены, придаток ле- вого предсердия) и внесердечных структур используют внутрисердечную эхокардиографию, компьютерную (CARTO Merge) и магнитно– резонансную томографию. Во многих центрах для облегчения манипуля- ции катетерами, определения размеров и локализации устья (ostium) ле- гочных вен, их стенозов применяют венографию легочных вен.

Необходимость длительного (3 ч и более) неподвижного состояния,

возможные болезненные ощущения делают целесообразным седацию или общую анестезию.

Манипуляции в левом предсердии могут сместить локальный тромб (не спонтанное эхоконтрастирование!), образование тромба при прове- дении катетеров через межпредсердную перегородку и вызвать тром- боэмболию. Для снижения риска тромбоэмболии перед процедурой применяют чреспищеводную эхокардиографию, гепарин (эноксапарин 0,5–1 мг/кг дважды в день до вечера перед абляцией, нефракциониро- ванный гепарин во время процедуры – нагрузочная доза 100 ед/кг и ин- фузия 10 ед/кг/ч). После процедуры через 4–6 ч назначают варфарин и продолжают введение эноксапарина 0,5 мг/кг до достижения терапевти- ческого уровня МНО. Варфарин применяют до 2 мес и далее при наличии факторов высокого риска тромбоэмболии (индекс CHA2DS2–VASc ≥2).

В первые 3 мес после абляции в 35–45% случаев отмечают эпизоды ФП, которые связывают с воспалением миокарда (послеабляционный ожоговый миокардит), временем для роста и созревания рубца, прехо- дящим вегетативным дисбалансом. Отсроченный эффект абляции

65

наблюдается и при других тахиаритмиях, например атриовентрикулярных и желудочковых. Для подавления ранней ФП используют в первую оче- редь амиодарон, а также пропафенон, соталол и дофетилид.

Оценка эффективности процедуры проводится через 3 мес и далее через 6 мес в течение 2 лет. Положительный результат абляции заклю- чается в первую очередь в исчезновении аритмии, а также в прекраще-

нии симптомных эпизодов и контроле ФП антиаритмическими препаратами, которые ранее не помогали. В 5–10% наблюдаются позд- ние (>1 года) рецидивы ФП.

Хирургическая аблация. Кардиохирургическое лечение показано, ес-

ли медикаменты неэффективны или плохо переносятся или больной не желает постоянно принимать лекарства.

Метод хирургического создания «лабиринта», введенный Джеймсом Коксом в 1987 году, включает созданием множественных насечек в обоих предсердиях, которые препятствуют формированию кругового возбужде- ния (macro–reenrty). Насечки формируют несколько связанных коридоров,

заканчивающихся тупиком и позволяют импульсам от синусового узла распространяться прямо через оба предсердия. В последнее время ис- пользуют различные модификации операции, например, с насечками в левом предсердии вокруг легочных вен. Для предупреждения образова- ния тромбов дополнительно производят аппендэктомию левого предсер- дия.

Эффективность метода (версия метода Cox–Maze III) достаточно вы- сока и в ряде центров превышает 90%. Вместе с тем, необходимость

операции на открытом сердце с длительным периодом искусственного кровообращения, техническая сложность и высокая стоимость сдержи- вают распространение этого метода. В последние годы шире использует-

ся радиочастотная абляция во время операции на сердце и создание линейных повреждений с изоляцией легочных вен, что существенно об- легчает оперативное вмешательство.

Операционная летальность составляет <1%, а после операции в 5% развивается кратковременная задержка жидкости, обусловленная недо- статком предсердного натрийуретического пептида.

Показания к хирургической абляции ФП, разработанные экспертами HRS/EHRA/ECAS представлены в таблице 23. В основном хирургическая

абляция проводится при необходимости выполнения другой операции на сердце. Например, коррекция митрального порока без воздействия на

аритмию приводит к восстановлению синусового ритма при длительной персистирующей ФП только в 5–33% случаев, а пароксизмальной ФП – в 47%.

Контроль ЧСС

Медикаментозный контроль. Многие пациенты лучше переносят постоянную ФП, чем периодически рецидивирующую аритмию. Поэтому если профилактическая антиаритмическая терапия малоэффективна, то рекомендуется не предпринимать героических усилий, а просто контро- лировать ЧСС. С этой целью обычно назначают антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета–блокаторы и дигоксин. По–видимому луч-

66

ше контролирует ЧСС комбинация дигоксина и бета–блокаторов (особен- но атенолол), а у 25% больных требуется назначение препаратов всех трех групп.

Менее целесообразен контроль ЧСС амиодароном и соталолом ввиду более опасных побочных эффектов.

Немедикаментозный контроль. Когда не помогает медикаментоз- ный контроль ЧСС, то разрушают АВ узел, с последующей имплантацией ЭКС, или частично его повреждают (модифицируют).

C целью контроля ЧСС проводят полную аблацию АВ узла с имплан- тацией ЭКС, поскольку в большинстве случаев остается медленный ритм из нижней части АВ соединения. Переход от быстрого ритма желудочков к медленному может повысить риск желудочковой тахикардии, поэтому в течение первого месяца таким пациентам устанавливают частоту стиму- ляции 90 в мин, а в последующем снижают ее до 70 в мин.

У пациентов с дисфункцией левого желудочка может быть эффектив- нее имплантация устройства с бивентрикулярной электрокардиостимуля- цией с возможностью дефибрилляции.

Методика модификации АВ соединения заключается в повреждении нижне–предсердного входа в АВ узел и снижении ЧСС без имплантации ЭКС. Эффективность модификации АВ узла составляет 65–75%.

Лечение постоянной формы

При длительном течении ФП происходит электрическое и анатомиче- ское ремоделирование предсердий, способствующие сохранению арит- мии. Спонтанно синусовый ритм восстанавливается в редких случаях, связанных с развитием выраженного фиброза предсердий и уменьшени- ем критической массы миокарда, необходимой для существования тахи- аритмии.

Восстановление синусового ритма

Считается, что при длительной ФП (>1–2 лет) восстановить и сохра- нить синусовый ритм удается редко. В то же время L.Nakazawa и соавт. (2000) показали, что наличие или отсутствие структурного поражение сердца более важно. Прогрессирование тахиаритмической кардиомиопа-

тии и невозможность назначить антикоагулянтную терапию в некоторых случаях могут быть основанием для попытки лечения.

При длительно сохраняющейся ФП применяется электрическая кар- диоверсия. Для повышения эффективности кардиоверсии часто исполь- зуют антиаритмические препараты, например, внутривенно вводят соталол 1,5 мг/кг (Lai L.P., et al., 2000). В случае неэффективности наруж-

ной электрической кардиоверсии может помочь внутренняя кардиоверсия с высокоэнергетическим разрядом.

После восстановления ритма проводится активная медикаментозная профилактическая терапия, требующая нередко двух препаратов.

Существенно более эффективно оперативное лечение. Постоянная ФП часто прекращается после хирургического создания «лабиринта».

Шире используют катетерную аблацию с формированием линейных зон

67

повреждения или «лабиринта», круговой аблации устья легочных вен

(Oral H., et al., 2006).

Контроль ЧСС

Контроль ЧСС не всегда устраняет симптомы, поскольку у некоторых больных важную роль в снижении сердечного выброса играют нерегу-

лярные сокращения желудочков или отсутствие сокращений предсердий (при диастолической сердечной недостаточности).

Медикаментозный. При дисфункции левого желудочка предпочтение отдают сердечным гликозидам. Поскольку эффект дигоксина обусловлен ваготонией, часто с его помощью не удается достичь хорошего контроля ЧСС при физической или психоэмоциональной нагрузке, поэтому под- ключают бета–блокаторы или антагонисты кальция.

Таблица 27

Пероральные препараты для контроля ЧСС

при фибрилляции предсердий (ESC, 2010, с дополнением)

Если сократимость левого желудочка не страдает, то назначают бета– блокаторы или антагонисты кальция. Встречаются случаи рефрактерной тахикардии, требующие комбинации препаратов всех трех групп.

Использование амиодарона для контроля ЧСС ограничивается его бо-

лее слабым влиянием на АВ проведение и побочными эффектами при длительном применении (дисфункции щитовидной железы и пневмонит). Амиодарон выглядит предпочтительнее при наличии артериальной гипо- тензии. Отметим результаты исследования CHF–STAT, в которых прием

амиодарона у пациентов с дисфункцией левого желудочка и стойкой ФП привел к восстановлению синусового ритма в 30% случаев в течение 4– летнего наблюдения.

Во время постоянной ФП рекомендуют поддерживать невысокую ча- стоту сокращений желудочков (AFFIRM):

§в покое 60–80 в мин;

§<110 в мин при 6–минутной ходьбе;

68

§холтеровское мониторирование: средняя ЧСС <90–100 в мин, нет ЧСС выше 110% от максимальной для данного возраста.

Возможно использование нагрузочного теста для оценки контроля ЧСС при физической нагрузке.

Важно отметить, что либеральный и жесткий контроль ЧСС (в покое <80 в мин, а при умеренной нагрузке <110 в мин) не отличаются по влия- нию на смертность, риск тромбоэмболий и сердечно–сосудистых событий у пациентов без выраженных симптомов, связанных с тахикардией (Van Gelder I.C., et al., 2010).

Немедикаментозный. Если медикаментозно не удается контролиро- вать ЧСС или снижение ЧСС не уменьшает симптомы (когда важен вклад нерегулярности сокращений желудочков), то применяют радиочастотную

катетерную аблацию с созданием полной АВ блокады и имплантацией постоянного ЭКС в режиме VVIR. По сравнению с медикаментозным кон- тролем ЧСС, в большей степени снижается частота сердцебиения и одышки при физической нагрузке (Brignole M., et al., 1998).

Модификация АВ проведения при помощи деструкции задних пред- сердных волокон, входящих в АВ узел, снижает проведение без необхо- димости имплантации ЭКС. Однако этот метод менее эффективен для контроля ЧСС по сравнению с полной аблацией АВ узла (Lee S.H., et al., 1998).

Электрокардиостимуляция желудочков без создания полной АВ бло-

кады может быть полезна при нерегулярном ритме за счет ретроградного скрытого проведения импульсов в АВ узле и устранения эпизодов с высо- кой ЧСС.

Профилактика тромбоэмболий

Пациентам с митральным стенозом, искусственными клапанами серд- ца показан прием оральных антикоагулянтов.

При неклапанной ФП используют систему оценки риска тромбоэмбо- лий CHA2DS2–VASc (таблица 27). Прием варфарина целесообразен при индексе ≥2, соответствующем риску инсульта >2,2%. Остальным пациен- там дают аспирин в дозе 75–100 мг/сут, более оптимальной с точки зре- ния польза/риск (ESC, 2010).

69