- •Методика обследования кожного и венерического больного
- •Предисловие
- •1. Схема истории болезни дерматологического больного
- •2. Схема истории болезни венерического больного
- •3. Методика объективного обследования
- •3.1. Объективное исследование неизмененной и пораженной кожи
- •3.1.1. Анатомо-физиологические особенности кожи
- •3.1.2. Общее описание очагов поражения (дерматоза)
- •3.1.3. Детальное описание сыпи (дерматоза)
- •3.2. Дифференциальная диагностика дерматозов
- •3.2.1. Специальные клинические дерматологические методы
- •3.2.2. Некоторые другие диагностические приемы
- •3.2.3. Выявление аллергической реактивности кожи
- •4. Лабораторное исследование дерматологических больных
- •4.1. Общие исследования
- •4.2. Специальные исследования
- •4.2.1. Цитологические исследования
- •4.2.2. Исследование периферической крови на красноволчаночные клетки (ле-клетки)
- •5. Лабораторная диагностика венерических заболеваний
- •5.1. Исследование на бледную трепонему (спирохету)
- •5.2. Серологическая диагностика сифилиса
- •5.3. Ликворологическая диагностика сифилиса
- •Определение в спинномозговой жидкости глобулинов
- •5.4. Исследование гонококка Нейссера и трихомонады
- •6. Высыпные элементы (эффлоресценции: на коже – экзантема, на слизистых – энатема)
- •6.1. Первичные морфологические элементы сыпи
- •6.2. Вторичные морфологические элементы сыпи
- •7. Пример специального статуса больного кожным заболеванием
- •8. Пример специального статуса больного сифилисом
- •9. Применение поскабливания (граттажа) в диагностике дерматозов
- •10. Применение диаскопиии (витропрессии)в дерматовенерологии
- •Оглавление
- •Методика обследования кожного и венерического больного
3.2.1. Специальные клинические дерматологические методы
- пальпация
- поскабливание (граттаж)
- диаскопия (витропрессия)
Пальпация. Сдавливая элемент двумя пальцами, можно определить его консистенцию и глубину залегания. Проведение пальцем по высыпному элементу позволяет определить состояние его поверхности (гладкая, шероховатая, флюктуирующая, сухая, влажная, бородавчатая).
Поскабливание (граттаж). С помощью поскабливания скальпелем или ребром предметного стекла с поверхности элемента сыпи послойно удаляются чешуйки. При псориазе, себорейной экземе и микозе гладкой кожи они наиболее рыхлые и удаляются легко вследствие паракератоза (недостаточного ороговения). При омозолелостях чешуйки с их поверхности удаляются с трудом, так как они компактны и плотно прилегают друг к другу из-за выраженного гиперкератоза (повышенного ороговения с утолщением рогового слоя). Иногда чешуйки прикрепляются в устьях волосяных фолликулов в виде роговых пробок, или «шипиков» (фолликулярный гиперкератоз). Этот признак считается одним из характерных симптомов дискоидной красной волчанки. Поскабливание позволяет изучить не только особенности шелушения (размеры чешуек, их цвет, плотность прикрепления), но и состояние поверхности элемента сыпи после снятия наслоений чешуек. При псориазе с помощью поскабливания папул выявляется специфическая триада клинических признаков (симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки, точечных кровоизлияний), отражающих характерные для заболевания гистологические изменения в коже.
В подострой стадии экземы или при экзематиде поскабливание шелушащихся эритематозных очагов позволяет выявить скрытые в толще эпидермиса недоразвитые пузырьки по образующимся мелким точечным эрозиям.
Легкое поскабливание (трение) неизмененной на вид кожи при пузырчатке (особенно рядом с поражениями – пузырями, эрозиями) приводит к ее осаднению. Тонкий верхний слой эпидермиса сдвигается в сторону трения и оставляет поверхностную эрозию. Так воспроизводится на неизмененной коже симптом, описанный П.В. Никольским в 1896 году. В 9 разделе представлено значение поскабливания в диагностике ряда дерматозов.
Диаскопия, или витропрессия – один из простых и легко доступных методов исследования высыпаний, позволяющий уточнить природу морфологических элементов. При надавливании прозрачной пластинкой (стеклянной или пластмассовой) на пораженную поверхность окраска может исчезать, изменяться или остается прежней. Гиперемические пятна при диаскопии обесцвечиваются, в то время как геморрагические и другие (меланиновые и искусственные) остаются. При туберкулезной волчанке надавливание прозрачной пластинкой на бугорки изменяет их цвет. Воспалительный фон устраняется, и они приобретают характерную буровато-желтую окраску, напоминая яблочное желе (симптом “яблочного желе”). В разделе 10 представлено значение диаскопии в диагностике ряда заболеваний.
3.2.2. Некоторые другие диагностические приемы
а) определение тактильной, болевой и температурной чувствительности кожи;
б) постановка кожно-аллергических проб;
в) определение краевого симптома П.В. Никольского;
г) применение феномена люминисценции в диагностике некоторых дерматозов;
д) проба с 5 % спиртовым раствором йода (проба Бальзера);
е) проба с 50 % водным раствором йодистого калия (проба Ядассона).
Тактильная чувствительность определяется с помощью волоскового тактильного эстезиометра или путем проведения по поверхности кожи углом бумажного листа. Тактильная чувствительность исследуется при закрытых глазах больного в области очагов поражения и на неизмененной коже.
Болевая чувствительность определяется с помощью специального игольчатого альгезиометра или простой инъекционной иглой, которой наносят незначительные уколы в очаге поражения и на видимо здоровой коже, чередуя их с воздействием тупым концом иглы. При расстройстве болевой чувствительности больной не дает правильный ответ на вопросы «тупо?» или «остро?».
Температурная чувствительность в практических целях определяется с помощью бессистемного прикосновения двух пробирок, одна из которых наполнена холодной, а другая теплой водой. Не видя пробирок, больной должен правильно определить тепло и холод.
При лепре в очагах поражения вначале исчезает болевая и температурная чувствительность.
При сирингомиелии также имеется диссоциированное расстройство чувствительности; снижена или утрачена температурная и болевая чувствительность по сегментарному типу при сохранении тактильной чувствительности.
В анамнезе у больных сирингомиелией нередки безболезненные ожоги, порезы, панариции.
При опоясывающем лишае в зоне поражения также наблюдается расстройство чувствительности (ее понижение – гипоэстезия и дизэстезия, т. е. несоответствие ощущения раздражителю) вследствие поражения нейротопным вирусом чувствительных нервов.
Выявление зон гиперэстезии кожи (зон Захарьина-Геда) позволяет получить объективные данные о локализации патологического процесса во внутренних органах. Известно, что для каждого пораженного органа имеется определенная зона гиперэстезии кожи не всегда соответствующая тому же сегменту. Иногда гиперэстезия кожа является ранним и единственным признаком заболевания внутренних органов. Для изучения зон гиперэстезии можно пользоваться различными раздражителями. В клинической практике сдавливание кожной складки между первым и указательным пальцами применяется для выявления измененной чувствительности зон Захарьина-Геда.