2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

Серозное воспаление паренхиматозных органов сопровождается дистрофией паренхиматозных клеток, однако развитие его в перикарде затрудняет работу сердца, а серозное воспаление паренхимы легкого может привести к дыхательной недостаточности.

3.2.2. Фибринозное воспаление

Фибринозноевоспалениеразвиваетсяпризначительномнарушении проницаемости сосудистой стенки. Это делает возможным выход из кровеносного русла крупномолекулярных веществ (например, таких белков, как фибриноген, который при соприкосновении с пораженными тканями переходит в фибрин).

Фибринозное воспаление отмечается при дифтерии, дизентерии, почечной недостаточности и ее морфологическом проявлении (уремии), остром ревматическом перикардите. Этот тип воспаления локализуется главным образом на серозных и слизистых оболочках и много реже в толще органа.

На поверхности серозных оболочек фибринозный экссудат имеет вид ворсинчатых масс, как бы спаянных с серозной оболочкой, которая приобретает тусклый вид. При фибринозном перикардите сердце покрыто покровом из нитей фибрина, поэтому его называют «волосатым» (рис. 31, а, б, на цв. вкл.). При аускультации у таких больных выслушивается шум трения перикарда.

На слизистых оболочках фибрин выпадает в виде сплошной пленки, которая в одних случаях может располагаться поверхностно, рыхло и легко отделяется; в других – пронизывает слизистую оболочку, проникая глубоко, и поэтому пленка плотно связана с подлежащей тканью. Эти особенности зависят от типа эпителия и лежат в основе выделения двух видов фибринозного воспаления: крупозного и дифтеритического.

Крупозное воспаление развивается на призматическом эпителии слизистой и серозной оболочек. Некрозы при этом виде воспаления неглубокие, а фибринозная пленка легко снимается. При отделении такой пленки образуются поверхностные дефекты.

Дифтеритическое воспаление развивается в слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием. В этом случае возникают глубокие некрозы, фибринозная пленка толстая, снимается трудно, при ее отторжении возникает глубокий дефект ткани.

Зависимость формирования того или иного вида фибринозного воспаления от типа эпителия можно проследить на примере такого заболевания, как дифтерия. На слизистых оболочках зева и миндалин, которые выстланы многослойным плоским эпителием, палочка Леффлера (возбудитель дифтерии) вызывает дифтеритическое воспаление,

101

а на слизистых оболочках гортани, трахеи и бронхов, выстланных однослойнымпризматическимэпителием, – крупозное(рис. 32 нацв. вкл.). Поскольку фибриновые пленки здесь легко отторгаются, может произойти закупоркаимидыхательныхпутейинаступитьудушье(истинныйкруп).

В то же время при таком инфекционном заболевании, как дизентерия, в кишечнике, выстланном однослойным эпителием, может возникать дифтеритическое воспаление, так как палочки дизентерии способны вызывать глубокий некроз ткани.

Исход фибринозного воспаления различный. Фибринозный экссудат может расплавляться, тогда структура органа полностью восстанавливается. Если нити фибрина прорастают соединительной тканью, а воспаление локализуется в полости, то в таких случаях возможно образование спаек либо полость полностью облитерируется.

3.2.3. Гнойное и гнилостное воспаление

Гнойное воспаление характеризуется наличием в экссудате большого количества нейтрофильных лейкоцитов. Гной представляет собой густую сливкообразную массу желто-зеленого цвета (от греч. pyon и лат. pus).

Гнойныйэкссудатбогатбелками(восновномэтоглобулины), форменные элементы составляют 17–29% (это живые и погибшие нейтрофилы, немногочисленные лимфоциты и макрофаги). Нейтрофилы погибают через 8–12 ч после попадания в очаг воспаления, такие распадающиеся клетки называют гнойными тельцами. Кроме того, в экссудате присутствуют элементы разрушенных тканей, а также колонии микробов.

Гнойный экссудат содержит большое количество ферментов, в первую очередь нейтральных протеаз (эластаза, коллагеназы, катепсин G), выделяющихся из лизосом распадающихся нейтрофилов. Эти ферменты вызывают расплавление собственных тканей организма (гистолиз), усиливают проницаемость сосудов, способствуют образованию хемотаксических веществ и усиливают фагоцитоз. Гной обладает бактерицидными свойствами.

Гнойное воспаление вызывают гноеродные бактерии: стафилококки, гонококки, менингококки, диплококк Френкеля, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла. Однако возможно и асептическое гнойное воспаление при попадании в ткани некоторых химических агентов (скипидар, керосин).

Гнойное воспаление может возникать в любых органах и тканях и быть острым и хроническим.

Особыми формами гнойного воспаления являются абсцесс, флегмона, эмпиема.

102

Абсцесс – очаговое гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани с образованием полости, заполненной гноем (рис. 33 на цв. вкл.). Вокруг острого абсцесса формируется зона демаркационного серозного воспаления. Абсцесс может иметь хроническое течение, при этом он окружается валом грануляционной ткани, через многочисленные капилляры которой в полость абсцесса поступают лейкоциты. Поэтому такую грануляционную ткань называют пиогенной мембраной. При длительном течении воспаления грануляционная ткань, образующая пиогенную мембрану, созревает и в мембране образуются два слоя: внутренний, состоящий из грануляций, и наружный, представленный зрелой волокнистой соединительной тканью.

Флегмона – диффузное гнойное воспаление, характеризующееся диффузным распространением гнойного экссудата в тканях (рис. 34 на цв. вкл.) с лизисом тканевых элементов.

Флегмона развивается в тканях, где есть условия для легкого распространения гноя, – жировой клетчатке, области сухожилий, фасций, по ходу сосудисто-нервных пучков, в стенке полостных органов.

Различают мягкую и твердую флегмоны. При мягкой флегмоне отсутствуют видимые очаги некроза ткани. При твердой флегмоне в тканях образуются очаги некроза, которые не подвергаются расплавлению, а постепенно отторгаются.

Эмпиема – гнойное воспаление полых органов со скоплением в них гноя. В полостях тела эмпиема может образовываться при наличии гнойных очагов в соседних органах (например, эмпиема плевры при абсцессе легкого). Эмпиема полых органов развивается при нарушении оттока гноя при гнойном воспалении (эмпиема желчного пузыря, аппендикса, сустава и пр.).

Осложнениягнойноговоспаления: прогрессивноерасплавлениеокружающихтканей; формированиесвищейвслучаяхнедостаточногодренирования (или его отсутствия) полости абсцесса, флегмоны или эмпиемы.

Свищ представляет собой канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием и соединяющий полость абсцесса с полым органом либо поверхностью тела.

К осложнениям гнойного воспаления относится также образование натечников в тех случаях, когда гной распространяется под действием силы тяжести по ходу сухожильных влагалищ, нервно-сосудистых пучков, жировых прослоек в нижележащие отделы и образует там скопление гноя. Такие скопления гноя обычно не сопровождаются клиническими признаками воспаления (отсутствуют гиперемия, чувство жара, боль), в связи с чем их называют также холодными абсцессами. Обширные затеки гноя вызывают тяжелую интоксикацию и приводят к истощению организма.

103

Гнилостное воспаление развивается при попадании в очаг воспаления (чаще гнойного, но может и любого другого экссудативного воспаления) гнилостных микроорганизмов. Гнилостное воспаление вызывается группой клостридий – возбудителей анаэробной инфекции (C. perfringes, C. septicum). В развитии этого воспаления обычно принимает участие сразу несколько видов клостридий в сочетании с аэробными бактериями (стафилококки, стрептококки). Анаэробные бактерии образуют масляную и уксусную кислоты, СО2, сероводород и аммиак, что придает экссудату характерный гнилостный (ихорозный) запах.

Ворганизм человека клостридии попадают, как правило, с землей, где много самих бактерий и их спор. Поэтому чаше всего гнилостное воспаление развивается в ранах, особенно при массовых ранениях и травмах (войны, катастрофы). Следует отметить, что гнилостное воспаление чаще развивается у ослабленных больных.

Вморфологической картине превалирует некроз тканей, причем без склонности к отграничению. Некротизированные ткани превращаются

взловонную массу. Смерть больных наступает, как правило, от нарастающей интоксикации.

3.2.4. Геморрагическое воспаление

Геморрагическое воспаление развивается в тех случаях, когда отмечается выраженное нарушение сосудистой проницаемости и создаются условия для проникновения эритроцитов из сосудистого русла. Эритродиапедез в отличие от лейкодиапедеза – процесс пассивный. Прохождение эритроцитов через сосудистую стенку связано с повышением внутрисосудистого гидростатического давления. Примешиваясь к экссудату, который может быть серозным, фибринозным или гнойным, эритроциты придают ему характер геморрагического. В таких случаях возникают смешанные формы воспаления (например, серозно-гемор- рагическое, фибринозно-геморрагическое и т.д.).

При чистой форме геморрагическое воспаление напоминает кровоизлияние и наблюдается при таких инфекциях, как чума, сибирская язва, токсический грипп.

3.3. Хроническое воспаление

Отличительными признаками хронического воспаления являются: длительность течения (недели, месяцы); преобладание продуктивной тканевой реакции с инфильтрацией

тканей мононуклеарными клетками (макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки);

104

наличие очагов некроза, образующихся в результате активности клеток воспалительного инфильтрата;

несовершенная репарация; ангиогенез и склероз тканей.

Хроническое воспаление может вызываться разнообразными агентами. Оно развивается при бактериальных, вирусных, грибковых инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, хронические вирусные гепатиты и др.); при хронических экзо- и эндогенных интоксикациях и пр.

Альтеративные изменения при хроническом воспалении индуцируются медиаторами воспаления плазменного и клеточного происхождения, накапливающимися в очаге продуктивного воспаления. Например, появление казеозного некроза в туберкулезной гранулеме вызывается не только токсинами, выделяемыми бактерией туберкулеза, но и цитокинами, продуцируемыми макрофагальными элементами самой гранулемы (фактор некроза опухоли – ФНОα).

Следует учитывать, что иногда альтерация при хроническом воспалении по степени выраженности может даже преобладать над продуктивной тканевой реакцией (деструктивные формы гематогенного и вторичного туберкулеза, казеозная пневмония, хронический абсцесс).

Выделяют несколько видов хронического продуктивного воспаления: 1) межуточное (интерстициальное); 2) продуктивное воспаление вокруг инородных тел и животных паразитов; 3) продуктивное воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом; 4) гранулематозное воспаление.

При локализации мононуклеарного инфильтрата в межуточной ткани паренхиматозных органов говорят о межуточном (интерстициальном) воспалении, а в случае образования гранулем в тканях – гранулематозном хроническом воспалении.

3.3.1. Интерстициальное (межуточное) воспаление

Межуточное воспаление развивается в строме паренхиматозных органов – миокарда, печени, почек и легких. Чаще встречается хроническое межуточное воспаление, реже – острое.

Для межуточного воспаления характерно сочетание продуктивной и экссудативной тканевых реакций со склеротическими изменениями.

Этиология межуточного воспаления разнообразна. Оно встречается при бактериальных и вирусных инфекциях с тяжелым течением (сепсис, дифтерия, сыпной тиф, острые и хронические вирусные гепатиты и др.), хронических экзогенных и эндогенных интоксикациях (интер-

105

стициальные болезни легких, интерстициальный нефрит) и заболеваниях неустановленной этиологии с иммунным патогенезом (идиопатический фиброзирующий альвеолит, миокардит Абрамова – Фидлера).

При макроскопическом исследовании внутренние органы изменяются незначительно: некоторое увеличение в размерах, полнокровие, дряблая консистенция.

Микроскопически характерно наличие воспалительного инфильтрата в строме органов (миокард, печень, почки, легкие), выраженные дистрофические, а иногда и некробиотические изменения (рис. 35 на цв. вкл.).

Склероз в исходе межуточного воспаления обусловлен активацией фибробластов, которая вызывается медиаторами воспаления, продукцией факторов роста клетками инфильтрата, прежде всего макрофагамииэндотелиальнымиклетками. Диффузноеразрастаниесоединительной ткани в исходе межуточного миокардита ведет к развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза, интерстициальные болезни легких обычно приводят к возникновению интерстициального фиброза с формированием так называемого «сотового легкого».

3.3.2. Продуктивное воспаление вокруг инородных тел

èживотных паразитов и с образованием полипов

èостроконечных кондилом

Среди животных паразитов наибольшее значение в патологии человека имеют финны кишечных ленточных глистов вооруженного цепня и эхинококка, а также круглый червь – трихина.

Морфологическая характеристика воспаления, вызванного этими паразитами, будет подробно изложена в соответствующей главе, посвященной частной патологической анатомии.

Следует отметить, что особенностями продуктивного воспаления вокруг животных паразитов является наличие большого количества гигантских многоядерных клеток инородных тел, а также эозинофилов в лимфомакрофагальном инфильтрате или в грануляционной ткани.

Продуктивное воспаление с образованием полипов и остроко-

нечных кондилом. Развитие хронического воспаления в слизистых оболочках сопровождается пролиферацией эпителиальных клеток, что приводит к развитию воспалительных полипов и кондилом. Такие полипозные разрастания наблюдаются при хроническом воспалении слизистой оболочки носа, желудка, прямой кишки, матки.

Кондиломы образуются в участках плоского эпителия, который расположен вблизи призматического, например, в анусе, половых органах. При этом отделяемое слизистых оболочек, постоянно раздражая плоский эпителий, ведет к разрастанию как эпителия, так и стромы. В ре-

106

зультате этого возникают сосочковые образования – остроконечные кондиломы (рис. 36 на цв. вкл.). Они наблюдаются при сифилисе, гонорее и других заболеваниях, сопровождающихся хроническим воспалением.

3.3.3. Гранулематозное воспаление

Гранулематозное воспаление – это вид продуктивного хронического воспаления, для которого характерно образование гранулем (узелков), а также диффузных тканевых инфильтратов. Преобладающим типом являются клетки моноцитарно-макрофагального происхождения: макрофаги, эпителиоидные клетки, клетки инородных тел, а также клетки Пирогова – Лангханса.

Этиология гранулематозного воспаления многообразна. Гранулематозное воспаление установленной этиологии вызывают как эндогенные, так и экзогенные факторы, которые в свою очередь могут иметь инфекционную и неинфекционную природу.

Кэкзогенным факторам, вызывающим образование гранулем, относят биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества (пыль, дым и т.п.), лекарства.

Кэндогенным факторам относят труднорастворимые продукты поврежденных тканей, особенно жировой (мыла), продукты нарушенного обмена (ураты).

Среди инфекционных агентов выделяют банальные и специфические (туберкулезная микобактерия, бледная трепонема при сифилисе, лепрозная микобактерия, палочка риносклеромы, палочка сапа).

В ряде случаев этиология гранулематозного воспаления остается неустановленной. К гранулемам неустановленной этиологии относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе печени и некоторых других заболеваниях (см. ниже).

Патогенез гранулематозного воспаления обусловлен персистенцией повреждающего фактора в связи с незавершенностью или невозможностью фагоцитоза.

Особенностью гранулематозного воспаления является наличие клеточной трансформации моноцита в макрофаг – эпителиоидную клетку – многоядерную гигантскую клетку. Покинув кровоток, моноцит делится лишь 1–2 раза, а затем трансформируется в макрофаг. Через неделю после попадания в очаг воспаления и размножения макрофаг превращается в эпителиоидную клетку, названную так из-за внешнего сходства с эпителиальной клеткой. Главной причиной трансформации макрофага в эпителиоидную клетку является незавершенный фагоцитоз, при котором может возникать своеобразный симбиоз макрофаг – бактерия, называемый эндоцитобиозом.

107

Эндоцитобиоз – форма симбиоза, при которой микроб сохраняет жизнеспособность в клетке.

Причинами незавершенности фагоцитоза могут быть: невозможность переваривания повреждающего агента (например, инородного тела); повреждение макрофага (кристаллы при силикозе); ингибирование активности макрофага продуктами бактерий (корд-фактор и гетерополисахарид LАМ, микобактерии туберкулеза); проникновение возбудителя в макрофаг без индукции дыхательного взрыва (туберкулез); секреция возбудителем уреазы, препятствующей закислению среды лизосом (туберкулез).

Эпителиоидная клетка имеет крупное бледное ядро овальной формы и бледно-розовую зернистую цитоплазму. Эпителиоидные клетки не формируют вторичных лизосом, что свидетельствует о низкой фагоцитарной активности в этих клетках. В то же время в них синтезируются разнообразные цитокины (ФРФ, ТФР, ИЛ-1), стимулирующие процессы склероза в тканях. На 2-й неделе воспаления эпителиоидные клетки трансформируются в гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса, а через 2–3 недели после этого – в гигантские клетки инородных тел.

Появление гигантских клеток связывается со слиянием эпителиоидных клеток в многоядерный симпласт, в котором со временем происходит упорядочение цитоскелета. Однако не исключен механизм образования многоядерных клеток путем деления ядер эпителиоидных клеток без деления клетки.

Морфологическими особенностями гигантских клеток Пирогова – Лангханса являются крупные размеры (до 40–50 мкм), наличие большого (до 20) количества ядер, которые располагаются эксцентрично с одной стороны в форме подковы. В гигантской клетке инородных тел ядер больше (от 30 до 100) и они располагаются хаотично, преимущественно в центре клетки. Оба типа гигантских клеток отличает отсутствие лизосом. Поэтому, захватывая различные патогенные факторы, гигантские клетки не в состоянии их переварить, т.е. фагоцитоз в них имеет незавершенный характер и подменяется эндоцитобиозом.

Функция многоядерных гигантских клеток (МГК) до сих пор остается до конца невыясненной. Считается, что МГК имеют повышенную антимикробную активность. Причины незавершенного фагоцитоза (эндоцитобиоза) изложены ранее. Гигантские клетки обладают секреторной активностью – продукция ключевых цитокинов ИЛ-2, 3, 4, 6 которые имеют важное значение для формирования и функционирования гранулемы, а также цитотоксических агентов для элиминации внутриклеточных паразитов (индуцибельная NО-синтетаза). В целом антимикробная активность моноцитов снижается по мере их созревания, тогда как образование МГК сопровождается повышением антимикробной активности.

108

Классификация гранулематозного воспаления учитывает его этиологию, патогенез, течение и морфологические особенности.

Выделяют следующие виды гранулематозного воспаления:

по этиологии: неустановленной этиологии; установленной этиологии: неинфекционные, инфекционные (банальное и специфическое);

по патогенезу: иммунное, неиммунное;

по морфологии: туберкулоидный тип (с образованием гранулем, классифицируемых по клеточному составу и типу некроза); диффузный тип (с образованием гранулематозного инфильтрата).

Морфологически следует различать три вида гранулем:

макрофагальную гранулему (простую гранулему или фагоцитому);

эпителиоидно-клеточную гранулему (эпителиоидоцитому);

гигантоклеточную гранулему.

В зависимости от уровня метаболизма выделяют гранулемы с низким и высоким уровнем обмена. Гранулемы с низким уровнем обмена возникают при воздействии инертными веществами (инертные инородные тела) и состоят в основном из гигантских клеток инородных тел. Гранулемы с высоким уровнем обмена развиваются при воздействии токсических раздражителей (микобактерии туберкулеза, лепры и др.), они представлены эпителиоидно-клеточными узелками.

Причины образования гранулем разнообразны. Различают гранулемы инфекционные, неинфекционные и неустановленной природы.

Инфекционные гранулемы формируются при сыпном и брюшном тифе, ревматизме, бешенстве, вирусном энцефалите, туляремии, бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе, лепре, склероме.

Неинфекционные гранулемы образуются при пылевых болезнях (силикоз, асбестоз, биссиноз – при воздействии хлопковой пыли и др.), медикаментозных воздействиях (гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь); они появляются также вокруг инородных тел.

К гранулемам неустановленной природы относят гранулемы при саркоидозе, болезнях Крона и Хортона, гранулематозе Вегенера. Морфологическая характеристика этих заболеваний приводится ниже.

Строение гранулем во многом стереотипное, что определяется их патогенезом.

Иммунные гранулемы являются морфологическим выражением гиперчувствительности III и IV типов и характеризуются клеточной кооперацией макрофаг – лимфоцит – фибробласт. Иммунные гранулемы чаще всего построены по типу эпителиоидно-клеточных, хотя в зависимости от стадии могут быть построены из макрофагов и содержать клетки Пирогова – Лангханса. В них всегда имеется примесь довольно большого количества лимфоцитов и плазматических клеток, а на более поздних стадиях – фибробластов. Принципиальным является то, что

109

иммунные гранулемы развиваются в случае, когда повреждающий агент является антигеном (туберкулез, сифилис, риносклерома). Иногда продукты тканевого распада сами становятся источником антигенного раздражения. В этих случаях включаются аутоиммунные механизмы образования гранулем. Наконец, иммунные гранулемы образуются в результате контакта больного с органическими и неорганическими частицами пыли и аэрозолей. Например, оксид бериллия является соединением, вызывающим появление иммунных гранулем саркоидного типа.

К числу неиммунных относится большинство гранулем, которые развиваются вокруг инородных тел, состоящих прежде всего из частиц неорганической пыли, шовного материала и др. Чаще всего они построены по типу фагоцитомы, либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из макрофагов и гигантских клеток инородных тел. При сравнении этих гранулем с иммунными отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.

Некоторые гранулемы инфекционной этиологии обладают относительной морфологической специфичностью, т.е. относительно специфичными морфологическими проявлениями (присущи только этим возбудителям и никаким другим), причем клеточный состав и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специфичны.

3.3.4. Специфические гранулемы

Специфические гранулемы возникают при заболеваниях, которые имеют хроническое волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий. К ним относятся туберкулез, сифилис, лепра, склерома и сап. Как правило, при всех этих заболеваниях в центре гранулемы развивается особый вид вторичного повреждения тканей – казеозный некроз. Воспаление, развивающееся при этих заболеваниях, называют специфическим. Для подтверждения диагноза необходима идентификация возбудителя.

Специфическое воспаление имеет ряд признаков, которые отличают его от банального: 1) наличие определенного возбудителя; 2) смена тканевых реакций; 3) хроническое волнообразное течение; 4) продуктивная тканевая реакция с образованием гранулем; 5) развитие некроза (первичного и вторичного).

Приводим краткую морфологическую характеристику заболеваний, при которых развивается специфическое воспаление.

Туберкулез. Возбудителем болезни является туберкулезная микобактерия, открытая Кохом в 1882 г. Название болезни происходит от лат. tuberculum – бугорок (бугорчатка). В зависимости от размеров различают

110