2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

бой нормальные элементы околоплодных вод. Наличие именно этих частиц позволяет отнести эмболию околоплодными водами к тканевым эмболиям. Ранее этот вид расценивали как эмболию жидкостью.

Особую категорию тканевой эмболии составляет эмболия клетками злокачественных опухолей, так как она лежит в основе метастазирования опухолей (от греч. metаstasis – перемещение). Очаг, образующийся в результате такого переноса, называют метастазом.

Микробная эмболия возникает в тех случаях, когда в крови циркулируют комочки склеившихся бактерий или грибов, животных паразитов или простейших. На месте закупорки сосуда бактериальными эмболами образуются метастатические гнойники (септикопиемия как одна из форм сепсиса).

2.4. Нарушения лимфообращения

Лимфатическая система поддерживает метаболическое равновесие между кровью и тканью. Она выполняет дренажную функцию путем всасывания из тканей воды и высокомолекулярных веществ (белки, эмульгированные липиды и др.).

Выделяют несколько видов недостаточности лимфатической системы: механическую, динамическую и резорбционную.

Механическая недостаточность лимфатической системы развива-

ется в связи с воздействием факторов, препятствующих току лимфы, что приводит к ее застою. К таким факторам относятся сдавление или закупорка лимфатических сосудов, блокада лимфатических узлов, недостаточность клапанов лимфатических сосудов.

Динамическая недостаточность лимфатической системы возника-

ет из-за усиленной фильтрации в капиллярах. В результате этого процесса лимфатические сосуды не в состоянии удалить всю отечную жидкость из интерстиция.

Резорбционная недостаточность лимфатической системы развива-

ется в результате изменений биохимических и дисперсных свойств белков тканей или уменьшения проницаемости лимфатических капилляров, что приводит к застою жидкости в тканях.

Однако следует отметить, что на практике в подавляющем большинстве случаев встречаются комбинированные формы недостаточности лимфообращения.

Морфологические проявления недостаточности лимфатической системы независимо от ее формы однотипны и представлены застоем лимфы, расширением лимфатических сосудов, развитием коллатерального лимфообращения, перестройкой лимфатических капилляров и

91

сосудов, образованием лимфангиэктазий, коагулянтов белков (тромбов), образованием хилезного асцита, хилоторакса. Эти морфологические изменения отражают последовательные стадии недостаточности лимфатической системы. Застой лимфы и расширение лимфатических сосудов – первые проявления нарушенного лимфооттока. Они возникают в случаях, когда блокируется большая часть лимфатических сосудов. Застой лимфы приводит к включению адаптивных реакций, развитию коллатерального лимфообращения. При этом происходит не только использование резервных коллатералей, но и новообразование лимфатических капилляров и сосудов, а также их структурная перестройка, так как пластические возможности лимфатической системы весьма значительны.

Недостаточность лимфообращения в течение длительного времени может быть относительно компенсированной. Однако приспособление лимфатической системы в условиях застоя лимфы со временем оказывается недостаточным. Тогда большая часть капилляров и сосудов переполняются лимфой и превращаются в тонкостенные широкие полости (лимфангиэктазии), в отводящих сосудах появляются многочисленные выпячивания стенок (варикозное расширение лимфатических сосудов). Эти морфологические изменения указывают на декомпенсацию лимфообращения, клиническим выражением которой является лимфогенный отек – лимфедема. В ряде случаев может возникать острая лимфедема, однако чаще она имеет хроническое течение.

Острая и хроническая лимфедема может быть общей или местной. Острая общая лимфедема встречается редко (например, при двустороннем тромбозе подключичных вен). В этом случае при повышении венозного давления в полых венах и грудном протоке развивается ретроградный застой, который распространяется вплоть до лимфатических капилляров.

Хроническая общая лимфедема – закономерное явление при хроническом венозном застое, т.е. при хронической недостаточности кровообращения, поэтому она имеет большое клиническое значение.

Острая местная (регионарная) лимфедема возникает при закупор-

ке отводящих лимфатических сосудов (например, раковыми клетками) или их сдавлении (перевязка во время операции), при остром лимфадените, экстирпации лимфатических узлов и сосудов. Обычно она исчезает при восстановлении коллатерального лимфообращения. Местная лимфедема имеет самостоятельное значение, ее разделяют на врожденную и приобретенную. Врожденная лимфедема обычно связана с аплазией или гипоплазией лимфатических сосудов нижних конечностей. Приобретенная лимфедема развивается в связи со сдавлением (опухоль) или запустеванием (хроническое воспаление, склероз) лимфатических сосудов; хроническим воспалением, склерозом или удалением

92

большой группы лимфатических узлов (например, подмышечных при радикальной операции на молочной железе по поводу рака).

Хронический застой лимфы ведет к гипоксии тканей и поэтому обладает склерогенным действием. В условиях нарастающей гипоксии усиливаются коллагенсинтезирующая активность фибробластов и их пролиферация. Ткань, чаще кожа и подкожная клетчатка конечностей, увеличивается в объеме, становится плотной, утрачивает обычную форму и вид, т.е. возникают изменения, которые называют слоновостью.

ГЛАВА 3. ВОСПАЛЕНИЕ

3.1. Определение, фазы, этиология, классификация, номенклатура

Воспаление – это компенсаторно-защитная реакция организма на воздействие патогенного агента (раздражителя), реализующаяся на микроциркуляторном уровне и направленная на элиминацию вызвавшего повреждение агента, а также некротизированных клеток и тканей. Процесс воспаления обычно заканчивается восстановлением целостности и функции поврежденной ткани.

Еще во II в. до н.э. римским ученым Aulus Celsus были описаны четыре клинических признака воспаления: rubor – покраснение, calor – повышение температуры, tumor – припухлость и dolor – боль.

Хотя воспаление играет, главным образом, протективную роль, в определенных условиях воспалительные процессы могут угрожать жизни пациента (перитонит, долевая пневмония).

Более того, хроническое воспаление лежит в основе многих хронических заболеваний, значительно ухудшающих качество жизни пациента и зачастую приводящих к инвалидизации и смерти (ревматоидный полиартрит, гломерулонефрит, хронический колит, гепатит и др.).

Результатом воспаления может явиться образование рубцовой ткани и атрофия органа, что также негативно сказывается на функции органа (цирроз печени, кардиосклероз, пилоростеноз).

Воспаление – многокомпонентный процесс. В нем участвуют циркулирующие в крови клетки, белки плазмы крови, компоненты стенки сосудов, клетки и внеклеточный матрикс тканей. Как уже упоминалось выше, обязательным компонентом любого воспаления является выход жидкости, белков плазмы и клеток из сосудистого русла в поврежденную ткань. Выход жидкости и белков плазмы при воспалении называется «экссудацией». Этот термин следует отличать от «транссудации» – выхода жидкости и белков плазмы в отсутствие воспаления. Классическими примерами «транссудатов» являются асцит при циррозе печени,

93

отекинижнихконечностейприхроническойсердечнойнедостаточности, а также отек легких при острой левожелудочковой недостаточности. Выход клеток из сосудистого русла в поврежденную ткань носит название «инфильтрации». Чащевсеговвоспаленнойтканиопределяетсяинфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами, плазмоцитами или моноцитами, также может быть инфильтрация эозинофилами или базофилами.

Воспаление инициируется повреждающим агентом, который запускает механизм, приводящий к выбросу химических медиаторов (табл. 4). Медиаторы усиливают начальный воспалительный ответ и влияют на его течение путем регуляции сосудистой и клеточной реакции (рис. 29). Воспаление заканчивается, когда повреждающий агент элиминирован и все медиаторы воспаления разрушены.

Таблица 4. Основные медиаторы воспаления и их эффекты

Причины (этиология) воспаления:

микроорганизмы (бактерии, вирусы, паразиты, грибы);

инородные тела (асбест, соли кремния, пыльца);

эндогенные факторы:

аутоантигены; выход крови за пределы сосудистого русла;

94

Рис. 29. Значение медиаторов воспаления

диссеминированные опухолевые клетки; отложения эндогенных веществ в виде кристаллов (холестерин,

мочевая кислота, оксалат и фосфат кальция);деструкция тканей, вызванная: механическими факторами (травма);

химическими веществами (кислоты, щелочи и др.); физическими факторами (действие высоких и низких температур,

ионизирующее излучение).

Наименование воспаления той или иной ткани или органа образуется от их названия, к русскому названию прибавляют окончание – «ит», к латинскому или греческому – «itis». Например, воспаление головного мозга – энцефалит (encephalitis), воспаление желудка – гастрит (gastritis). Чаще используются латинские названия, реже – греческие,

95

например воспаление мягкой мозговой оболочки – лептоменингит (leptomeningitis). Из этого правила имеются исключения, например воспаление легких называют пневмонией.

Номенклатура воспаления представлена названиями воспалительных процессов различных отделов той или иной системы организма. Например, воспаление различных отделов желудочно-кишечного тракта: хейлит, гингивит, глоссит, фарингит, эзофагит, гастрит, энтерит (дуоденит, еюнит, илеит), колит (тифлит, сигмоидит, проктит).

Классификация воспаления. Классификация воспаления учитывает его этиологию, патогенез, морфологические формы в зависимости от преобладающего типа тканевой реакции.

Знание этиологии воспаления необходимо для подбора адекватного лечения, особенно в случаях тех или иных инфекционных заболеваний. Привоспалительныхзаболеванияхснеустановленнойэтиологиейлечебная тактика определяется патогенезом болезни и основана на патогенетических принципах, например, при иммунопатологических процессах.

В соответствии с приведенными принципами воспаление может быть с установленной или неустановленной этиологией.

Хроническое воспаление бактериальной этиологии подразделяется на банальное и специфическое. Специфическим называют воспаление при следующих хронических инфекционных заболеваниях: туберкулезе, сифилисе, лепре и риносклероме.

По течению различают острое и хроническое воспаление. Острое воспаление характеризуется немедленной и ранней реакцией на патогенный фактор, короткой продолжительностью (минуты, дни), выраженной экссудативной реакцией и инфильтрацией поврежденной ткани преимущественно нейтрофилами.

Хроническое воспаление имеет большую длительность (недели, месяцы) и сопровождается инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами, новообразованием сосудов (ангиогенез) и разрастанием соединительной ткани (фиброз). Однако нередко признаки острого и хронического воспаления могут накладываться друг на друга, что делает границу между этими двумя типами воспаления нечеткой.

При некоторых заболеваниях выделяют также подострый тип воспаления, однако критерии его достаточно условны.

По типу преобладающей тканевой реакции (морфологии) различа-

ют экссудативное и продуктивное воспаление, каждое из которых в свою очередь подразделяется на несколько видов (см. ниже при изложении отдельных видов воспаления).

Закономерным исходом любого типа воспаления (особенно продуктивного) является репарация – процесс восстановления целостности ткани.

96

Репарацию трудно дифференцировать с пролиферативной фазой воспаления (они разделены лишь условно), так как пролиферация клеточных элементов, и прежде всего фибробластов, в очаге воспаления начинается уже в первые сутки после повреждения.

Различают 3 варианта репарации поврежденной ткани:

поврежденная ткань восстанавливается в результате регенерации паренхиматозных клеток;

поврежденная ткань замещается путем заполнения дефекта соединительной тканью (рубцевание);

поврежденная ткань восстанавливается в результате комбинации этих двух вышеперечисленных процессов.

Какой вариант репарации будет в каждом конкретном случае, зависит от многих условий, но в первую очередь – от размеров повреждения

испособности клеток данной ткани к пролиферации (регенерации).

3.2. Острое воспаление

Острое воспаление – форма воспалительной реакции, развивающейся немедленно после воздействия повреждающего агента. Острое воспаление характеризуется преобладанием экссудативной тканевой реакции, быстрым завершением с элиминацией повреждающего агента и репарацией ткани

Реакция сосудов. В очаге воспаления 3 вида изменений.

Транзиторная вазоконстрикция артериол длится от нескольких секунд до нескольких минут.

Вазодилатация прекапиллярных артериол – этот процесс сменяет вазоконстрикцию и приводит к повышению притока артериальной крови («гиперемия»), следствием чего является местное повышение температуры и покраснение.

Повышение проницаемости эндотелиального барьера, ведущего

кэкссудации, что проявляется отеком и припухлостью.

Повышение проницаемости сосудов может быть связано с несколькими механизмами.

Сжатие эндотелиальных клеток ведет к образованию щелей

вэндотелиальной выстилке венул. Это наиболее частый механизм повышения проницаемости, связанный с непосредственным влиянием медиаторов воспаления (гистамина, брадикинина и лейкотриенов и др.) на клетки эндотелия венул. Эндотелий других сосудов, например артериол и капилляров, остается интактным. Сжатие эндотелиальных клеток под воздействием медиаторов является обратимым процессом, возникает почти немедленно от момента соединения медиаторов со своими рецепторами и длится около 15–30 мин.

97

Сокращение эндотелиальных клеток под воздействием клеточных медиаторов (фактора некроза опухолей и интерлейкина-1) связано с реорганизацией цитоскелета эндотелиоцитов, что ведет к сокращению клетки и разрыву межклеточных контактов. Этот феномен также является обратимым, однако в отличие от сжатия эндотелиоцитов возникает через 46 ч от начала действия медиаторов и длится 24 ч и более.

Прямое повреждение эндотелия (некроз эндотелия) из-за ожогов или инфекций возникает сразу после повреждения и длится до тех пор, пока поврежденные сосуды не будут тромбированы или восстановлены.

Повреждение эндотелия лейкоцитами может возникнуть при на-

коплении лейкоцитов в ходе воспалительного процесса. Лейкоциты выделяют активированные формы кислорода и протеолитические ферменты, что может приводить к повреждению эндотелия.

Потеря жидкости в сосудах при экссудации приводит к сгущению крови, что в свою очередь способствует замедлению тока крови – стазу. Микроскопически этот феномен проявляется многочисленными расширенными мелкими сосудами, переполненными эритроцитами. Возникновение стаза приводит к тому, что клетки, в первую очередь нейтрофилы, начинают аккумулироваться вдоль поверхности эндотелия сосудов – маргинация. Маргинация, или краевое стояние нейтрофилов, является первым этапом миграции этих клеток в воспаленную ткань (см. ниже).

Инфильтрация клетками воспаления. Процесс выхода лейкоци-

тов из сосудистого русла в очаг воспаления включает последовательные стадии:

1) маргинацию и роллинг;

2) адгезию и трансмиграцию между эндотелиальными клетками;

3) хемотаксис в очаге воспаления.

Роллинг, адгезия и трансмиграция опосредованы связыванием молекул адгезии (табл. 5).

Таблица 5. Молекулы адгезии эндотелиоцита, соответствующие молекулы

лейкоцита и значение их взаимодействия

98

Маргинация и роллинг. Из-за сгущения крови и стаза в сосудах микроциркуляторного русла лейкоциты в токе крове занимают положение вблизи эндотелия. Это приводит к тому, что определенные молекулы адгезии лейкоцитов получают возможность взаимодействовать с соответствующими молекулами на поверхности эндотелиоцитов венул (см. табл. 5), что, в свою очередь, приводит к замедлению лейкоцитов и роллингу, т.е. медленному качению лейкоцитов по поверхности эндотелия. Роллинг обусловлен молекулами из семейства селектинов, обеспечивающих слабую адгезию лейкоцита к эндотелию сосудов. Микроскопически этот процесс выглядит в виде «краевого стояния» лейкоцитов.

Адгезия и трансмиграция лейкоцитов. Слабая адгезия лейкоци-

тов к эндотелию сменяется плотной, обусловленной молекулами из иммуноглобулинового суперсемейства на эндотелиальных клетках и интегринами на поверхности лейкоцита. Плотная адгезия приводит к остановке лейкоцита. Трансмиrрация, или диапедез, лейкоцитов происходит преимущественно в венулах, однако в малом круге кровообращения отмечается и в капиллярах. После плотной адгезии к поверхности эндотелиоцита лейкоцит начинает «протискиваться» через межклеточные контакты эндотелиоцитов. Достигнув базальной мембраны, лейкоцит секретирует коллагеназы, которые расщепляют белки базальной мембраны, давая лейкоциту возможность двигаться дальше.

Хемотаксис. Наиболее важные хемотаксические факторы для нейтрофилов:

фракция комплемента С5а; бактериальные и митохондриальные вещества;

метаболиты арахидоновой кислоты, в частности лейкотриен В4; цитокины, а именно интерлейкин-8.

Исходы острого воспаления следующие.

Элиминация повреждающего агента, резорбция поврежденных тканей, полное восстановление структуры и функции органа.

99

Элиминация повреждающего агента, резорбция поврежденных тканей, неполное восстановление структуры с формированием рубца и полным или неполным восстановлением функции органа.

Генерализация воспалительного процесса – сепсис.

Массивная деструкция органа с нарушением его функции и возможным смертельным исходом.

Хронизация воспаления.

Морфология острого воспаления. Морфологической особенно-

стью острого воспаления является преобладание экссудативной тканевой реакции (экссудативного воспаления).

Классификация экссудативного воспаления учитывает два фактора: характер экссудата и локализацию воспаления.

В зависимости от характера экссудата выделяют серозное, фибринозное, гнойное, гнилостное и геморрагическое острое воспаление.

Особенность локализации процесса на слизистых оболочках определяет развитие особого вида экссудативного воспаления – катарального.

3.2.1. Катаральное и серозное воспаление

Катаральное воспаление (от греч. katarrheo – стекаю), или катар,

развивается в слизистых оболочках и характеризуется обильным выделением экссудата на их поверхности, содержащим слизь. Экссудат может быть серозным, слизистым, гнойным, геморрагическим, причем к нему всегда примешиваются сгущенные клетки покровного эпителия. Катаральное воспаление чаще бывает острым, реже – хроническим.

Серозное воспаление характеризуется образованием экссудата, содержащего до 2% белка, единичными ПЯЛ и слущенными эпителиальными клетками (рис. 30 на цв. вкл.). Этиология серозного воспаления разнообразна. Она может определяться различными инфекционными агентами (микобактерия туберкулеза, менингококк, диплококк Френкеля, шигелла), термическими и химическими факторами. Например, ожоги кожи, которые возникают при действии термических или химических факторов, характеризуются образованием в коже пузырей, заполненных серозным экссудатом.

При воспалении серозных оболочек в серозных полостях скапливается мутноватая жидкость, бедная клеточными элементами, среди которых преобладают слущенные мезотелиальные клетки и единичные ПЯЛ. Такая же картина наблюдается в мягких мозговых оболочках, которые становятся утолщенными, набухшими. В печени серозный экссудат скапливается перисинусоидально, в миокарде – между мышечными волокнами, в почках – в просвете клубочковой капсулы.

100