1 курс / История медицины / Бехтеревские_чтения_в_Елабуге_Материалы_международной_научной_конференции

мулировали его к поиску механизмов, определяющих работу мозга в норме и патологии, что привело ученого к постановке проблемы функциональной локализации. Бехтерев выдвигает и обосновывает фундаментальный принцип исследования мозга — принцип струк- турно-функционального подхода, означающий изучение строения мозга в единстве с его функциями.

Вцикле его физиологических трудов убедительно, на большом материале выявляются функциональные особенности мозга. Используя метод развития, раздражения и разрушения нервной системы, Бехтерев устанавливает и тщательно исследует корковые центры зрительных, слуховых, обонятельных, вкусовых ощущений; изучает анатомо-физиологические основы болевой чувствительности, корковые регуляторы мимических движений. Изучение органов статистической координации открывает Бехтереву возможности для научной постановки проблемы пространственных ощущений.

Отражает целостность научного подхода ученого попытка рассмотреть нервно-психические явления в контексте общей системы жизнедеятельности организма и исследовать связи мозговых процессов с деятельностью нервной вегетативной системы, желез внутренней секреции и т.д.

Итоги физиологических исследований Бехтерева в обобщенном виде предоставлены в наиболее фундаментальном труде «Основы учения о функциях мозга» (СПб, 1903-1907).

Важной сферой исследований Бехтерева были невропатология

ипсихиатрия. Его достижения в разработке проблем нервной и психической патологии имели в своей основе глубокие знания анатомофизиологических закономерностей мозговой активности. Ему удалось преодолеть традицию «чистого психологизма» в анализе душевных расстройств, природы их происхождения и подготовить разработку этой проблемы на материалистическую почву.

Вкачестве основной причины психических нарушений он выделяет, в первую очередь, изменения в деятельности нервной системы и мозга, которые, по его мнению, могут либо иметь травматический характер, т.е. быть прижизненно возникшими, либо являются наследственно обусловленными. Но в то же время, он не сводил причины душевных болезней исключительно к анатомо-физиоло- гическим нарушениям, а считал необходимым рассматривать мозговые процессы в единстве с деятельностью всего организма. Это значительно расширяло круг факторов и причин, подлежащих учету и исследованию, такой подход открывал возможности для перехода от статистического изучения мозговых структур к исследованию динамики взаимодействия разных отделов нервной системы и организма в целом как основы душевных процессов.

Наконец, целостный подход требовал выяснения условий жизнедеятельности организма, т.е. вводил в число причин внешние со-

41

циальные факторы. Единство внешнего и внутреннего в объяснении причин психических заболеваний — одна из особенностей психиатрической школы Бехтерева.

Активная позиция, стремление найти истинные причины, приводящие ко всякого рода душевным деформациям, определить пути оздоровления народа, естественно, выдвинули В.М. Бехтерева в число выдающихся ученых и общественных деятелей своего времени.

Огромное значение Бехтерев придавал профилактике заболеваний, т.к. по его мнению, умение предотвратить болезнь более значимо, чем умение лечить ту же болезнь. Много времени он посвящал тому, чтобы вопросы психогигиены, профилактики душевных заболеваний обрели статус проблем государственной значимости.

Бехтеревым были исследованы многочисленные симптомы, относящиеся к патологии чувствительности, различного рода нервным и психическим расстройствам, дана их классификация; описаны сложные клинические явления. Результатом явилась подготовка таких работ, как «Классификация душевных болезней» (Казань, 1891), «Неврозопатологические и психиатрические наблюдения» (СПб, 1900), «Неврозы и психоневрозы» (М.-Л., 1929) и др.

Бехтерев одним из первых русских психиатров стал использовать в лечении душевных болезней гипноз, доказав на практике его эффективность. В таких работах как «К вопросу о врачебном значении гипноза» (Казань, 1893); «Лечебное значение гипноза» (СПб, 1900); «Гипноз, внушение и психотерапия и их лечебное значение» (СПб, 1911) Бехтерев подробно разбирает ряд теоретических вопросов, дает широкий круг клинических показаний к применению гипноза в лечебных целях. Он справедливо утверждал, что гипноз, внушение и психотерапия применимы не только при функциональных заболеваниях нервной системы, как истерия и различные психоневрозы, но также могут быть показаны при органических заболеваниях нервной системы. При всех органических заболеваниях имеют место те или иные психогенно обусловленные функциональные нарушения, на которые может быть оказано воздействие через внушение. И устранение этих функциональных наслоений может благоприятно сказаться на самочувствии больного.

В 1893 году начинается новый этап в научной деятельности Бехтерева. Он получает предложение возглавить кафедру и клинику нервных и душевных болезней в Петербургской военно-медицинс- кой академии. Здесь по его инициативе организованы: анатомическая лаборатория для изучения строения центральной нервной системы, лаборатория экспериментальной психологии. В 1899 году за большие заслуги перед отечественной наукой он был удостоен звания академика Военно-медицинской академии.

Петербургский этап творчества Бехтерева характеризуется определенной стадиональностью, общее их направление составля-

42

ет переход от объективного экспериментального изучения психики к рефлексологии, отказывающейся от исследования психических явлений и акцентирующей внимание лишь на их внешних проявлениях. Содержание рефлексологических идей Бехтерева отражено в «Объективной психологии» (СПб., 1907-1910); «Общие основания рефлексологии» (Пг., 1918); «Объективное изучение личности» (Пг., 1923); «Общие основы рефлексологии» (М, Пг., 1923) и другие.

В работе «Объективная психология» обоснована перспективность объективного метода изучения психологии, рефлекторный процесс рассматривается как конкретное выражение и способ его реализации. В более поздних из перечисленных работ происходит уже полный отказ от психологии, психических явлений, системы ее категорий и понятий. Отвергнув субъективную психологию, Бехтерев ставит задачу создания новой психологии, базирующейся на строго объективном методе изучения психики. Он приходит к выводу о существовании единого нервно-психического процесса, в котором в нерасчлененном виде представлены и физиологические и психические компоненты. Основной единицей анализа нервно-пси- хической деятельности у него становится рефлекс, рассматриваемый как универсальный динамический механизм, лежащий в основе всех реакций человека. Деятельность человека представляет собой сумму рефлексов, различающихся по сложности и характеру, особенностям организации. Центром изучения Бехтерева становится не психика, сознание, а их внешние проявления.

Таким образом, от утверждения идеи объективного изучения психики Бехтерев приходит к ее снятию и замене психического процесса физиологическим. Психология заменяется рефлексологией. Принимая интроспективное определение сознания как единственно возможное, как нечто непреложное, как нечто, что можно либо взять, либо отвергнуть, но не изменить, он выбирает единственно в этих обстоятельствах возможное решение — отказ от изучения психики, сознания вообще и обращение к исследованию поведения.

Бехтерев считал, что психология — это наука о психической жизни вообще, в широком смысле этого слова, и поэтому она должна включать в свой состав такие области, как общая психология, индивидуальная психология, зоопсихология, общественная психология, патопсихология, военная психология, генетическая психология, история психологии.

Рефлексология, в его понимании, выступала именно как система научных дисциплин, тесно связанная с другими областями науки — естествознанием и обществознанием. Значение имело то, что Бехтерев не ограничивался анализом только индивидуального поведения человека. Признавая взаимосвязь поведения человека с поведением других людей, он поставил вопрос об объективном изучении этой взаимосвязи. Таким образом, он явился одним из основателей

43

нового направления психологического исследования — социальной (или общественной) психологии, рассматриваемой им как отрасль рефлексологии человека в соответствии с теми же принципами, которые были выдвинуты и разработаны применительно к исследованию проблем объективной психологии и рефлексологии индивида. Отсюда название нового направления — коллективная рефлексология. Впервые им было дано определение общественной психологии, перечень ее задач, разработаны оригинальные методы изучения социально-психологических процессов. Представляют интерес предложенные ученым подходы к анализу коллектива, механизмов группового влияния, специфики неорганизованных групп и массовых явлений и ряд других его положений, не только не утративших своей актуальности, но и остающихся поныне едва ли не единственными попытками решения практически значимых проблем.

С именем Бехтерева связано становление отечественной психологии труда; под его непосредственным руководством развивается генетическая психология, центром которой становится Педагогический институт, созданный в 1922 году.

В организационном плане рефлексологический период характеризуется попыткой Бехтерева реально организационно воплотить идею комплексности в форме создания Психоневрологического института, а затем Института мозга и психической деятельности. Являясь мозговым центром, институт был связан с другими учреждениями, входящими в Психоневрологическую академию и возглавляемыми В.М. Бехтеревым. Можно с полным основанием считать, что Институт человека у нас реально существовал и что накопленный в его стенах опыт организации комплексных исследований личности требует самого серьезного осмысления.

Научная многогранность и разносторонность сочетались у Бехтерева с высочайшей научно-организационной и общественной активностью. Бехтерев был организатором ряда крупных учреждений и обществ, ответственным редактором многих журналов: «Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии» и другие.

Итак, в отечественной психологической науке с именем Владимира Михайловича Бехтерева связано окончательное утверждение новой парадигмы в исследовании психической деятельности, основывающейся на объективном подходе к объяснению природы психического и методов его изучения.

Для того чтобы правильно понять его вклад в науку, учесть сильные и слабые стороны его позиции, необходимо рассматривать их в современном историческом контексте, который поможет лучше высветить некоторые наиболее общие линии в развитии всей психологической науки от времен В.М. Бехтерева до наших дней.

44

И.М. Беккер, О.И. Несифорова Набережно-Челнинский психоневрологический диспансер Республиканской клинической психиатрической больницы

им. В.М. Бехтерева МЗ РТ

К дифференциальной диагностике феномена общественного сознания (религиозное мировоззрение адептов тоталитарных сект) и некоторых видов бреда

Знаменательные юбилеи выдающихся ученых заставляют переосмысливать многие, казалось бы, давно известные научные положения, взгляды и истины. Оставивший потомкам громадное научное наследие по неврологии и психиатрии В.М. Бехтерев традиционно считается одним из основоположников биологической психиатрии. Многие его научные устремления были нацелены на поиск материального субстрата тех или иных видов психопатологических нарушений, той или иной нозологической единицы. Но двухсотлетний период развития научной психиатрии так и не предложил нам, живущим на стыке ХХ и ХХI века, какого-либо приемлемого объяснения природы (этиологии) многих психопатологических расстройств и, прежде всего, бреда. Именно поэтому ученые и практические врачи-психиатры посвящают свои изыскания углубленному изучению феноменологической картины как отдельных синдромальных структур, так и клинико-нозологических единиц. На страницах юбилейного сборника, издающегося на родине гениального ученого, хотелось бы предложить читателю сравнительный анализ двух наблюдений, внешне схожих по содержанию феноменов, но различных по клинико-нозологической принадлежности. В свое время, около ста лет назад, К. Ясперс выдвинул довольно спорное, на первый взгляд, предположение, утверждая, что ни содержание бреда, ни логика построения бредовой идеи не являются облигатными признаками бреда. Он утверждал, что содержание бреда может быть очень схожим, а подчас неотличимым от имеющихся в действительности событий и обстоятельств и, что, тем не менее, это будет бред. Нами опубликован ряд статей, где достаточно подробно исследовался именно этот аспект бредовых идей, и высказывались предположения об иных (онтологических) признаках этого болезненного феномена. Предлагаемое наблюдение актуально не только продолжением феноменологической и клинической традиции, но и связано с весьма бурным распространением некоторых феноменов общественного сознания в постсоветской России, в том числе и множества псевдорелигиозных сект.

45

Наблюдение № 1, Р., 1974 г. рождения. Впервые находилась на лечении в Набережно-Челнинском психоневрологическом диспансере с 17.07.96 г. по 28.08.96 г. Доставлена «СП» в сопровождении сестры, в связи с изменением психического состояния. Возбуждена, многоречива, постоянно говорит про бога, чистит все вещи и квартиру «от скверны», у всех просит прощения. Поступает впервые. Из анамнеза: дядя по линии отца страдает эпилепсией, мать детдомовская, о своих родственниках ничего не знает. Родилась в срок, раннее развитие без особенностей. В 4 года отмечались странности, стала поднимать плечи, втягивать голову, не стала надевать на себя верхнюю одежду, мать одевала её силой, обращались к психиатру, наблюдалась до школы. Рано начала читать, знала много стихов, любила рисовать. До года были ушибы головы и один раз сотрясение мозга (со слов матери), припадков никогда не было. К сверстникам стремилась, но дети почему-то не любили её, всегда находилась в стороне. В 12-13 лет стала много времени проводить у зеркала, спрашивала у матери: «Почему у меня расстояние между сосками другое, чем у тебя и у сестры?». По характеру в детстве была скрытной, позже стала возбудимой, при конфликтах кричала, заявляла, что выпрыгнет с балкона. После школы окончила педучилище, работала в детском саду, затем стала работать в школе, с работой справлялась. Парнями особо не интересовалась, но однажды в 18 лет познакомилась с одним парнем и сразу ушла к нему на ночь. Придя домой, без всякого смущения и стеснения заявила матери, что она стала женщиной. Последний год увлекалась йогой, посещала Рериховские семинары, где проводили медитацию. Последние двое суток не приходила домой, сестра нашла её в лесу на «семинаре группы». Со слов сестры у всех членов этой группы был «очумелый вид». Когда сестра спросила, пойдёт ли она домой, больная ответила: «Пойду, когда будет угодно Богу». Была излишне оживлена, многоречива, экзальтированна, хотя раньше такого состояния никогда не наблюдалось, наоборот была очень стеснительной, не могла налаживать контакта с окружающими, не проявляла нежности к родным. Психический статус: сознание не помрачено, ориентирована полностью. При госпитализации и первые недели в отделении несколько возбуждена, оживлена, многословна, вмешивается во все разговоры окружающих, фамильярна при разговоре, отсутствует чувство дистанции, поведение развязное. Врачу заявляет: «Истину глаголешь, брат», фельдшеру «скорой» сказала: «не твоё дело, брат». В отделении врачу говорит: «Выведи меня, матушка, из этой палаты, иначе я с ума сойду». На прямые вопросы конкретных ответов не даёт, мышление ускоренное, с соскальзыванием, резонерствует о Боге, о всеобщей любви, об экологии. Много говорит о Сахаджи йоге, о прошлых и будущих жизнях, о переселении душ. Заявляет, что в прошлых жизнях мать и она «друг друга убивали», поэтому надо простить

46

друг друга. Когда конфликтовали, мать неспроста говорила: «Убью тебя — это дух прошлых жизней у неё проявляется». Больной себя не считает, говорит, что привезли её сюда, потому что после медитирования она своим озарением напугала мать и сестру, «им я показалась другой, пыталась объяснить им необходимость любви к Богу, изливала им свою любовь, а они решили, что меня подменили». В процессе лечения постепенно снялось возбуждение, стала спокойной, упорядоченной в поведении, корректной и доброжелательной при беседе. Спокойно рассказывает о своём увлечении Сахаджи йогой. Говорит, что это для неё единственно правильный путь, и она с него не будет сворачивать, просто будет подходить к нему более разумно, не погружаться с головой и тогда всё будет нормально, и в больницу больше не попадёт. Считает, что заболела из-за того, что потеряла контроль над собой вследствие своего незнания. Активной психопродукции не обнаруживает, от дальнейшего лечения категорически отказывается. Мать больной так же настаивает на выписке, считает, что дочь выздоровела полностью.

Из истории болезни № 1052 от 7.08.1997 г.: «Доставлена «СП» в связи с изменением психического состояния: перестала спать, многословна, возбуждена, много говорит о религии, о космосе, читает проповеди родителям, заставляет их молиться, ругается с ними, так как они не выполняют её требования, уходит из дома, посещает секту, живёт с членами секты в палаточном лагере, уговорам не поддаётся. Один раз лечилась в нашем стационаре в 1996 г., после выписки участкового психиатра не посещала, лекарств не принимала. Состояние ухудшилось месяц назад — уволилась с работы из детского сада, где работала воспитателем, сказав, что работа отнимает много времени, а ей нужно молиться, стала пропадать в секте, основанной обществом Рериха. В психическом статусе: сознание ясное, ориентирована полностью. Двигательно спокойна, при госпитализации многословна, несколько взбудоражена, речь непоследовательная, склонна к рассуждениям, резонёрству. Много говорит о космических влияниях, о своём будущем, но суждения поверхностные, примитивные, не может дать ни одного конкретного ответа о своём будущем, планы аморфны. Витиевато, с соскальзыванием рассуждает о своих отношениях с друзьями из секты. Эмоционально однообразна, критика отсутствует: « я пообещаю, что буду лечиться, а сама не стану». В отделении быстро успокоилась, внешне аккуратна, ухожена, на лице улыбка. Говорит, что неправильно вела себя дома. «Набросилась» на родителей, сожалеет об этом, заявляет, что тогда на всё смотрела «другими глазами», что-то происходило с мыслями, думала не о том, о чём хотела. Наличие «голосов» отрицает, но считает, что ей необходимо полечиться, так как уже в первые дни после принятых уколов почувствовала себя лучше, в голове прояснилось, мысли стали нормальными. Говорит, что от веры

47

в Бога она никогда не отойдёт, но она не придерживается только одной религии, а посещает как мусульманскую, так и христианские церкви и общество Рериха — куда позовёт сердце — туда и идёт. В отделении так же продолжает молиться, но не так фанатично, говорит, что вера в Бога очень помогает ей в жизни. За время пребывания в отделении временами становилась подвижной, многоречивой, навязчивой, конфликтовала с больными, заявляла, что у неё переизбыток энергии, вмешивается во все дела и разговоры, ночами спала мало с частыми пробуждениями. В процессе лечения постепенно состояние стабилизировалось. Спокойна, настроение ровное, поведение правильное, беседует по существу, жалоб не предъявляет, критично относится к острому периоду болезни, говорит, что была больна, «было слишком хорошее настроение, казалось, что может объять необъятное, молилась всем богам. Сейчас к религии относится спокойно. Планирует устроиться на работу».

Из истории болезни № 164 от 13.02.07 г. известно, что в психическом статусе обнаружено на момент осмотра: на месте практически не удерживается, бегает по кабинету, то сядет к врачу, то начинает приставать к охраннику, называет его дедушка, а себя считает колдуньей, которая испортит жизнь всем, кто её видит. Настроение приподнятое, пациентка говорит практически без умолку, глаза широко раскрыты, речь ускоренная по темпу, бессвязная, многоречивая. Мышление нарушено как по скорости, так и по стройности, слова перескакивают друг через друга, говорит нелепицы, рассказывает, что умерла мать, сама при этом улыбается, заигрывающее смотрит на окружающих её мужчин. На лечение и госпитализацию согласилась, сказала, что осталось обговорить только сроки, но «это отложим на завтра». Раздеваться отказалась. Была препровождена в отделение.

Наблюдение № 2, Алия, 1969 г. На беседу входит самостоятельно, в сопровождении родного брата. Весьма охотно вступает в беседу. Начинает отвечать на вопросы. Сознание ясное, правильно называет себя, место своего пребывания, текущую дату. Память и интеллект вполне сохранные. Внимание привлекается довольно легко, устойчиво. Ответы на вопросы дает лаконичные, суховатые, сопровождая все ответы не вполне адекватной улыбкой. После нескольких вопросов, касающихся её воззрений и веры, несколько насторожилась: «А что вы это меня всё спрашиваете, как на допросе?» Затем успокоилась и продолжила весьма охотно рассказывать врачам о сущности своего участия в группе единоверцев «Сахаджи йога». Считает себя истинно верующей и уверяет, что только её вера является единственно верной. Считает, что с помощью Сахаджи йоги она научилась управлять собой, своим телом и духом и не понимает, почему это тревожит родственников. Сообщает, что с помощью медитации она добивается истинного «безмыслия» и спокойствия. В

48

медитации ценным является состояние «не ума». Подробнее не может объяснить суть этого состояния. Считает, что с помощью неких упражнений (мантры «Ху»), как учит Сахаджи йога, она достигает перемещения кундалини... снизу от треугольного основания позвоночника по особым энергетическим каналам к верхним чакрам. Этим самым обычная энергия человека, затрачиваемая на половую жизнь человека, направляется на просветление. Сообщает, что главное назначение перемещения кундалини к верхним чакрам, является появление возможности космической энергии попасть в человека и циркулировать в его физическом и духовном теле. На вопрос, неоднократно повторяемый, как и что она лично ощущает, уклоняясь от прямого ответа, повторяет одно и тоже: «Как учит Сахаджи Йога...» Считает, что может ощущать дуновение ветерка в кончиках пальцев, что является признаком достижения спокойствия. О своих усилиях по овладению учением говорит с улыбкой на лице, несколько застывшей. Себя больной не считает, заявляет, что устроилась недавно на работу на рынок и довольна своим социальным положением. В планах на будущее — только дальнейшее совершенствование навыков Сахаджи йоги. Своё настроение оценивает как замечательное. Ни в какой медицинской помощи, по её мнению, не нуждается.

Итак, представлено два наблюдения. В первом из них, мы без труда опознаем выраженное, прогредиентно текущее психическое расстройство, главными проявлениями которого являются бредовые идеи псевдорелигиозного содержания и аффективные нарушения, чаще в виде гипоманиакального синдрома. В отличие от второго наблюдения, якобы, религиозные взгляды и верования нашей пациентки носят характер псевдорелигиозности, так как, кроме названия и ссылок на одно из модных течений йоги, не содержат главных элементов данного религиозного мировоззрения. Но все же основное отличие этих двух случаев не в разном содержании высказываний, а в совершенно ином онтологическом существовании этих двух феноменов. В первом случае, это, хотя и эклектически собранная и в виде обрывков некоего учения представленная, всё же болезненная идея, в истинности существования которой у больной нет никаких сомнений. Она и не пытается кого-то убеждать, что-то защищать и обращать в свою «веру». Заболевание течет приступами. Впервые заболела, будучи девочкой, когда у нее отмечались в течение нескольких месяцев, а возможно лет (до школы), некие псевдонавязчивые состояния. Затем, в раннем подростковом возрасте появляются дисморфофобические явления, связанные с формирующимися вторичными половыми признаками. В 21-22 года происходит экзацербация процесса в форме бредовых идей, касающихся Сахаджи йоги, которые при следующих приступах постепенно затухают, симптоматика приобретает черты нарастающего дефекта.

49

Во втором случае мы имеем дело с убежденной в своей вере, имеющей религиозное мировоззрение в виде сверхценной, но не бредовой идеи, типичной представительницей множества тоталитарных сект постсоветского времени. Она пользуется всем арсеналом мировоззрения этого направления йоги — «управлением своим духом и телом, медитацией, перемещением кундалини от нижнего треугольника к верхним чакрам, состоянием «не ума», попаданием космической энергии в человека и т.д. Мы имеем дело с совершенно иным отношением адепта секты к своим высказываниям и переживаниям. Она активно защищает, доказывает, навязывает свои идеи, элементы своей веры, которая для нее предстает не в виде априорно истинной аксиомы, а в форме теоремы, которую она хочет, может и должна доказывать всю свою жизнь. В отличие от бредовой больной, мировоззрение представительницы Сахаджи йоги является застывшим слепком некогда усвоенной религиозной парадигмы. Можно в течение десятилетий беседовать с нею, и мы будем получать сходные, давно заученные схемы и детали одного и того же взгляда на жизнь.

Так и хочется, следуя моде начала ХХ столетия, времени, когда жил и творил В.М. Бехтерев, закончить статью рассуждениями

о«застойном очаге возбуждения» в мозге религиозной фанатички,

одиффузном, локальном или ином поражении коры или подкорковых образований мозга в случае с бредовой больной. Но будем честными перед собой и памятью великого сына России и признаемся в незнании на сегодняшний день механизмов и материальных субстратов представленной патологии. Будем надеяться — пока не знаем.

50