4 курс / Дерматовенерология / Атлас дерматоонкологии ЕКБ

Обсуждаяпроблемупредопухолевогофона в развитии МК, следует отметить, что признание факта развития МК из врожденных пигментных невусов, несомненно, сыграло положительную роль, так как позволило фиксировать внимание врачей и населения на наиболее частых визуально определяемых очаговых предмеланомных изменениях кожи. Однако одновременно

среди врачей практического здравоохранения и населения сложилась ситуация переоценки эпидемиологического значения врожденных МН («родинок») в развитии меланом и за счет

этого недооценка роли приобретенных не-

вусов, и возможность развития меланомы на клинически неизмененной коже (de novo) [52] –

рис. 1.6.58; 1.6.59; 1.6.60; 1.6.61.

Недооценка роли приобретенных невусов и возможности развития меланомы de novo дезориентирует практических врачей, своевременно не настораживая их в отношении МК. Это приводит к ошибкам в диагностике, выявлению больных с глубоким уровнем инвазии опухоли, на поздних стадиях заболевания. Между тем, как показывают наши исследования и данные других авторов, на фоне приобретенных невусов развивается от 18,2 до 38,0 % всех меланом, de novo – от 29,9 до

70,0 % [52].

Предмеланомные очаговые изменения кожи в определенной степени могут ориентировать и в отношении прогноза. Так, течение МК, возникшей на фоне злокачественного лентиго, характеризуется наилучшим прогнозом. У пациентов с МК, возникшей de novo, трехлетняя выживаемость в 2 раза меньше, чем у

пациентов, у которых МК возникла на фоне невусов.

Истинным предмеланомным состоянием кожи является злокачественное лентиго (огра-

ниченный предраковый меланоз Дюбрея) [4; 8; 52]. Некоторые авторы рассматривают его как меланому in situ. Развивается на открытых участках кожи (чаще лице, а также шее, тыле кистей) в виде очага неправильных очертаний типа «географической карты», размером от 3 до 10 см с неравномерной (от светлодо темно-корич- невой) пигментацией, не возвышающегося над уровнем кожи с сохраненным кожным рельефом. Обладает высоким злокачественным потенциалом, обусловившим его название. Фактически – это облигатный предрак по отношению в МК (малигнизация наблюдается в

50–75 % случаев) с развитием на его фонелен-

тиго-меланомы (рис. 1.6.62; 1.6.63; 1.6.64).

При начавшейся малигнизации злокачественного лентиго наблюдается увеличение размеров очага, его уплотнение, усиление пигментации (иногда до черной), исчезает нормальный кожный рельеф, на поверхности очагапоявляютсяучасткигиперкератозаиатрофии, папулы или узлы (рис. 1.6.62).

емость снижается до 70–40 %. Показательна корреляция между толщиной опухоли в миллиметрах при этой стадии и выживаемостью, обусловленная прорастанием опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды кожи, расположенные на глубине 2–4 мм (лимфатические) и глубже (кровеносные). Попадая в

значение злокачественного лентиго в качестве предопухолевого фона для развития МК у российской популяции уменьшается и составляет 1–9,6 % от всех случаев МК [50].

Следует заметить, что в практическом здравоохранении нередко отождествляют 2 понятия: меланомопасность (т. е. злокачественный потенциал) и эпидемиологическое значение различных предмеланомных поражений кожи для развития МК. Полученные нами данные (согласующиеся с результатами других исследователей) показывают, что облигатные для меланомы «преканцерозы» (пигментная ксеродерма, очаговый меланоз Дюбрея), обладая высокой степенью злокачественного потенциала, большого эпидемиологического значения в развитии меланом в последние годы не имеют.

Выделяют четыре клинические стадии первичной меланомы кожи [46]:

–– при ранней I стадии толщина первичной опухоли не превышает 2 мм, отсутствует ее изъязвление, прогноз заболевания наиболее благоприятен: 10-летняя выживаемость пациентов достигает 90 %;

–– при II стадии, когда толщина опухоли более 1 мм и есть изъязвление, 10-летняя выжива-

клетки МК метастазируют в лимфатические узлы и/или внутренние органы (легкие, печень, головной мозг и др.);

–– при III стадии локально распространенной формы МК, помимо первичной опухоли кожи, уже присутствует метастатическое поражение регионарных лимфоузлов: 10-лет- няя выживаемость еще ниже и составляет 70– 30 % (в зависимости от количества пораженных лимфоузлов);

–– при IV (метастатической) стадии меланома метастазирует в отдаленные лимфоузлы и внутренние органы. Прогноз жизни этих пациентов наихудший: 10-летняя выживаемость значительно снижается и не превышает 10 %.

Принимая во внимание зависимость выживаемости пациентов с МК от толщины первичной опухоли, следует понимать необходимость максимально ранней диагностики первичной опухоли, когда новообразование еще не достигло лимфатических и кровеносных сосудов кожи и прогноз относительно благоприятный.

Факторы, определяющие прогноз выживаемости больных меланомой, представлены в табл. 1.6.5.

тастазы распространяются гематогенным путем. Клинически кожные метастазы напоминают нодулярную меланому, множественные меланомы выглядят как саркома Капоши. Реже встречаются отдаленныеметастазы влегких,печени,головном мозге и желудочно-кишечном тракте. Метастазы в отдаленных тканях и органах могут развиваться у больных на I стадии заболевания в среднем через 34 месяца, на II – в течение года после проведенного хирургического лечения.

У1,9–8 % больных с метастазами меланомы первичный очаг остается невыясненным, что может быть обусловлено глубокой локализацией опухоли в коже либо феноменом спонтанной регрессии, что клинически проявляется тотальной депигментацией первичного опухолевого очага.

У0,54–3,6 % больных возможно развитие первично-множественных меланом.

Как свидетельствуют данные официальной статистики, некоторых публикаций и собственные клинические наблюдения, нередко больной со злокачественным новообразованием кожи несвоевременно обращается к врачу, когда опухоль имеет уже распространенный характер (глубокую инвазию, метастазы) либо длительное время наблюдается у врачей общей лечебной сети, дерматовенерологов, косметологов, хирургов с ошибочным диагнозом и, как следствие, получает неадекватную терапию, в ряде случаев стимулирующую дальнейший злокачественный рост [66; 67].

Ошибки в клинической диагностике меланомы

Наибольшее значение в диагностике меланомы имеют квалификация и опыт врача первичного контакта [68]. Однако по данным В. В. Анисимова и соавт. [50] частота клинической диагностики опухолей кожи врачами общей лечебной сети составляет лишь 29,9 %. Каждый десятый больной с меланомой на своем диагностическом маршруте проходил через 3–5 инстанций, 17,4 % пациентов на догоспитальном этапе получали неадекватное лечение, а 7,9 % из наблюдаемых больных вообще были признаны здоровыми.

Проведенный в УрНИИДВиИ анализ запущенных случаев меланомы показал, что они в равной степени обусловлены как поздним первичным обращением пациентов к врачу (49,5 %), так и врачебными ошибками в клинической диагностике на «доонкологическом» амбулаторно-поликлиническом этапе диагностического маршрута больных (50,5 %) [4].

Обобщение и анализ собственных клинических наблюдений, а также данных литературы [4; 25] позволил установить основные причины клинических диагностических ошибок:

–– отсутствие у врача клинического опыта и необходимых теоретических знаний по дерматоонкологии;

–– отсутствие онкологической настороженности;

–– поверхностный, невнимательный осмотр пациента;

–– пренебрежение важными подробностями анамнеза (игнорирование имеющихся или имевших место у конкретного больного эндогенных и экзогенных факторов риска);

–– длительное существование у пациента фоновой кожной патологии (доброкачественных новообразований, пороков развития кожи, хронических воспалительных, пролиферативных дерматозов и др.), маскирующей клинические проявления опухолевого процесса и формирующей определенный клинический стереотип у наблюдающего врача;

–– неиспользование в повседневной клинической практике дерматоскопии, значительно расширяющей возможности клинической дифференциальной диагностики новообразований кожи;

–– атипичная клиническая форма новообразования, что объективно затрудняет визуальную диагностику;

–– нетипичная (редкая) локализация опухоли;

–– ошибочный (отрицательный) результат первичного, нередко однократного цитологического или гистологического исследования.

Наиболее трагичны по своим последствиям ошибки в диагностике МК. О значительном количестве диагностических ошибок на различных уровнях оказания медицинской помощи пациентам (от первичного обращения пациента к врачу до дальнейшего его наблюдения в поликлиниках и районных больницах как общего, так и кожно-венерологического профиля) свидетельствует высокий удельный вес

больных с меланомой, выявляемых на поздних (III–IV) стадиях опухолевого процесса.

Частота ошибок клиницистов в распознавании меланомы варьирует от 18 до 81 %, при этом даже гистологическое исследование дает до 20–30 % ошибочных результатов [66; 69]. Это влечет за собой неадекватную тактику, приводит к появлению запущенных случаев и неблагоприятному исходу, что недопустимо для опухолей визуальной локализации. Неправильная тактика врачей при амбулаторном обследовании и лечении больных с пигментными новообразованиями на коже (хирургическое вмешательство при отсутствии пред- и послеоперационной цитологической и гистологической верификации) приводит в тому, что у значительной части пациентов диагностируется диссеминация опухолевого процесса в течение первого года после радикального удаления меланомы [67].

При раннем выявлении МК, когда толщина новообразованиянепревышает0,76ммпоBreslow, пятилетняя выживаемость наблюдается практически у 95 % больных [50; 70]. В связи с этим основные задачи современной клинической медицины в отношении меланомы кожи заключаются в ее ранней диагностике и первичной профилактике, что требует информационного обеспечения разрабатываемых профилактических программ. Последнее обусловлено, во-первых, недостаточным уровнем дерматоонкологических знаний и онкологической настороженности врачей «неонкологических» специальностей, в том числе дерматовенерологов и косметологов; во-вторых, рядом объективных причин, связанных с трудностью клинической диагностики беспигментных и акральных меланом.

В повседневной практике не только дерматологу, но и врачам других специальностей часто приходится встречаться с разнообразными пигментными новообразованиями кожи, требующими особого внимания и адекватной диагностической тактики. При этом чаще всего теоретическим ориентиром для врачей служит общеизвестное разделение невусов на меланомоопасные и меланомонеопасные [4; 71]. Однако нередко клинически достаточно сложно достоверно отличить меланомоопасные от меланомонеопасных невусов. Возможно, поэтому некоторые авторы считают, что на этапе дифференциальной диагностики каждое пигментное новообразование на коже следует рассматривать как потенциальную меланому. Кроме того, многочисленные клинические наблюдения доказывают, что меланома может возникать и на фоне интрадермальных невусов, считающихся меланомонеопасными. В связи с этим с позиции клинической практики, по нашему мнению, гораздо более важным является своевременная регистрация симпто-

мов активизации как обычных (типичных) меланоцитарных невусов (МН), так и изначально визуально атипичных (диспластических) невусов, но ранее «стабильных» (не изменяющихся с течением времени).

Активизации МН способствует однократная механическая травма невуса, хроническая травматизация (одеждой, обувью, рабочим инструментом и др.). Провоцирующим фактором может быть как прямое недозированное воздействие УФ-лучей на кожу (солнечный ожог), так и опосредованное влияние УФ-радиации на кожу и организм в целом (через активизацию гипофи- зарно-надпочечниковой системы, приводящую к усилению меланогенеза, угнетению системы иммунного, в том числе противоопухолевого, надзора). Определенную роль могут играть нейроэндокринные изменения (в частности, гиперэстрогения,втомчислефизиологическаяприбеременности), а также иммуно-метаболические сдвиги, вызванные экзогенными (токсическими, канцерогенными) воздействиями. Указанные факторы, особенно на фоне генетической нестабильности меланоцитов, реализуют последовательную патологическую цепь: доброкачественное новообразование – предопухолевое состояние (изменение) – злокачественный процесс. Многие авторы предполагают следующую последовательность развития меланомы: обычный меланоцитарный невус – диспластический невус – меланома.

ДН (клинически атипичные) нередко встречаются в практике дерматолога (рис. 1.6.14; 1.6.52) [71]. Однако среди некоторых контингентов населения они выявляются значительно чаще. Так, проведенные в УрНИИДВиИ клиникоэпидемиологические исследования показали, что МН с клиническими признаками дисплазии регистрируются у 24,9 % электросварщиков, которые длительно (свыше 5 лет) подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных производственных химических и физических факторов, в том числе УФ-радиации и инфракрасному излучения. Примерно с той же частотой множественные меланоцитарные невусы встречались у ликвидаторов последствий аварий на Чернобыльской АЭС, подвергшихся радиационному облучению [72].

Результаты многоцентрового контролируемого исследования [73] показали, что общее количество МН – наиболее важный индикатор повышенного риска развития меланомы. У лиц с общим количеством МН более 50 сравнительный риск развития меланомы почти в 5 раз выше, чем для имеющих менее 10 невусов

[рис. 1.6.51; 1.6.53].

Учитывая злокачественный потенциал врожденных пограничных МН, чтобы избежать случаев поздней диагностики меланомы, важно фиксировать первые (ранние) клинические