4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Арсеньева_А_А_Оптимизация_лечения_больных_атопическим

41

2. Временные взаимоотношения между стрессогенным воздействием и обострением заболевания: обострение наблюдается не позднее чем через месяц после прекращения воздействия стрессорного фактора.

А. В. Миченко (2009) в своем исследовании оценивала вклад стрессовых факторов, а также конституционально-личностных факторов и психопатологических расстройств в динамику атопического дерматита. Ей было выделено 4 варианта влияния психогений на течение АД:

1)На фоне минимальных проявлений АД или длительной его ремиссии тяжелый (объективный) стресс провоцирует выраженное распространение высыпаний на новые, ранее не пораженные участки кожного покрова, после чего течение заболевания принимает более тяжелый характер.

2)Повторные тяжелые (объективные) стрессоры вызывают очередные обострения АД, сопровождающиеся распространением высыпаний на кожу нескольких анатомических областей. После проведения дерматологического лечения клинические ремиссии после каждого стрессового воздействия становятся все более неполными, в результате чего общее течение АД ухудшается постепенно.

3)Стресс (субъективный) влияет на динамику АД, вызывая выраженные обострения, однако после проведения дерматологического лечения симптомы АД снижаются до прежнего уровня, так что стресс в целом не утяжеляет общее течение заболевания.

4)Потенциальные стрессоры (субъективные) практически не влияют на течение АД, но больные отмечают реакцию на психогенное воздействие в виде кратковременного появления или усиления зуда.

Каждый из рассмотренных вариантов течения АД ассоциирован с рядом психопатологических расстройств и характерологических девиаций. В случаях,

когда объективно тяжелый стресс коррелирует с тяжелым течением дерматита,

определяется связь с расстройствами шизофренического спектра. Среди пациентов с постепенно ухудшающимся под влиянием стрессоров течением АД расстройства шизофренического спектра отмечались только в 50 % случаев,

42

тогда как у остальных пациентов выявлены конституциональные аномалии аффективного, тревожного и демонстративного характера. В случаях, когда психотравмы вызывают кратковременное обострение заболевания с последующим возвращением к прежнему течению, спектр расстройств сходен с ранее описанным вариантом. Особый вариант демонстрируют пациенты без выраженной кожной реакции на стресс, ограниченной небольшим усилением или появлением зуда. Общей характеристикой конституциональных особенностей (экспансивные шизоиды, гипертимные личности) в этих случаях является игнорирование телесного самосознания при отсутствии признаков реактивной и симптоматической лабильности. Состоянию этих пациентов соответствует определению аберрантной ипохондрии (недооценка тяжести собственного состояния, отсутствие эмоциональной реакции на заболевание) (Миченко А. В., 2009).

Значительное количество исследований посвящено изучению эмоциональной сферы пациентов с кожными заболеваниями, в частности исследовалась тревожность и склонность к депрессии, а также типы отношения к своему заболеванию (Дубровина Л. Н., 2008; Казначеева Л. Ф.,

2008; Светлова Е. С., 2008; Кухтова Н. В., 2009; Лусс Л. А. 2010;

Донцова Е. В., 2011).

И. Г. Малкина-Пых (2003) отмечает, что наслоение проявлений эмоционального стресса даже на несерьезные кожные изменения (юношеские угри, себорея) резко меняет и хронифицирует всю клиническую картину.

Утрированное чувство собственной неполноценности (физической и социальной), а также сензитивность к реакциям окружающих усугубляют эмоциональную напряженность пациентов, их подозрительность и настороженность, приводят к ограничению социальных контактов, иногда полной изоляции (Малкина-Пых И. Г., 2003).

Е. В. Донцовой (2011) в структуре психопатологических расстройств были установлены повышенный уровень тревоги по шкале Зунга и высокие показатели личностной и реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина.

43

Н. В. Кухтова (2009), рассматривая гендерный аспект тревожности и фрустрированности при кожных заболеваниях, выявила, что высокий уровень тревожности наблюдается у женщин в 13,4 % и у мужчин в 6,7 %,

средний уровень преобладает у 60 % женщин, а низкий – у 60 % мужчин.

В 86,6 % женщины имеют средний уровень фрустрации, а мужчины – высокий. В остальных случаях уровень фрустрации составляет 6,7 %

(Кухтова Н. В., 2009).

Л.Н. Дубровиной и коллегами было проведено психологическое исследование уровня тревожности и типа отношения к болезни у подростков с атопическим дерматитом. Продолжительность заболевания у пациентов составляла от 10 до17 лет. У 59,2 % обследованных течение заболевания оценивалось как тяжелое, у 40,8 % – как среднетяжелое. Гармонический тип отношения к болезни не был выявлен ни у одного пациента. Эйфорический тип с неадекватно повышенным настроением, пренебрежительным отношением к болезни и лечению был выявлен в 40,7 % случаев. С частотой 26,9 %

регистрировались сенситивный и анозогнозический типы, причем если для первого типичной является чрезмерная озабоченность своей болезнью, то для второго – активное отбрасывание мыслей о болезни, отказ от лечения и обследования. «Смешанный» тип психологического реагирования на болезнь с преимущественно интерпсихической направленностью формируется у 51,9 %

подростков, страдающих атопическим дерматитом.

Тяжелое течение атопического дерматита характеризуется снижением уровня самочувствия, активности и настроения у 84,6 % детей подросткового возраста, повышением значений личностной тревожности у 66,7 %,

интрапсихическими паттернами поведения (63,2 %) с преобладанием тревожного типа, свидетельствующими об «уходе в болезнь» (Дубровина Л. Н.

и др., 2008).

В группе подростков с тяжелым течением атопического дерматита в

50 % случаев был отмечен высокий уровень личностной тревожности, в

31,3 % – ситуативной. В группе со среднетяжелым течением заболевания

44

личностная тревожность интерпретируется как умеренная в 100 % случаев,

ситуативной – в 63,6 %. Таким образом, можно отметить определенную взаимосвязь между уровнем тревожности и тяжестью заболевания

(Дубровина Л.Н и др., 2006). Данная взаимосвязь подтверждена также в исследовании Л. Ф. Казначеевой и В. В. Массеровой (2008).

Согласно данным, полученным в исследовании Р. Н. Назаровым (2004),

психосоматические расстройства у больных атопическим дерматитом представлены психологическими реакциями тревоги у 53,6 % пациентов,

депрессии – у 52,6 % пациентов, астенией – у 93,1 % пациентов и вегетативными нарушениями, которые имеются у 92,3 % больных. Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью течения дерматоза, но взаимосвязи с клиническими формами дерматита не выявлено. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при атопическом дерматите характеризуется напряжением центров вегетативной регуляции у 42,9 % больных, срывом регуляторных механизмов – у 24,1 % больных, выраженным утомлением – у 27,6 %

пациентов (Назаров Р. Н., 2004).

Л. А. Лусс отмечает, что стресс является пусковым механизмом и одним из неспецифических факторов развития или обострения заболевания.

В свою очередь, атопический дерматит может приводить к ряду пограничных невротических расстройств (астенические, тревожно-фобические,

депрессивные, ипохондрические и истерические), которые часто обнаруживаются у больных в различных комбинациях. Отмечаются психосоматическая и соматопсихическая корреляции между ухудшением психического состояния и обострением атопического дерматита, и, напротив,

при обострении соматического заболевания ухудшается психический статус пациентов (Лусс Л. А., 2010).

Е. С. Светлова (2008) пишет о том, что психическими расстройствами страдают до 80 % дерматологических больных. У более чем 70 % больных психодерматозами имеются сопутствующие заболевания, относящиеся

45

к психосоматическим. Синдром вегетативной дистонии выявляется у 85 %

больных хроническими дерматозами, при этом описано усиление влияния различных отделов вегетативной нервной системы в зависимости от дерматоза.

У 95 % обследованных выявлены симптомы невротического состояния, степень выраженности которых положительно коррелировала с тяжестью течения дерматоза. Наиболее часто диагностировались тревожно-депрессивный синдром (у 71 %) – с преобладанием тревожного компонента и вегетативные нарушения (у 74 %). Также была выявлена положительная корреляция тяжести депрессивного синдрома и увеличения биологического возраста,

а соответственно, и стажа заболевания пациентов (Светлова Е. С., 2008).

И. Ю. Дороженок приводит данные В. Ю. Елецкого, исследовавшего пограничные психические расстройства у пациентов с псориазом и нейродермитом. В 70,6 % случаев исследователь выявил психические расстройства непсихотического регистра, которые он назвал «психологически понятными реакциями», «аномальными реакциями» и «патологическим развитием личности». Больные с психологически понятными реакциями, как правило, не имеют выраженных характерологических акцентуаций, течение заболевания у них относительно благоприятное. В периоды обострений пациенты осознанно ограничивают круг общения, что непосредственно связано со степенью выраженности косметического дефекта. Аномальные реакции (астенодепрессивные, тревожно-депрессивные, эксплозивные и истеродепрессивные) отличаются неадекватностью, сопровождаясь выраженностью и стойкостью на фоне умеренного по тяжести дерматоза. Они приводят к формированию у пациентов с преморбидной предрасположенностью расстройств личности по сенситивному,

истероидному и эпилептоидному типам (Дороженок И. Ю., 2008).

Отдельным направлением исследований является изучение влияния личностных особенностей на развитие атопического дерматита. Этот подход к проблеме психосоматической специфичности был предложен F. Dunbar (1943). Согласно ее теории, в основе психосоматических расстройств лежат

46

личностные особенности индивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутренних органов. Набор психологических характеристик,

определяющий специфичность возникновения тех или иных

психосоматических расстройств, составляет личностный профиль пациента.

Эта концепция долго и активно обсуждалась, но так и не нашла подтверждения. Итог обсуждениям подвел Б. Д. Карвасарский (1982):

основной характеристикой личности психосоматического больного является наличие инфантильной личностной структуры, так как соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения (Карвасарский Б. Д., 2008).

Тем не менее, описывая типичную «атопическую личность», среди набора личностных характеристик наиболее часто указывают тревожность,

эмоциональную лабильность, враждебность, нейротизм, гиперчувстви-

с атопическим дерматитом отличается высоким уровнем интеллекта, но при этом часто напряжен, неуверен в себе, пассивно агрессивен, враждебен и эмоционально нестабилен. Как правило, это аутичные личности, которые склонны к интернализации своих проблем и выражении повышенной тревожности посредством расчесывания (Kirschbaum B. A., 1982).

Результаты клинико-катамнестического исследования, проведенного Н. П. Ишутиной и Т. В. Раевой (2001), показали, что при длительном,

рецидивирующем течение дерматоза в характере больных нарастают такие черты, как сензитивность, повышенная ранимость, которые сочетаются с замкнутостью, агрессивностью и усиливают психологическую дезадаптацию.

В ряде зарубежных исследований приводятся данные, согласно которым психологический профиль пациента с атопическим дерматитом характеризуется депрессией, напряженностью и тревогой, вызванными кожной патологией, а конкретно – длительностью и непредсказуемостью течения заболевания, тягостным зудом и уродующим характером высыпаний.

47

I. Ginsburg и соавторам (1993) удалось выявить, что длительно болеющие атопическим дерматитом лица, в сравнении со здоровыми, демонстрируют более выраженные тревожные и эксплозивные нарушения, приобретающие хронический характер.

Свойственная больным с дерматологическими заболеваниями замкнутость и раздражительность, доходящая до озлобленности и агрессивности, выраженное недоверие к окружающим, твердая убежденность в экзогенной природе своего заболевания осложняют не только жизнь самого больного, но и его общение с врачами. Неадекватное отношение к болезни,

неразумные установки на радикальную терапию по поводу дефектов кожи,

ставших объектом ипохондрической тревоги, приводят к отказу дерматологов от подобных пациентов и направлению их к психиатру.

Нередкий отказ от врачебной помощи и обращение к альтернативным методам лечения (активным и далеко не безвредным) иногда делает этих больных печальными издержками врачебной деятельности, игнорирующей или недооценивающей эмоциональное состояние пациента. У пациентов с неспецифическим поражением кожи достоверно чаще диагностируют тяжелое депрессивное состояние, чем даже у больных меланомой (Малкина-

Пых И. Г., 2003).

Таким образом, с одной стороны психотравматизация играет значимую роль в развитии кожных заболеваний в целом и атопического дерматита в частности, а с другой – рецидивирующее хроническое течение самого заболевания часто сопровождается невротическими расстройствами.

Постоянно повышенный уровень тревоги, развитие депрессии, нарушение функционирования в качестве активного члена общества, изменение качества жизни подчеркивают необходимость применения в лечении больных,

страдающих атипическим дерматитом, не только традиционных медикаментозных методов, но и психологической коррекции и психотерапии.

Лечение пациентов должно быть комплексным, учитывающим все патогенетические звенья в развитии заболевания.

48

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика процедуры проведения и выборки исследования

Настоящее исследование выполнялось в течение 2010–2014 года включительно, по результатам анамнестического, комплексного клинико-

функционального и лабораторных обследований на базе отделения кожных и венерических болезней Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Процедура проведения исследования включала в себя ряд последовательно реализуемых этапов:

1.Составление диагностической батареи, включающей в себя клинические и психологические методы, отвечающие цели исследования;

2.Формирование репрезентативной выборки исследования, выделение клинической и контрольной групп;

3.Проведение констатирующего клинического и психологического исследования и выделение мишеней терапевтического воздействия;

4.Формирование из клинической группы двух экспериментальных групп и разработка для них отличающихся схем лечения;

5.Проведение контрольного клинического и психологического исследования и сравнительный анализ полученных результатов;

6.Теоретическое обоснование полученных данных и формулировка выводов.

Висследовании приняли участие 120 человек, из которых 80 человек составили клиническую группу, а 40 человек – контрольную группу.

Лица, вошедшие в клиническую группу, имели верифицированный диагноз «Атопический дерматит» (L20 по МКБ-10). Исследование одобрено этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета (протокол № 127).

Контрольную группу составили лица, аналогичные по гендерным, возрастным и социальным характеристикам, но не имевшие дерматологических заболеваний. Из обследованных больных АД 31 %

больных составили жители сельской местности, 69 % больных составили

49

жители города, 24 % больных составили работники сельского хозяйства,

52 % составили рабочие различных предприятий города Самары, 13 %

работники умственного труда, 11 % – без определѐнного рода занятий.

Средний возраст пациентов составил 30,7 + 11,2 года.

Подробная характеристика клинической группы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика исследуемой выборки по половозрастному параметру

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1.Психодиагностические методы исследования

Всоответствии с целью и задачами исследования был составлен психодиагностический комплекс, в котором учтены важные критерии,

необходимые для получения достоверных результатов диагностики,

валидность методов, информативность и эргономичность диагностического материала.

Психодиагностическое исследование осуществлялось с использованием следующих методов:

I.Клинико-психологический метод (беседа);

II.Экспериментально-психологический метод:

–Интегративный тест тревожности;

–Торонтская шкала алекситимии;

–Копинг-тест Лазаруса-Фолкмана;

–Тест фрустрационных реакций С. Розенцвейга.

Методическую основу психологической диагностики в медицине составляют разнообразные взаимодополняющие стандартизованные и

психологический метод (Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю., 2003), имеющий интегрирующее и структурирующее значение в системе методов медицинской психологии. В свою очередь, беседа с больным и наблюдение за его поведением составляют основу клинико-психологического метода.

Одной из характерных особенностей получения информации при использовании клинико-психологического метода является то, что в этом случае больной выступает не только в качестве объекта исследования, но и одновременно в качестве субъекта, сотрудничающего с исследователем в получении необходимой информации. Другой особенностью получения диагностической информации с помощью клинико-психологического метода является возможность непосредственного обращения к событиям и переживаниям прошлого, реконструкции генезиса личности. Характерной особенностью клинико-психологического исследования является также то,

что каждый установленный факт может интерпретироваться в контексте всех сведений о больном, которыми располагает психолог.

Беседа психолога с пациентом является одновременно диагностическим инструментом и инструментом формирования и поддержания психологического контакта. Поскольку беседа, как правило, предшествует инструментальному исследованию, она направлена на формирование у испытуемого адекватного отношения к психодиагностической процедуре, мобилизацию его на выполнение экспериментальных методик и в оптимальном случае – на самопознание. В процессе клинической беседы психолог не только получает необходимые ему диагностически значимые сведения, но и оказывает на больного психокоррекционное воздействие, результаты которого представляют ценную диагностическую информацию (Иовлев Б. В., Щелкова О. Ю., 2011).

Методика «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) разработана в лаборатории клинический психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Л. И. Вассерман, А. П. Бизюк, Б. В. Иовлев).