4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_02

лов, развития ногтевых пластинок и зубов: диспла-

няются конфигурации лица, что обусловлено про-

зия эктодермальная ангидротическая (АЭД) и дис-

грессирующей выпуклостью лба, широко расстав-

плазия эктодермальная гидротическая (ГЭД) [2, 3].

ленными глазами, вдавленностью центральной ча-

Выраженное поражение кожи отмечают и при сле-

сти лица, переносицы (седловидный нос), толстыми

дующих разновидностях эктодермальной диспла-

выпуклыми губами; отмечают отставание в росте,

зии: синдром окулодентодигитальной дисплазии,

гипотрофию половых органов, ночной энурез, ре-

синдром Ван-ден-Болиа, синдром Берлина, синдром

же прогнатию и энофталмию [6]. С возрастом так-

Вилльнера, синдром Гельвега—Ларсена—Людвигсе-

же незначительно ослабляется выраженность неко-

на, синдром очаговой дермальной гипоплазии, син-

торых признаков: происходит частичное отрастание

дром Эллиса—Ван-Кревельда, синдром Эстеррейхе-

бороды и усов, частичное восстановление функции

ро, синдром Ван-Богарта—Озе [2, 4].

апокриновых желез. Иногда развивается несахарный

АЭД (син.: синдром Криста—Сименса, синдром

диабет, умственная отсталость. Причиной последней

Гилфорда-Тендлоу, гипотрихотический ангидроз с

может быть и повышение температуры тела в раннем

адонтией) является генетической аномалией, которая

детском возрасте (вплоть до летального исхода) [2, 8].

встречается во многих поколениях. Типы наследова-

У женщин-носительниц мутантного гена могут

ния — аутосомно-рецессивный, доминантный и

быть абортивные проявления синдрома АЭД. Так, у

Х-сцепленный рецессивный. Предположительно, дей-

матери мальчика К. зафиксированы ладонно-подо-

ствие генетического дефекта проявляется на 2—5-м

швенная кератодермия, нарушение развития зубов и

месяце внутриутробного развития, когда формиру-

некоторая сухость кожи (рис. 3).

ются производные эктодермы [2]. М.А. Кузнецова [5]

ГЭД (син.: синдром Клаустона) впервые описана

отмечает в своей работе три гена, идентификация ко-

Сlouson в 1929 г., характеризуется аутосомно-доми-

торых позволяет методом молекулярно-генетическо-

нантным типом наследования. Данные электронно-

го исследования установить АЭД. В основе этого

микробиологического исследования указывают на

синдрома лежит нарушение внутриутробного орга-

нарушение синтеза кератина: дезорганизация воло-

ногенеза производных эктодермы: недоразвитие эпи-

сяных фибрилл и уменьшение коркового слоя кути-

дермиса и придатков кожи, дефект эволюции эпи-

кулы [3, 9]. Ранее отмечали, что ГЭД манифестирует

бластического слоя бластодермы, поражение гангли-

у мужчин, а женщины — лишь носители мутантного

озной пластинки, из которой формируются зачатки

гена. Оказалось, что у женщин симптоматика варьи-

зубной эмали и эктомезенхимы [6, 7].

рует от абортивной до развернутой формы [10]. Мы

Клинические проявления АЭД вариабельны: от

наблюдали женщину А. 58 лет и мужчину М. 54 лет с

незначительных до полного симптомокомплекса,

ГЭД. Для ГЭД характерна основная триада симпто-

встречающегося преимущественно у лиц мужского

мов: дистрофия ногтей (рис. 4, а; рис. 5, а), керато-

пола. Основными признаками являются гипотрихоз

дермия ладоней и подошв (см. рис. 4, б, в), гипотри-

(алопеция), гипоили агидроз, гиподонтия (рис. 1).

хоз или алопеция (см. рис. 4, г; рис. 5, б). Необходимо

Мы наблюдали 2 пациентов с АЭД с набором до-

отметить, что ногтевые пластинки растут медленно,

полнительных стигм дизэмбриогенеза — юношу С.

присоединяется разрушающая их паронихия (вплоть

(18 лет) и мальчика К. (7 лет). Юноша С. утверждал,

до замены ногтя рубцовой тканью). Волосы на во-

что температура тела в жаркую погоду 38 °С, кото-

лосистой части головы могут сохраняться в детском

рую он снижает, обливаясь холодной водой. Кожа

возрасте, но в период половой зрелости они ста-

вокруг глаз и рта у больных АЭД дистрофичная, ги-

новятся тонкими или выпадают (вплоть до тоталь-

перпигментированная (рис. 2, а), иногда образуются

ной алопеции). Брови разрежены, в наружной части

глубокие радиальные складки. Могут отмечаться ла-

могут отсутствовать. В наблюдаемых нами 2 случа-

донно-подошвенная кератодермия (см. рис. 1, е, ж;

ях ГЭД бровей вовсе не было. Ресницы обычно ко-

рис. 2, б), милиумподобные высыпания в устьях саль-

роткие, малозаметные, иногда их нет (см. рис. 4, г;

но-волосяных мешочков лица (см. рис. 2, в). Мы на-

рис. 5, б) [11]. Такие же изменения претерпевает во-

блюдали эти же элементы на коже туловища (см. рис.

лосяной покров лобка и подмышечных впадин (см.

1, з). Вследствие гипофункции сальных желез разви-

рис. 5, в). Для кератодермии характерен переход на

ваются сухость кожи, ихтиозиформное шелушение

тыльные поверхности кистей и стоп (см. рис. 4, а;

(см. рис. 2, г); гипофункция желез слизистых оболо-

рис. 5, а). Над суставами наблюдают гиперпигмен-

чек обусловливает атрофический ринит, хрониче-

тацию и гиперкератоз (см. рис. 4, д). Функция по-

ский ларингит (афоничный голос), конъюнктивит,

товых и сальных желез у таких больных сохране-

стоматит, сухость во рту, нарушение вкусовых ощу-

на. Зубы нормальные, однако подвержены кариесу

щений, складчатый язык, нарушение пищеварения,

(см. рис. 4, е). Синдром Клаустона может сопрово-

хронический гастрит, язвенную болезнь, диарею [3,

ждаться психическими отклонениями, глухотой [11].

6]. Характерны и особенности лицевого скелета —

В наших клинических наблюдениях отмечены

уши с неправильно сформированными раковинами

некоторые особенности в манифестации генодер-

(см. рис. 1, д, и). С возрастом у больных АЭД изме-

матоза у больных ГЭД. Так, у женщины А., 58 лет

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

143

Случай из практики

Case study

а/a

б/b

в/c

г/d

д/e

е/f

144

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

Случай из практики

Case study

ж/g

з/h

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

145

Случай из практики

Case study

а/a

б/b

в/c

г/d

а/a

б/b

146

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

Случай из практики

Case study

а/a

б/b

в/c

г/d

д/e

е/f

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

147

Случай из практики

Case study

а/a

б/b

148

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

Случай из практики

Case study

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 2, с. 150-153

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 2, pp. 150-153

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021150

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021150

150

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

В настоящее время заболеваемость розацеа со-

типа. Таким образом, возникновение эластоза и по-

ставляет от 1 до 20% в разных странах. [1—4]. В Рос-

следующую пассивную дилатацию связывают с воз-

сии в прошлом на долю розацеа приходилось 5—7%

действием инсоляции и нарушениями со стороны

всех дерматозов, за последние 10 лет количество та-

иммунной системы [1, 6, 7].

ких больных в значительной степени увеличилось [1,

В пользу активной дилатации свидетельствуют

2, 5].

изменения стенки капилляров и мелких сосудов,

По поводу этиологии и патогенеза розацеа нет

представленные разрывами эластической мембраны

единого мнения. Рассматриваются генетическая пред-

и нарушениями плотного сочленения клеток эндо-

расположенность, состояние врожденного иммуните-

телия. При этом находящиеся в непосредственной

та, микрофлора кожи и желудочно-кишечного тракта,

близости периваскулярные соединительнотканные

патологические изменения гепатобилиарной, эндо-

волокна могут быть частично фрагментированы.

кринной, нервной систем [1, 6]. По-видимому, пер-

Возможно, повреждение соединительной ткани про-

спективно дальнейшее изучение ангионевротических

исходит вторично под влиянием проходящих через

изменений [1].

клеточную стенку медиаторов воспаления. В свете

Поскольку высыпания при розацеа в основном

изложенных выше теорий развития розацеа первич-

локализуются над малоактивной мускулатурой ли-

ную вегетацию сосудов связывают с застоем крови

ца, воспалительный отек практически не дрениру-

над неактивной мускулатурой лица, с психовегета-

ется сокращениями мышц. Замедление кровотока

тивными нарушениями, гиперпродукцией эндоген-

в последующем формирует венозный стаз в области

ных опиатных медиаторов и вазоактивных пептидов,

оттока лицевой вены, соответствующей наиболее

гиперкоагуляционной активностью гемостаза, а так-

частой топографии розацеа. В область оттока лице-

же с присутствием в гастроинтестинальном тракте

вой вены включается также орган зрения, что объяс-

Helicobacter pylori, которым отводится роль индукто-

няет частое вовлечение глаз в патологический про-

ров медиаторов воспаления [1, 2, 6, 7].

цесс [1, 2, 6].

Сосудистые изменения являются продуктом двух

Кроме того, ряд медиаторных веществ, таких как

взаимосвязанных патологических процессов: нару-

эндорфины, субстанция Р и компоненты калликре-

шения целостности и тонуса сосудистой стенки и

ин-кининовой системы, за счет вазоактивной на-

дезорганизации периваскулярной соединительной

правленности действия способны изменять тонус со-

ткани. Результатом этих процессов является форми-

судов и повышать проницаемость капилляров. Пре-

рование стойкого расширения кровеносных сосудов

имущественная локализация сосудистых изменений

кожи, клинически проявляющегося эритемой и те-

при розацеа на лице, видимо, объясняется повышен-

леангиэктазиями. Таким образом, постоянная пато-

ной чувствительностью расположенных здесь бради-

логическая дилатация кровеносных сосудов кожи

кининовых рецепторов [1, 2, 7].

служит основной причиной развития воспалитель-

Согласно современным представлениям, в фор-

ных стадий розацеа [2].

мировании розацеа основное значение принадлежит

Классическая клиническая картина розацеа от-

патологическим изменениям сосудов — ангиопати-

личается симметричной стойкой эритемой кожи но-

ям, развивающимся под влиянием тех или иных эн-

са, щек, лба и подбородка, развитием таких стадий,

догенных раздражителей (вазоактивные пептиды, ан-

как эритематозно-телеангиэктатическая, папуло-пу-

титела, циркулирующие иммунные комплексы и

стулезная и пустулезно-нодулярная. Известны осо-

другие вещества) [2].

бые формы заболевания, такие как стероидная, лю-

В последнее время среди вазоактивных пепти-

поидная (гранулематозная), грамнегативная, кон-

дов особое внимание уделяется фактору сосудисто-

глобатная, розацеа с солидным персистирующим

го эндотелия VEGF (vascular endothelial growth factor).

отеком (болезнь Морбигана), офтальморозацеа, ри-

Он является одним из членов семейства структурно

нофима, гнатофима, метафима, отофима, блефаро-

близких между собой белков, лигандов для семей-

фима, фульминантная розацеа [8].

ства рецепторов VEGF. Фактор влияет на ангиогенез

Относительно редко наблюдается унилатераль-

и выживание незрелых кровеносных сосудов, свя-

ная розацеа. Известны случаи развития заболевания

зывается с двумя близкими по строению мембран-

на фоне неврита лицевого нерва [9, 10]. В офтальмо-

ными тирозинкиназными рецепторами (VEGF-1 и

логической практике также может наблюдаться од-

VEGF-2), активируя их [6, 7].

ностороннее поражение, обусловленное розацеа:

Предполагается, что развитие кровеносных и

отек века, кератит [11—14]. Определенную диагно-

лимфатических сосудов при розацеа происходит вто-

стическую трудность представляет то обстоятельство,

рично в результате повреждения каркаса периваску-

что поражение глаз при розацеа может предшество-

лярной соединительной ткани при дезорганизации

вать поражению кожи [15—17].

ее эластических и коллагеновых волокон. При имму-

Такая разновидность розацеа, как отофима, в не-

ноферментном исследовании иногда выявляются ан-

которых случаях имеет одностороннее расположение

тинуклеарные антитела и антитела к коллагену 4-го

[18].

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

151

Случай из практики

Case study

Рис. 1. Очаги поражения на коже у пациентки А.

Рис. 2. Очаги поражения на правой щеке у пациентки А.

Fig. 1. Skin lesions in patient A.

Fig. 2. Right cheek lesions in patient A.

152

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2