3. Лечение

   1. Консервативное лечение

• Всех пациентов с ОГДП, у которых малый или умеренный объем парапневмонического плеврита в стадии экссудации рекомендовано лечить антибиотиками и повторными плевральными пункциями [23, 26, 33].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Рандомизированных исследований, касающихся выбора антибиотиков при деструктивных пневмониях у детей, не проводилось, и они вряд ли будут организованы в связи с редкостью данной патологии. Выбор антимикробного агента в идеале основывается на выделении возбудителя и определении его чувствительности, однако это требует времени. Поэтому старт лечения начинается с эмпирической антибиотикотерапии с учетом тяжести пневмонии (см. Приложение Г). В связи с этим, выбор антимикробного агента для эмпирической антибиотикотерапии должен базироваться на местных данных о восприимчивости микроорганизмов. В частности на сведениях о распространенности метициллинрезистентного золотистого стафилококка (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA) и штаммов Streptococcus pneumoniae, резистентных к бензилпенициллину/цефуроксиму**. Выбранный препарат или комбинация препаратов должны быть, как минимум, эффективны в отношении Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Так, специалисты из Канадского педиатрического общества в качестве первоначального выбора для эмпирической антибиотикотерапии в отсутствие подтвержденного организма, рекомендуют использовать цефотаксим** или цефтриаксон** [23, 33]. Для улучшения воздействия на возможную анаэробную микрофлору или MRSA рекомендуется комбинация вышеуказанных препаратов с клиндамицином. Другим вариантом комбинации антибиотиков является добавление вместо клиндамицина ванкомицина (или линезолида**); этот вариант обычно используется в случае подтвержденной инфекции MRSA или при обоснованном подозрении на неё. Общество инфекционных болезней и Педиатрическое Общество инфекционных болезней Америки рекомендуют эмпирическую антибактериальную терапию ампициллином** детям, полностью иммунизированным против гемофильной и пневмококковой инфекций. Альтернативой для детей, не имеющих завершенного курса иммунизации, являются цефалоспорины 3 поколения, при наличии доказательств или обоснованного подозрения на MRSA дополнительно назначается клиндамицин или ванкомицин (альтернатива – левофлоксацин**) [26, 33]. Когда этиологический агент идентифицирован, проводят коррекцию антибиотикотерапии с учетом определенной чувствительности.

Рекомендуемая общая продолжительность антибиотикотерапии эмпием, если есть адекватный дренаж, и нет доказательств дополнительных осложнений, составляет от трех до четырех недель. Первоначально антибиотики вводятся внутривенно в течение 10-14 дней. После удаления дренажа и клинического улучшения пациента его переводят на пероральные антибиотики, выбор которых также зависит от локальных данных о чувствительности. Наиболее часто препаратом выбора для пероральной терапии на данном этапе является амоксициллин-клавуланат** в дозе 75-100 мг/кг массы тела по амоксициллину [26]. Продолжительность пероральной антибиотикотерапии в зависимости от ситуации может составлять от 1 до 6 недель.

При лечении детей с эмпиемами следует учесть, что лихорадочная реакция у них нередко сохраняется более чем 72 часа после старта антибиотикотерапии; если ребенок имеет клинические проявления улучшения состояния, сохраняющаяся лихорадка обычно не является признаком неудачи антибиотикотерапии.

• Всем пациентам при экссудативном плеврите рекомендуются повторные плевральные пункции [16, 20, 21, 23, 24, 25, 27, 28, 31, 32, 34, 35, 37].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Пункции выполняют в 6-7 межреберье по задней аксиллярной линии под местной анестезией. В случае образования спаек между плевральными листками и отграничения процесса в плевральной полости используют УЗИ для определения места пункции.

• Всем пациентам с гнойным плевритом рекомендуется выполнять торакоцентез и дренирование плевральной полости [2, 4, 16, 21, 23, 24, 25, 27, 28, 32, 34, 37].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: процедура выполняется под общим обезболиванием, после предварительного УЗИ плевральной полости. Торакоцентез выполняется по средней аксиллярной линии в зоне безопасного треугольника, который ограничен передним краем широчайшей мышцы спины, латеральным краем большой грудной мышцы, верхней горизонтальной линией, проведенной через грудной сосок с вершиной треугольника на нижнем крае аксиллярной линии. Эта позиция снижет риск повреждений мышечных структур грудной клетки и является более комфортной для пациента в положении лежа. В зависимости от возраста ребенка используют дренажные трубки размером 8-12 CH/FR (шкала Шарьера).

Возможны 2 метода дренирования плевральной полости:

1. Торакоцентез: В 7-8 межреберье надсекают кожу и проколом вводят в плевральную полость троакар с мандреном-стилетом. Острие мандрена направляют вверх, удаляют мандрен и вводят дренажную трубку. Троакар удаляют, дренаж фиксируют двумя швами к коже и подключают к системе пассивной аспирации. Во избежание повреждения легкого не рекомендуется прикладывать больших усилий при проведении троакара в плевральную полость.

2. Закрытая межреберная торакотомия: выполняется в 7-8 межреберье по средней аксиллярной линии, где производится разрез кожи длинной 1 см. Подготовленную дренажную трубки захватывают зажимом и через прокол в межреберье вводят в плевральную полость. Рану ушивают швами, трубку фиксируют к коже.

Рентгенография в вертикальной позиции выполняется после дренирования с целью оценки положения дренажной трубки в плевральной полости и исключения пневмоторакса.