4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Арсеньева_А_А_Оптимизация_лечения_больных_атопическим

101

на дальнейшую жизнь. Страх «не ужиться» с болезнью, как правило, не вербализировался в конкретной форме, однако проявлялся в отказе от планирования будущего, отрицания совместимости нормальной жизнедеятельности с проявлениями болезни.

Статистически подтвержденные различия между клинической и контрольной группами приходятся на шкалу ЭД (t=2,5, при р<0,05) и общий показатель ситуативной тревожности (t=2,8, при р<0,01). Соответственно,

пациенты с атопическим дерматитом испытывают более выраженный эмоциональный дискомфорт, проявляющийся сниженным эмоциональным фоном или неудовлетворенностью жизненной ситуацией, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации, а также более высоким уровенем ситуативной тревожности в целом, чем обследуемые, не имеющие кожных заболеваний. Это согласуется с данными Л. Н. Дубровиной и др. (2006),

а также Л. Ф. Казначеевой и В. В. Массеровой (2008).

Поскольку обследование пациентов с АД проводилось в условиях стационара в период обострения, справедливо рассматривать повышение,

ситуативной тревожности как реакцию в первую очередь на само заболевание, которое, как уже отмечалось ранее, приводит не только к появлению жалоб соматического характера, но также существенно влияет на психологическое состояние пациентов в целом. Этот факт объясняет наблюдаемые статистически достоверные различия (при р < 0,01) между двумя группами.

Исследование уровня алекситимии. Всего в клинической группе было выявлено 47,5 % (38 человек) с показателем сформированной алекситимии

(результаты тестирования, превышали 74 балла). У 5 % (4 человека),

набравших менее 62 баллов, был выявлен «неалекситимический» тип личности. Еще 47,5 % попали в так называемую «зону риска» развития алекситимии.

В контрольной группе преобладающим явился «неалекситимический» тип личности, выявленный у 65 % (26 человек), еще 25 % (10 человек)

102

попали в «зону риска», у них отмечаются трудности в вербализации чувств и экспрессивном выражении эмоций. Выраженная алекситимия была выявлена

только у 10 % (4 человека) опрошенных.

Статистический анализ данных, полученных по методике TAS, показал,

что уровень алекситимии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, статистически значимо выше по сравнению с контрольной

группой (t = 4,3, при р < 0,01).

Высокий уровень алекситимии, выявленный в клинической группе,

свидетельствует о сниженной способности больных атопическим дерматитом к вербализации аффективных состояний, сложностях в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. Алекситимия может рассматриваться не только как фактор риска развития психосоматических заболеваний, но и как личностная характеристика, формирующая определенный паттерн поведения, направленный на сдерживание или игнорирование эмоций, их ограниченную переработку. Люди с высоким уровнем алекситимии сфокусированы в большей мере на внешних событиях,

чем на внутренних переживаниях. При этом подавленные аффекты находят выход в виде физиологического ответа, проявляющегося в соматической

симптоматике заболевания.

Известно (Карвасарский Б. Д., 2004), что алекситимия свойственна людям, которые по тем или иным причинам ограниченно перерабатывают эмоциональные впечатления, и является характерным признаком для пациентов психосоматическими заболеваниями, к которым относят и

атопический дерматит.

Для более глубокого изучения способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности была использована методика определения копинг-стратегий Лазаруса-Фолкмана. В клинической группе на

103

к конструктивным, но, как и любая чрезмерно выраженная стратегия, имеет свои минусы. Опасность данной стратегии заключается в том, что чрезмерно ответственные люди могут принять на себя больше ответственности, чем способны обеспечить за счет своих психических ресурсов. Следствием принятия чрезмерной ответственности становятся болезни адаптации -

неврозы и психосоматические заболевания. В данном случае правомерным является предположение о том, что закрепившийся поведенческий паттерн принятия ответственности лежит в основе нарушения адаптации и развития

атопического дерматита.

В контрольной группе преобладают копинги поиска социальной поддержки (60,6 %) и планирования решения проблемы (62,6 %). В меньшей степени, чем лица, не страдающие кожными заболеваниями, пациенты с атопическим дерматитом склонны к поиску социальной поддержки. Это проявляется и в их утверждениях о предпочитаемом избегании обращений за помощью и затруднениях в налаживании доверительных социальных контактов. У пациентов с АД незначительно выражена также стратегия планового решения проблемы; выработка плана спасения и четкое следование ему представляет трудность для исследуемого контингента

больных, возможно в силу высокого уровня алекситимии.

Статистически значимые различия между группами приходятся на

копинг представляет собой агрессивные усилия по изменению ситуации и предполагает определенную степень враждебности и готовности к риску.

Он достаточно часто встречается у обследуемых контрольной группы, но в группе пациентов с атопическим дерматитом проявляется в значительно меньшей степени. Это говорит о более низком уровне инструментальной

104

небольшому числу пациентов с АД. Фиксируясь на негативной стороне события, они не способны посмотреть на него с другой стороны, извлечь пользу из происходящего.

Таким образом, больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения.

Анализ типов фрустрационных реакций (тест рисуночной фрустрации С. Розенцвейга) показывает, что и в клинической, и в контрольной группе преобладают E-D реакции, т.е. реакции с фиксацией на самозащите. Они могут проявляться в форме порицания другого лица для снятия ответственности с себя, либо отрицания собственной вины или признания ее.

Цель самозащитного типа реакций заключается в сохранении состояния психического благополучия. В клинической группе E-D реакции (35,3 %)

повышены за счет реакций импунитивной направленности (М). Суть импунитивных реакций заключается в том, что фрустрирующая ситуация рассматривается как нечто незначительное или неизбежное, преодолимое со временем, обвинение окружающих или самого себя отсутствует. Показатель импунитивных реакций в клинической группе (41,5 %) существенно выше нормативных показателей (27–30 %) и значений, полученных в контрольной группе (19,5 %).

E-D реакции контрольной группы (41,6 %) повышены за счет Е-реакций экстрапунитивной направленности (55,9 %). Экстрапунитивные реакции направлены на живое или неживое окружение, осуждается внешняя причина фрустрации, подчеркивается степень фрустрирующей ситуации, иногда разрешения ситуации требуют от другого лица.

Таким образом, пациенты с АД склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать

106

индекс SCORAD, в которой комплексно учитывались распространѐнность кожных высыпаний, их морфология, степень выраженности проявлений и тяжесть субъективных ощущений пациента.

АД средней тяжести (индекс SCORAD 20–40) был диагностирован у

53 пациентов (67 %), а у 27 испытуемых (33 %) АД имел тяжелое течение

(индекс SCORAD > 40).

При сопоставлении суммы балльной оценки выраженности симптомов в различных группах течения атопического дерматита отмечались некоторые вариации в средней интенсивности отдельных признаков (кожных симптомов). Средние величины отдельных показателей индекса SCORAD в

исследуемой выборке: зуд кожи и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом – 1,37; сухость кожи – 2,01; лихенификация – 1,83;

экскориации – 1,22; корки/мокнутие – 0,7; отек/папула – 1,55; эритема – 1,62;

площадь поражения кожи – 31,7.

Средний показатель SCORAD варьировал у пациентов со средней степенью тяжести 34 ± 5,2, и у пациентов с тяжѐлым течением 48 ± 8,9

баллов и в среднем по общей исследуемой выборке составил 39,8 ± 8,01.

Наряду с клиническими методами исследования для количественного измерения состояния пациентов и результатов терапии использовались показатели вопросника «Дерматологический индекс качества жизни»

(ДИКЖ). При оценке отдельных показателей ДИКЖ было отмечено, что пациентов больше беспокоит сильный кожный зуд, плохой сон и плохое настроение – 2,78 ± 0,02 балла. Среднее значение при оценке профессиональной активности составило 1,52 ± 0,01 балла. В наибольшей степени АД ограничивает больных в достижении успехов на работе/школе,

препятствует продвижению в карьере (1,76 ± 0,02 балла).

Удовлетворѐнностью отношением к себе со стороны коллег в среднем составила 7,81 ± 0,15 балла. Полученные данные свидетельствует о значимом влиянии ограничений на работе/школе обусловленных обострением заболевания на уровень КЖ. При оценке шкалы, которая раскрывает

107

самовосприятие, среднее значение составило 2,16 ± 0,02 балла. Наиболее важным и значимым влиянием на данный компонент КЖ оказывали факторы отражающие смущение от внешнего вида собственной кожи (3,16 ± 0,02 балла), раздражение по поводу своей внешности (2,9 ± 0,01балла), моральные страдания (2,64 ± 0,02 балла).

Суммарный показатель КЖ этих больных составил 22,11 ± 0,02, что расценивается как значимое снижение КЖ вследствие влияния факторов, которые способны оказать воздействие на человека при наличии указанной патологии. При этом следует отметить, что самые высокие показатели ДИКЖ

23,24 баллов соответствовали пациенту с тяжѐлым упорно рецидивирующим течением АД.

Таким образом, влияние АД на психологическое состояние больных весьма значительное и в первую очередь актуальное при обострении процесса.

Следующим этапом исследования было оценка влияния комбинированной терапии с включением в комплекс лечения Тетраметилтетраазабициклооктандиона – «дневной транквилизатор» с выраженной анксиолитической активностью и высоким профилем безопасности. По химической структуре он является бициклическим соединением двух молекул мочевины (2,4,6,8-Тетраметил-2,4,6,8-

тетраазабицикло[3.3.0]октан-3,7-дион) и близок к естественным метаболитам пуринового обмена. Для этого все пациенты были разделены на

2 идентичные группы (I и II группа) по суммарному показателю SCORAD

для сравнительной оценки лечебно-профилактических мероприятий. Пациенты 1-ой группы (I группа; 40 человек) получали стандартное

лечение в течение 1 месяца, которое включало дезинтоксикационную терапию – 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл в/в капельно № 5,

преднизолон 30–60 мг в сутки, антигистаминные препараты, фототерапию № 20, топические стероиды и эмоленты наружно, а пациенты 2-ой группы

(II группа; 40 человек) дополнительно к стандартному лечению получали

108

препарат Тетраметилтетраазабициклооктандион в дозировке 3 таблетки в день в течение 3 месяцев. Оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили в 2 этапа, где учитывались параметры изменения шкалы SCORAD и ДИКЖ через 4 недели после начала лечения и повторно

через 12 недель.

Анализируя эффективность комплексного лечения больных по индексу

SCORAD, отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во

II группе (с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 9,8 ±

2,57 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 10,8 ± 2,64 баллов.

Снижение индекса SCORAD отмечалось в 4,1 раза и 3,6 раза соответственно.

Анализ динамики SCORAD до и после лечения свидетельствует, что до

начала терапии в изучаемых группах их уровень сопоставим (p > 0,05).

Существенно, что после лечения в обеих группах отмечено статистически значимое (p < 0,05) снижение SCORAD.

На втором этапе оценки эффективности комбинированной терапии с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона основной целью было исследование пострецидивного периода в исследуемых группах. Оценка

пострецидивного периода проводилась с 5-й по 12 неделю наблюдения.

Данные по анализу интенсивности снижения индекса SCORAD,

полученные через 12 недель после начала лечения также свидетельствуют

о большей эффективности комплексного лечения в комбинации

с Тетраметилтетраазабициклооктандионом с продлением его приема до 3-х

месяцев. Показатель SCORAD в этой группе в пострецидивном периоде продолжал несколько снижаться и составил 7,1 ± 2,13, по сравнению с группой стандартного лечения (I группа), где индекс SCORAD наоборот немного

увеличился за счет возникших рецидивов у 20 % (8 пациентов) через 1–

1,5 месяца после лечения и достиг в среднем – 11,9 ± 2,41 баллов. Во 2-ой группе

(II группа), где использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион, отмечалось обострение только у 1 пациента (4 %), из чего можно сделать вывод о

целесообразности применения Тетраметилтетраазабициклооктандиона

109

впострецидивном периоде до 12 недель. В совокупности у пациентов принимавших Тетраметилтетраазабициклооктандион в пострецидивном периоде после лечения показатели кожного процесса улучшились более интенсивно

в1,4 раза и по сравнению с исходным уровнем в 5,6 раз, что превосходило показатели I группы, где индекс SCORAD на фоне общего снижения по сравнению с исходным значением в 3,2 раз, тогда как в пострецидивном периоде увеличился в 1,1 раз за счет обострения 20 % пациентов.

Анализируя эффективность комплексного лечения больных по ДИКЖ,

отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во II группе

(с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 4,2 ± 0,69 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 6,05 ± 0,83 баллов.

Анализ динамики ДИКЖ до и после лечения свидетельствует, что до начала терапии в изучаемых группах их уровень сопоставим (p > 0,05).

Существенно, что после лечения в обеих группах отмечено статистически значимое (p < 0,05) снижение ДИКЖ.

Данные анализа показателей ДИКЖ через 12 недель свидетельствуют о более благополучных показателях в группе с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона 3,31 ± 0,63, в то время как в стандартной группе этот показатель имел ухудшение за счет обострившихся больных и составил 6,18 ± 0,81 соответственно.

Интенсивность улучшения показателей ДИКЖ в 1-ой группе (I группа)

составила 73 % через 4 недели, с ухудшением на 1 % через 12 недель, в то время как показатели 2-ой группы (II группа) улучшились на 81 % через

4 недели и продолжали улучшаться до 85 % соответственно через 12 недель. C. Schut (2013) проанализировал связь стресса с выраженностью

атопического дерматита и доказал, что управление стрессом является полезным дополнением к стандартной терапии у пациентов с атопическим дерматитом.

Мы посчитали необходимым провести повторное обследование пациентов с АД методикой «Интегративный тест тревожности» для

110

определения динамики личностной и ситуативной тревожности через

3 месяца, так как динамика психических процессов в данном случае не может быть столь лабильной, чтобы обнаружить статистически значимую разницу ее через 4 недели.

Анализ динамики тревожности пациентов, проходивших стандартное лечение(I группа), показывает, что изменения по всем шкалам минимальны,

причем как в сторону снижения, так и в сторону повышения. Таким образом,

стандартное лечение АД не оказывает влияние на уровень тревожности пациентов.

У пациентов, проходящих стандартное лечение с добавлением Тетраметилтетраазабициклооктандиона - отмечается снижение большинства показателей как личностной, так и ситуативной тревожности. Поскольку личностная тревожность является устойчивой характеристикой личности, ее значительного снижения за 12 недель не произошло, что подтверждается отсутствием значимых изменений.

Ситуативная тревожность связана с конкретной жизненной ситуацией,

в данном случае – ситуацией лечения. Она в большей степени подвержена медикаментозной коррекции. Это подтверждается значимым снижением показателей шкал Эмоционального дискомфорта (ЭД было 4,52; стало – 3,18; t – 2,3*) и Тревожной оценки перспектив (ОП было 6,21; стало – 4,82; t – 2,1*).

Таким образом, у пациентов, получавших лечение с Тетраметилтетра-

азабициклооктандионом, произошло значимое улучшение эмоционального состояния, проявившееся в повышении эмоционального фона и снижении эмоционального напряжения, а также в снижении тревожности, связанной с неблагоприятным исходом заболевания. Другие показатели в структуре ситуативной тревожности достоверно не изменились.

Это в свою очередь говорит о том, что различие в показателях указывает на значимость коррекции психологического дискомфорта при помощи медикаментозной (противотревожной) терапии с использованием Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Продление приема Тетраметилтетра-