1. Заболеваемость (инцидентность) - характеризует частоту заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом в определенном году. Показатель заболеваемости рассчитывается по формуле:

Число заболевших Х 100 000 -----------------------------

Средняя численность населения

В некоторых случаях заболеваемость может быть также исчислена на 100, на 1000, на 10000 населения за год.

Показатель заболеваемости может быть исчислен не на все население, а на отдельные его группы (дети от 0 до 14 лет, мужчины, рабочие и т.д.), не за год, а за отдельные периоды года. Официально принятый показатель заболеваемости высчитывается за год на 100 000 населения обоего пола и всех возрастов, проживающего на территории, где зарегистрированы случаи заболевания. При относительной стабильности населения среднюю его численность за год исчисляют, складывая цифру на 1 января изучаемого года и на 1 января следующего за ним года, разделив сумму на 2. Если же численность населения значительно меняется в течение месяцев, то для получения средней численности суммируют число людей на начало каждого месяца, начиная с 1 января изучаемого года и кончая 1 января следующего года, затем всю сумму делят на 13.

Можно также исчислить средний показатель заболеваемости за ряд лет. Для этой цели складывают число случаев, например за 5 лет, и делят на среднюю численность населения за указанный период, умноженную на 5. Результат умножают на 100 000. Точно так же поступают при желании вычислить заболеваемость за месяц, квартал, полугодие.

2. Смертность. Показатель смертности вычисляют точно также, как показатель заболеваемости:

Число умерших Х 100 000 -----------------------------

Средняя численность населения

Можно исчислить, таким образом, общую смертность, смертность от всех инфекционных болезней, смертность от отдельной инфекционной болезни.

3. Летальность. Показатель летальности характеризует тяжесть данной болезни, ее смертельность и эффективность лечения. Показатель летальности выражается в процентах и вычисляется по формуле:

Число умерших от данной болезни Х 100 -------------------------------------

Число заболевших данной болезнью Несмотря на то, что показатель летальности выражается в процентах, он относится к интенсивным показателям. Другие интенсивные показатели. Кроме основных трех показателей (заболеваемости, смертности, летальности), при анализе материалов применяются и другие, характеризующие отдельные проявления эпидемического процесса. К ним относятся:

4. Показатель инфицированности - отражает число инфицированных лиц на 100, 1000, 10 000 или 100 000 обследованных. 5. Показатель пораженности - отражает число выявленных больных на 100 или 1000 обследованных. 6. Показатель болезненности - отражает число больных с активными формами болезни, состоящих на учете на конец года на 10 000 населения.

7. Экстенсивные показатели. В эпидемиологическом анализе экстенсивные показатели характеризуют распределение целого на составные части и выражаются, как правило, в процентах или дробях. Например, при изучении сроков госпитализации общее количество изученных случаев было 80, в том числе госпитализировано в первые три дня от начала заболевания 44 человека, спустя 4-5 дней - 16, спустя 6 дней и более - 20 человек. Принимая 80 случаев за 100%, определяем удельный вес госпитализированных - 55%, 20% и 25% соответственно.

Точно так же вычисляют удельный вес или распределение по источникам инфекции, тяжести заболевания, детским учреждениям, лабораторному подтверждению и т.д.

8. Показатели сезонности - отражают сезонные проявления эпидемического процесса и позволяют оценить вклад в формирование заболеваемости круглогодичных и сезонных факторов.

Индекс сезонности исчисляется по формуле:

Число заболеваний, обусловленных сезонными факторами ----------------------------------------------------

Число заболеваний, обусловленных круглогодичными факторами

Коэффициент сезонности исчисляется по формуле:

Число заболеваний, обусловленных сезонными факторами ----------------------------------------------------

Общее число заболеваний данной болезнью за год

9. Показатель очаговости - характеризует заразительность инфекционной болезни и качество противоэпидемических мероприятий. Наиболее простой метод вычисления этого показателя следующий: делят все случаи, зарегистрированные в очагах данной болезни (например, за год), на число очагов.

10. Показатель госпитализации - характеризует охват стационарной помощью и степень изоляции заразных больных. Выражается в процентах и вычисляется по формуле: Число госпитализированных больных Х 100 ---------------------------------------

Число заболевших

11. Для количественной оценки эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики рассчитываются следующие показатели: Индекс эффективности иммунопрофилактики (К), показывающий во сколько раз заболеваемость иммунизированных (А) ниже заболеваемости неиммунизированных (В):

В К = ---

А Коэффициент эффективности иммунопрофилактики (Е), показываю

щий на сколько процентов заболеваемость привитых (А) ниже заболеваемости непривитых (В):

В - А Е = ------- * 100

В Коэффициент эффективности вакцинопрофилактики отражает долю

лиц, давших положительные серологические реакции после проведения прививок. Для определения иммунологической эффективности препарата в опытной и контрольной группах населения проводят серологические или аллергологические исследования. Оценку иммунологической эффективности прививок осуществляют с использованием формул:

а * 100 а * 100 в * 100 Е = --------- или Е = --------- - --------

А А В Е - коэффициент иммунологической эффективности; а - число привитых в опытной группе, давших иммунологические

реакции; в - то же в непривитой группе или привитой "плацебо"; А - число привитых вакциной; В - число непривитых или привитых "плацебо". Если нет контрольной группы, то применяют только первую фор

мулу.

Заключительным этапом эпидемиолого-диагностической работы является обоснование эпидемиологического диагноза. Эпидемиологический диагноз включает следующие положения: - характеристика внешних социальных и природных факторов,

оказавших влияние на здоровье населения, интенсивность и другие проявления эпидемического процесса на территории и в коллективах;

- оценка и характеристика основных проявлений эпидемического процесса данной Инфекционной болезни;

- достаточно четкая для разработки мероприятий расшифровка и обоснование факторов риска и механизма причинно-следственных связей;

- оценка качества и эффективности ранее проводимых профилактических мероприятий, из которой вытекает их коррекция;

- ближайший и отдаленный прогноз развития эпидемического процесса.

Таким образом, эпидемиологическая диагностика, представляя цельный раздел эпидемиологии, позволяет всесторонне изучить эпидемический процесс , выявить причины и условия его развития и на этой основе обосновать эпидемиологический диагноз. Рационально обоснованный эпидемиологический диагноз позволяет назначить адекватные противоэпидемические мероприятия, что в конечном итоге определяет их эффективность.

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И СРЕДСТВА

План лекции: 1. Противоэпидемические мероприятия и средства: определение

понятий. 2. Основная и дополнительные группировки противоэпидемичес

ких мероприятий. 3. Критерии выбора противоэпидемических мероприятий. 4. Качество противоэпидемических мероприятий. 5. Эффективность противоэпидемических мероприятий.

Цель лекции. Сформировать современное представление о противоэпидемических мероприятиях и средствах, раскрыть принципы группировки и критерии выбора противоэпидемических мероприятий, а также оценку их качества и эффективности.

Противоэпидемические мероприятия и средства: определение понятий. Противоэпидемические мероприятия - это вся совокупность обоснованных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных инфекций.

Видимую часть эпидемического процесса можно представить как однолинейный процесс циркуляции неизменно вирулентного возбудителя. Это представление получило отражение в известной эпидемиологической триаде, применительно к которой традиционно и проводилась группировка противоэпидемических мероприятий.

Основная и дополнительные группировки противоэпидемических мероприятий. Выделяют основополагающие противоэпидемические мероприятия, направленные на:

1) источник инфекции (клинико-диагностические, изоляционные, лечебные, режимно-ограничительные);

2) механизм передачи (санитарно-гигиенические, дезинфекционные, дезинсекционные);

3) восприимчивость организма (иммунопрофилактика, иммунокоррекция, экстренная профилактика).

Дополнительные подходы к группировке предполагают выделение следующих групп противоэпидемических мероприятий: * мероприятия, требующие противоэпидемических средств или препаратов (лечение, дератизация, дезинфекция, дезинсекция, иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика);

* мероприятия, не требующие противоэпидемических средств или препаратов (изоляция, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические);

* диспозиционные мероприятия - предупреждающие заболевание в случае заражения (иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика);

* экспозиционные мероприятия - предупреждающие заражение (изоляция, лечение, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические, дератизация, дезинфекция, дезинсекция);

* профилактические мероприятия - предупреждающие формирование эпидемического варианта возбудителя;

* мероприятия, проводимые в эпидемических очагах - предупреждающие распространение эпидемического варианта возбудителя.

Критерии выбора противоэпидемических мероприятий. В последнее время в эпидемиологии все больший акцент делается на комплексности противоэпидемических мероприятий в сочетании с выбором главных мероприятий для конкретной эпидемической обстановки. Можно указать на три взаимосвязанных критерия выделения главных мероприятий в профилактике инфекционных заболеваний и борьбе с ними. Первый критерий - особенности эпидемиологии отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней, предопределяющий возможные причины и условия развития эпидемического процесса. Так, группа инфекций с аэрозольным механизмом передачи характеризуется, как правило, обилием источников возбудителя,, в том числе с бессимптомными проявлениями инфекции, а также высокой активностью механизма передачи. Основой профилактики заболеваний этой группы являются соответственно диспозиционные мероприятия, а сама проблема антропонозных инфекций с аэрозольным механизмом передачи обоснованно рассматривается как иммунологическая.

Главными в профилактике кишечных антропонозных инфекций являются экспозиционные мероприятия, а проблему кишечных антропонозов справедливо называют в основном гигиенической проблемой. Решение проблемы зоонозов, при которых источником инфекции для человека являются домашние животные, в конечном счете определяется санитарно-ветеринарными мероприятиями. Профилактика природно-очаговых инфекций основывается прежде всего на экспозиционных, а в условиях высокого риска заражения - на диспозиционных мероприятиях.

Первый критерий позволяет лишь в общих чертах определить главные направления противоэпидемических мероприятий применительно к той или иной структуре инфекционной заболеваемости населения. Конкретизация же мероприятий производится на основании других критериев.

Второй критерий выбора главных мероприятий - конкретные причины и условия развития эпидемического процесса.

Эпидемический процесс развивается стохастически. Каждая эпидемическая ситуация определяется особым конкретным сочетанием множества разнородных и разнонаправленных факторов. В силу этого не только эпидемический процесс разных инфекций, но и эпидемический процесс одной и той же инфекции в весьма, казалось бы, сходных условиях развивается неодинаково. Своеобразие каждой эпидемической ситуации по характеру обусловивших ее причин и условий определяет невозможность стандартных решений при проведении профилактики инфекционных заболеваний и мероприятий в эпидемических очагах. Исходя из этого, объективная оценка роли отдельных факторов природной и социальной среды в возникновении и распространении инфекционных заболеваний, а также факторов внутреннего развития эпидемического процесса, является отправной при назначении необходимых в конкретной эпидемической обстановке противоэпидемических мероприятий. Такая оценка основывается на результатах эпидемиологической диагностики.

Третий критерий, который используется при выборе главных направлений мероприятий, - это степень их эффективности и доступности для практического применения. Разумеется, что использование первых двух критериев базируется на наличии высокоэффективных и рентабельных мероприятий. В конечном счете именно они составляют основу профилактики инфекционной болезни.

Специальные препараты, которые используются при проведении противоэпидемических мероприятий, получили название противоэпидемические средства. К основным группам противоэпидемических средств относятся: антибиотики, механические средства дератизации, химические ратициды, бактериальные ратициды, механические средства дезинфекции, химические дезинфектанты, инсектициды, акарициды, ларвициды, репелленты, хемостериллянты, вакцины, иммуномодуляторы, иммунные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги.

Качество противоэпидемических мероприятий. В противоэпидемической практике нередко приходится оценивать качество противоэпидемических мероприятий, под которым понимают соответствие проведенного мероприятия своему назначению. Для оценки качества противоэпидемических мероприятий используют следующие критерии:

* полнота охвата противоэпидемическим мероприятием;

* своевременность проведения противоэпидемического мероприятия;

* выполнение (соблюдение) методики противоэпидемического мероприятия;

* качество применяемых средств.

Эффективность противоэпидемических мероприятий. Важной характеристикой противоэпидемических мероприятий является их эффективность, которая оценивается по влиянию мероприятий на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости и связанные с заболеваемостью другие показатели, характеризующие здоровье населения (смертность, инвалидность, временная потеря трудоспособности).

Выделяют эпидемиологическую, экономическую и социальную эффективности противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическая эффективность оценивается количественными показателями, отражающими снижение заболеваемости, происходящее за счет проведения противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическая эффективность подразделяется на потенциальную и фактическую эффективность противоэпидемических мероприятий.

Потенциальная эффективность противоэпидемических мероприятий - это максимально достижимая на данном этапе развития науки и практики возможность предупреждения, уменьшения или прекращения инфекционной заболеваемости при отсутствии побочного действия или при побочном действии, не превышающем установленные границы.

Фактическая эффективность противоэпидемических мероприятий - это реальное уменьшение частоты, тяжести и других характеристик заболеваемости в условиях внедрения мероприятия по сравнению с прошлым, когда оно не применялось. Для количественной оценки эффективности противоэпидемических мероприятий определяют индекс эффективности и коэффициент эффективности.

Экономическая эффективность противоэпидемических мероприятий - это выраженный в денежных средствах положительный вклад от их практического использования и проведения.

Социальная эффективность рассчитывается по кратности снижения социальной значимости болезни в результате проведения противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, наиболее рациональной группировкой противоэпидемических мероприятий является их разграничение по направленности действия (источник инфекции, механизм передачи, восприимчивость). Использование основных критериев выбора противоэпидемических мероприятий, а также оценка их качества и эффективности имеют важное значение в профилактике и борьбе с инфекционными болезнями.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

План лекции: 1. Противоэпидемическое обеспечение населения: определение

понятия. 2. Структура системы противоэпидемического обеспечения насе

ления. 3. Санитарно-эпидемиологическая служба в системе противоэпи

демического обеспечения населения. 4. Типы отношений между санитарно-эпидемиологической службой

и другими элементами системы противоэпидемического обеспечения населения.

Цель лекции. Сформировать современное представление о системе противоэпидемического обеспечения населения, раскрыть роль и место санитарно-эпидемиологической службы в системе противоэпидемического обеспечения населения.

Противоэпидемическое обеспечение населения: определение понятия. Противоэпидемическое обеспечение населения является подсистемой системы медицинского обеспечения и может рассматриваться как самостоятельная система.

Исторически противоэпидемическая система складывалась в целях профилактики эпидемий и борьбы с ними. В дополнение к этому целью современной противоэпидемической системы является неуклонное снижение инфекционной заболеваемости населения вплоть до полной ликвидации отдельных инфекций. Эти задачи противоэпидемическая система решает путем оценки заболеваемости и проведения вытекающих из этой оценки обоснованных противоэпидемических мероприятий в соответствии с научными рекомендациями по профилактике инфекционных болезней и борьбе с ними.

Система противоэпидемического обеспечения населения представляет собой совокупность медицинских и немедицинских сил и средств, взаимосвязанных между собой как по горизонтали, так и по вертикали с целью профилактики, борьбы и неуклонного снижения заболеваемости населения инфекционными болезнями.

Структура системы противоэпидемического обеспечения населения. Структура системы противоэпидемического обеспечения населения в Республике Беларусь включает следующие иерархические уровни: местный (участковый), районный, областной (городской), республиканский. На каждом уровне (горизонтальный срез) имеется та или иная совокупность взаимосвязанных элементов-исполнителей, предназначенных для выполнения противоэпидемических мероприятий с учетом их функциональных обязанностей.

В общем виде на горизонтальном уровне силы и средства системы противоэпидемического обеспечения населения могут быть представлены следующим образом:

1. Медицинские силы и средства: * амбулаторно-поликлинические учреждения (выявление инфекционных больных, их учет и регистрация, информация санитарно-эпидемиологической службы о случаях инфекционных заболеваний, решение вопроса об изоляции инфекционных больных на дому или госпитализации в инфекционный стационар, лечение инфекционных больных, допуск переболевших в коллективы, диспансерное наблюдение за переболевшими инфекционными болезнями, организация текущей дезинфекции, проведение иммунопрофилактики, готовность к проведению противоэпидемических мероприятий в случае выявления больных карантинными инфекциями, участие в работе по профилактике и борьбе с гельминтозами, санитарно-просветительная работа противоэпидемической направленности); * лечебные учреждения (инфекционные стационары - изоляция и лечение инфекционных больных; соматические стационары - профилактика внутрибольничных инфекций); * санитарно-эпидемиологическая служба (функции: организационная, методическая, контрольная, аналитическая, исполнительная); * профильные научно-исследовательские институты и кафедры высших учебных заведений (подготовка кадров, выполнение научных исследований, участие в эпидемиологической диагностике сложных эпидемических ситуаций, консультативная работа).

2. Немедицинские силы и средства: * органы власти (разработка и принятие законов, постановлений, решений, направленных на профилактику и борьбу с инфекционными болезнями, обеспечение деятельности всех ор

ганов и учреждений противоэпидемической системы); * учреждения, предприятия, хозяйственные организации (обеспечение эпидемического благополучия и охрана здоровья работников учреждений, предприятий, хозяйственных организаций); * население (ответственность за сохранение и укрепление своего здоровья, санитарно-эпидемиологическая грамотность населения).

Санитарно-эпидемиологическая служба в системе противоэпидемического обеспечения населения. Особое место в системе противоэпидемического обеспечения населения занимает санитарно-эпидемиологическая служба. Сложность организационной деятельности санитарно-эпидемиологических органов и учреждений состоит в том, что она направлена на максимальное вовлечение сил и средств, в большинстве своем этим органам и учреждениям не подчиненных, в профилактику инфекционных заболеваний и борьбу с ними.

В настоящее время в Республике Беларусь в качестве основного звена санитарно-эпидемиологической службы определен центр гигиены и эпидемиологии (ЦГЭ). По данным В.П.Филонова (1996), в Беларуси насчитывается 148 центров гигиены и эпидемиологии, республиканский и областные центры по профилактике СПИДа, 2 центра дезинфекции и стерилизации, центр профилактической дезинфекции, 19 центров здоровья. Научно-методическое обеспечение деятельности практических учреждений осуществляют Белорусский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии, Белорусский научно-исследовательский санитарно-гигиенический институт, отдел радиационной гигиены НИИ радиационной медицины, профильные кафедры медицинских институтов и института усовершенствования врачей. В санитарно-эпидемиологических учреждениях работает более 1700 врачей и почти 5800 средних медицинских работников.

Центр гигиены и эпидемиологии занимает центральное место в противоэпидемической системе.

Центры гигиены и эпидемиологии всех уровней имеют принципиально единое построение. В их состав входят подразделения санитарно-гигиенического и эпидемиологического профилей.

В эпидемиологических подразделениях ЦГЭ сгруппированы эпидемиологи, бактериологи, вирусологи, специалисты по особо опасным инфекциям, дезинфекционисты. Гигиенические подразделения представлены специалистами по гигиене труда, коммунальной гигиене, гигиене питания, гигиене детей и подростков, радиационной гигиене.

Предусматриваются лаборатории эпидемиологического и гигиенического профилей.

В литературе о центрах гигиены и эпидемиологии указывается на четыре главных функциональных направлениях их деятельности: организационное, методическое, контрольное, аналитическое. При этом для ЦГЭ низшего уровня (районного) подчеркивают прежде всего контрольные функции, а ЦГЭ более высокого уровня (городские, областные, республиканский) обычно называют организационно-методическими центрами.

Следует особо подчеркнуть важность для ЦГЭ всех уровней аналитической (эпидемиолого-диагностической) функции. Эта функция должна занять главное место в работе прежде всего специалистов эпидемиологического профиля, так как от результатов эпидемиологической диагностики зависит содержание и объем всех других функций.

Типы отношений между санитарно-эпидемиологической службой и другими элементами системы противоэпидемического обеспечения населения. Функционирование системы противоэпидемического обеспечения предполагает наличие определенных отношений между санитарно-эпидемиологическими органами и учреждениями и другими элементами системы как по горизонтали, так и по вертикали.

Выделяют следующие типы отношений: 1. Директивно-организационные отношения или отношения общего

руководства. Эти отношения имеются между органами власти и санитарно-эпидемиологической службой. Решения органов власти оформляются в виде законов и постановлений.

2. Распорядительно-исполнительские отношения. Это отношения между непосредственно подчиненными один другому по вертикали органами управления. Решения вышестоящих органов облекаются в форму приказов, распоряжений, указаний.

3. Инструктивно-нормативные отношения. В этих отношениях отсутствует прямое подчинение одних органов управления другим. Но одни органы, в частности санитарно-эпидемиологическая служба, вырабатывают инструкции, нормативы, положения, выполнение которых обязательно для других органов и учреждений. Таким образом, устанавливается косвенное подчинение. Например, отношения между районным центром гигиены и эпидемиологии и подконтрольными объектами.

4. Согласовательные отношения. Это отношения между органами и учреждениями, не подчиненными друг другу при решении совместных вопросов. Например, отношения между центром гигиены и эпидемиологии и комитетом по охране природы.

Таким образом, система противоэпидемического обеспечения населения имеет четкие цели и включает как медицинские, так и немедицинские силы и средства. Слаженность функционирования системы противоэпидемического обеспечения населения во многом зависит от деятельности санитарно-эпидемиологической службы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ

План лекции: 1. Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями:

обоснование необходимости и определение понятия. 2. Структура и содержание эпидемиологического надзора за ин

фекционными болезнями. 3. Особенности деятельности санитарно-эпидемиологической

службы в связи с организацией работы на принципах эпидемиологического надзора.

Цель лекции. Сформировать современное представление о системе эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, раскрыть особенности деятельности санитарно-эпидемиологической службы в связи с организацией работы на принципах эпидемиологического надзора.

Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями: обоснование необходимости и определение понятия. Традиционные формы работы врачей-эпидемиологов начали складываться с организацией санитарно-эпидемиологической службы в 1922 году. В тот период эпидемическая ситуация в стране была очень напряженной и основная работа эпидемиологов заключалась в проведении противоэпидемических мероприятий в очагах инфекционных болезней во время вспышек и эпидемий. Учитывая крупные размеры вспышек, множественный характер эпидемических очагов и их растянутость во времени, эпидемиологическая работа приводила к предупреждению определенной части инфекционных заболеваний, то есть, были явные результаты деятельности врача-эпидемиолога в виде снижения уровней инфекционной заболеваемости. Это свидетельствовало о действенности эпидемиологической теории и адекватной организации противоэпидемической практики в деле профилактики и борьбы с инфекционными заболеваниями.

К 70-80-м годам в Беларуси были достигнуты существенные результаты в снижении инфекционной заболеваемости. Многие болезни стали встречаться в виде спорадических или завозных случаев (брюшной тиф, коклюш, малярия), появились длительные перерывы в регистрации отдельных болезней (дифтерия, паратифы), в ряде случаев в структуре заболевших начали превалировать легкие клинические формы (скарлатина). Казалось, что стоит эпидемиологам приложить больше усилий и с инфекционной заболеваемостью будет покончено. Однако, дальнейшее развитие эпидемиологических событий показало, что достигнув низкого уровня, процессы снижения заболеваемости прекратились. Более того, после длительного эпидемического благополучия начались подъемы заболеваемости (дифтерия, корь), нередкими стали вспышки. При этом изменился характер вспышек. Если в прошлом они носили локальный характер, то в настоящее время часто увеличивается количество рассеянных (спорадических) случаев, которые в конечном итоге оказываются эпидемиологически связанными друг с другом общими факторами передачи возбудителей (сальмонеллезы, дизентерия и другие острые кишечные инфекции).

Прекращение процессов снижения инфекционной заболеваемости отражает, на наш взгляд, существенное исчерпание современных возможностей противоэпидемической системы и недостаточность ее теоретической базы для дальнейшего снижения заболеваемости. Прежде всего это относится к традиционной ориентации эпидемиологов на проведение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекционных заболеваний, которая, по-прежнему, сохраняется и до сих пор оценка труда эпидемиолога прямо или косвенно связывается с количеством обследований эпидемических очагов, уровнями инфекционной заболеваемости и другими аналогичными критериями.

Нам представляется, что ориентация эпидемиологов на противоэпидемическую работу в очагах малоперспективна по следующим соображениям. Во-первых, противоэпидемические мероприятия в очагах постоянно опаздывают, так как начинают проводиться тогда, когда от участкового врача (из поликлиники) в центр гигиены и эпидемиологии поступит информация о выявлении инфекционного больного. К этому времени от заражения данного больного до его заболевания прошел срок не менее инкубационного периода, характерного для этого заболевания. Нередко заражение произошло за пределами данного очага в условиях, которые при посещении очага ни выяснить, ни изменить невозможно. Во-вторых, инфекционный больной как источник инфекции, находясь в очаге и общаясь с членами семьи, уже успел их инфицировать и повлиять на возникновение у них заболевания очень сложно. В-третьих, посещая разрозненные очаги инфекционных заболеваний, трудно найти общие причины и условия, приведшие к их возникновению, в связи с тем, что заражение может происходить по месту работы (учебы) в одном административном районе, а регистрация заболевания и проводимые противоэпидемические мероприятия осуществляются по месту жительства в другом административном районе.

Таким образом, хотя противоэпидемическая работа, направленная на проведение мероприятий в очагах инфекционных болезней, требует серьезных затрат рабочего времени, во многом эти затраты являются непродуктивными и слабо сказываются на уровнях инфекционной заболеваемости. Следовательно, требуются новые формы в организации противоэпидемического обеспечения населения. Одной из таких форм является система эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями.

Концепция эпидемиологического надзора была разработана в середине 60-х годов в Центре по контролю за болезнями в Соединенных Штатах Америки. В 1967 году, благодаря дискуссии на специальной сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения, концепция эпидемиологического надзора за болезнями вышла за пределы США и получила популярность во многих странах. В Советском Союзе в те годы разработки по эпидемиологическому надзору не получили развития. Однако в настоящее время термин "эпидемиологический надзор" прочно вошел в медицинскую науку и практику, хотя различными специалистами смысл и содержание в этот термин вкладываются различные.

Согласно первой (наиболее ранней) позиции под эпидемиологическим надзором понимают слежение за инфекционной заболеваемостью, сбор и накопление информации о заболеваемости.

Сторонники второй точки зрения включают в эпидемиологический надзор не только сбор и накопление информации о заболеваемости, но и ее анализ.

Ряд исследователей полагает, что эпидемиологический надзор - это и сбор информации, и ее анализ, и выработка профилактических мероприятий.

Анализ приведенных выше определений и длительная работа по реализации в противоэпидемической практике принципов эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями позволили нам сформулировать определение понятия "эпидемиологический надзор" следующим образом.

Эпидемиологический надзор - это новая, прогрессивная форма организации противоэпидемической работы, позволяющая санитарно-эпидемиологической службе на основе оценки состояния и тенденций развития эпидемического процесса своевременно вмешиваться в его ход посредством обоснования и проведения мероприятий по предупреждению и снижению инфекционной заболеваемости и ликвидации отдельных инфекционных болезней.

Таким образом, функционирование системы эпидемиологического надзора предполагает достижение трех совершенно конкретных целей: 1) предупреждение заболеваемости; 2) снижение заболеваемости; 3) ликвидация отдельных нозологических форм.

Структура и содержание эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями. Главными элементами системы эпидемиологического надзора являются три подсистемы: 1) информационная; 2) диагностическая; 3) управленческая (рис. 2).

Информационная подсистема (верхняя часть рис. 2) должна обеспечить поступление в эпидемиологический отдел территориального центра гигиены и эпидемиологии следующих потоков информации: а) сведения об инфекционной заболеваемости за ряд прошедших лет; б) сведения о возбудителях данной инфекции и их биологических свойствах; в) сведения о санитарно-гигиеническом состоянии территории и эпидемически значимых объектов; г) сведения о проводимых противоэпидемических мероприятиях и качестве их выполнения.

Информация, поступившая в эпидемиологический отдел, подвергается ретроспективному эпидемиологическому анализу, в ходе которого выявляются группы риска, территории риска и время риска, а также оценивается эффективность проведенных противоэпидемических мероприятий.

Группы риска - это возрастные, профессиональные и иные группы населения, среди которых показатели заболеваемости инфекционной болезнью выше, чем в других группах. При определении групп риска целесообразно использовать как интенсивные, так и экстенсивные показатели заболеваемости. Первые из них свидетельствуют о риске заражения в данной группе населения, вторые - о вкладе данной группы населения в формирование общих показателей заболеваемости.

Территории риска - это административные территории, в пределах которых заболеваемость населения характеризуется более высокими показателями в сравнении с контрольными территориями. В отдельных случаях за территориальную единицу принимают микрорайоны, микроучастки, территории, объединенные общей системой водоснабжения, обеспечения пищевыми продуктами и т.д.

Время риска - это периоды в годовой или многолетней динамике заболеваемости, когда уровни заболеваемости существенно превышают аналогичные показатели в другие временные промежутки.

Выявив группы населения с высокими показателями заболеваемости (группы риска), необходимо использовать весь арсенал приемов ретроспективного анализа с тем, чтобы найти в этих группах время, территории и коллективы риска и "выйти" на факторы риска.

Под факторами риска понимают причины и условия, способствующие формированию и распространению эпидемического варианта возбудителя, что в конечном итоге приводит к более высокой заболеваемости данной болезнью в группах, во времени и на территориях риска. При выяснении факторов риска используют все виды информации, указанные ранее, а также дополнительную информацию, характер и объем которой определяются конкретной нозологической формой болезни и потребностями аналитической работы. Для этих же целей прибегают к использованию приемов формальной логики (методы сходства, различий, сопутствующих изменений, остатков, аналогий, согласования), существенно облегчающих установление причинно-следственных связей между факторами риска и заболеваемостью. На данном этапе ретроспективного эпидемиологического анализа очень важно выявить не только причины и условия, влияющие на заболеваемость, но и вскрыть механизмы их действия на заболеваемость, а также найти среди причин такие переменные, на которые возможно подействовать доступными противоэпидемическими мероприятиями.

Эффективность проведенных противоэпидемических мероприятий оценивается по результатам влияния на динамику инфекционной заболеваемости путем сопоставления их фактической и потенциальной эффективности.

Важной задачей ретроспективного эпидемиологического анализа является разработка прогноза развития эпидемического процесса на предстоящий период (чаще всего - на очередной календарный год). Прогноз, в свою очередь, является тем основанием, исходя из которого формулируется цель эпидемиологического надзора на предстоящий период. Следует предостеречь от произвольного формулирования цели эпидемиологического надзора. Каким бы заманчивым ни выглядело желание снизить заболеваемость в следующем году, оно останется невыполненным если прогнозируется ее циклический подъем. В данном случае обоснованной и реальной целью может явиться предупреждение массовых вспышек, ограничение сезонных подъемов, влияние на заболеваемость в наиболее выраженных группах риска и т.д. Из цели эпидемиологического надзора логически вытекает характер и содержание управленческих решений на проведение противоэпидемических мероприятий в следующем году. Управленческие решения могут быть оформлены в виде заданий исполнителям противоэпидемических мероприятий или в виде перспективных планов противоэпидемических мероприятий, в реализации которых принимают участие подразделения центра гигиены и эпидемиологии.

Задания исполнителям и планы противоэпидемических мероприятий - это та основа, на которой будет строиться работа по профилактике и борьбе с инфекционной заболеваемостью в течение предстоящего периода (года). В данном случае важными представляются три вопроса: 1) мероприятия, заложенные в задания и планы, должны вытекать из результатов ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости, так как только в этом случае обеспечивается их адекватность конкретной эпидемической ситуации; 2) эти мероприятия должны учитывать фазность развития эпидемического процесса, их активное проведение необходимо приурочить к фазе резервации, что в конечном итоге обеспечит упреждающий характер профилактической работы; 3) необходима постоянная кропотливая работа с исполнителями противоэпидемических мероприятий, что с одной стороны, связано со спецификой и условиями возникновения инфекционной заболеваемости, а с другой, - позволит осуществлять постоянный контроль за качеством проведения противоэпидемических мероприятий, так как они чаще всего проводятся немедицинскими службами и ведомствами, нуждающимися в профессиональных консультациях по противоэпидемическим вопросам.

Таким образом, ретроспективный эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости раскрывает закономерности эпидемического процесса и определяет стратегические направления в противоэпидемической работе.

Эффективность профилактики заболеваемости инфекционными болезнями в значительной мере определяется тем, насколько оперативно и своевременно корригируются перечень, объем и сроки проведения противоэпидемических мероприятий соответственно изменениям эпидемической обстановки. Такая коррекция осуществляется на основе результатов оперативного эпидемиологического анализа. При оперативном эпидемиологическом анализе решаются две задачи. Первая связана со слежением за особенностями действия основных закономерных причин и условий развития эпидемического процесса, природа которых ранее установлена при ретроспективном эпидемиологическом анализе. Вторая задача состоит в своевременном выявлении дополнительных эпизодических причин активизации эпидемического процесса, расшифровке их природы и механизма действия. Решение обеих задач требует исчерпывающей эпидемиологической информации.

Оперативному эпидемиологическому анализу подвергаются следующие потоки информации (нижняя часть рис. 2): 1) сведения о текущей заболеваемости (за день, пятидневку, неделю, декаду, месяц); 2) изменения социальных и природных факторов, могущих повлиять на инфекционную заболеваемость; 3) сведения, полученные в ходе обследования эпидемических очагов; 4) сведения о качестве выполнения противоэпидемических мероприятий.

Основу информации, на которой строится оперативная оценка эпидемической обстановки, составляют данные о регистрируемой заболеваемости. Система сбора, обработки и хранения информации для целей оперативного эпидемиологического анализа должна гарантировать непрерывное и своевременное поступление информации о регистрируемой заболеваемости. Этим достигается непрерывное слежение за уровнем, структурой и динамикой инфекционной заболеваемости. В ходе слежения осуществляют сопоставление частоты регистрации отдельных инфекций с нормативным уровнем для данного дня, пятидневки, недели, декады, месяца, а также с данными за аналогичные предшествующие отрезки времени по территории в целом и по отдельным группам населения.

Показатели нормативного уровня вычисляют на основании данных о заболеваемости за предшествующие годы после исключения эпизодических вспышек с достоверно установленными причинами. Нормативные показатели рассчитывают раздельно для лет с высокой и низкой заболеваемостью.

Результаты сопоставления показателей фактической заболеваемости с нормативными уровнями являются основанием для оценки эпидемической ситуации. Могут быть следующие варианты оценки: а) отчетливый подъем заболеваемости с превышением верхней границы нормативного уровня; б) подъем заболеваемости без превышения этой границы; в) относительно стационарные колебания заболеваемости в пределах границ обычного уровня.

Оценив эпидемическую обстановку, приступают к формулированию и проверке гипотез о причинах заболеваемости. В процессе этой работы, кроме сведений о заболеваемости, используются различные потоки информации, анализ которых позволяет обосновать предположение о причинах и условиях ухудшения эпидемической ситуации. Гипотезу о причинах изменения эпидемической обстановки вначале проверяют аналитически с широким использованием статистических методов. В дальнейшем для подтверждения гипотезы используют материалы эпидемиологического обследования очагов с единичными и множественными случаями заболеваний, а также лабораторные данные обследования больных и исследования объектов внешней среды. При оперативном эпидемиологическом анализе, как и при ретроспективном, важно раскрыть механизмы влияния эпидемически значимых причин на заболеваемость. В случаях, когда повышения показателей текущей заболеваемости не наблюдается, объектом пристального внимания на этапе оперативного эпидемиологического анализа должны стать группы населения или территории, где в условиях типичной эпидемической ситуации отмечаются более высокие уровни инфекционной заболеваемости.

Обоснованная и подтвержденная гипотеза является основанием для принятия управленческого решения, направленного на нормализацию эпидемической обстановки. При незначительном подъеме заболеваемости управленческое решение обычно состоит в коррекции ранее запланированных противоэпидемических мероприятий. При значительном ухудшении эпидемической обстановки управленческое решение оформляется в виде отдельных оперативных планов противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, эпидемиологический надзор представляет собой своеобразную "саморегулирующуюся" систему с циклически повторяющимися видами деятельности на определенных этапах. Ретроспективный эпидемиологический анализ, принятие управленческих решений и организация их исполнения приурочиваются к концу календарного года, а сами решения чаще всего рассчитаны на очередной календарный год. По мере уточнения информационных материалов и получения сводных данных за истекший год в первом квартале года могут производиться эпидемиолого-диагностические уточнения и коррективы управленческих решений. На протяжении всего года характер работы определяется результатами оперативного эпидемиологического анализа. К концу года повторяется ретроспективный эпидемиологический анализ с оценкой качества и эффективности проведенного эпидемиологического надзора в целом и его отдельных элементов. С учетом этого принимаются управленческие решения на очередной календарный год.

Особенности деятельности санитарно-эпидемиологической службы в связи с организацией работы на принципах эпидемиологического надзора. Эпидемиологический надзор - это новый уровень организации противоэпидемической работы. Переход на этот уровень потребует решения целого ряда вопросов.

Известно, что инфекционная заболеваемость любой инфекционной болезнью является результатом взаимодействия неоднородных популяций возбудителя-паразита и человека-хозяина. На разных этапах распространения инфекционной заболеваемости состояние популяции возбудителя характеризуется определенными биологическими свойствами. В период подъема заболеваемости среди людей циркулируют преимущественно высоковирулентные (эпидемические) варианты возбудителя, а во время низкого уровня заболеваемости доминируют низковирулентные (резервационные) варианты возбудителя. В настоящее время для многих возбудителей известны маркеры вирулентности, изучены механизмы ее формирования. Контроль за циркуляцией возбудителей в пределах республики и отдельных регионов, своевременное выявление у них эпидемически значимых маркеров может дать в руки специалистов очень мощный рычаг в управлении эпидемическим процессом. Однако на практике при актуальных инфекциях такое слежение в настоящее время отсутствует. Следовательно, одним из резервов и необходимым условием эффективного функционирования системы эпидемиологического надзора является достижение бактериологическими и вирусологическими лабораториями такого уровня работы, который бы удовлетворял потребности эпидемиологического надзора.

Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора является одним из ключевых вопросов. В центрах гигиены и эпидемиологии в настоящее время концентрируется очень много разнообразной информации, но нередко ее содержание и объем находятся в таком виде, который не может удовлетворить потребности ни ретроспективного, ни оперативного эпидемиологического анализа. Анализ же - это стержень системы эпидемиологического надзора. Поэтому, приступая к практической реализации принципов эпидемиологического надзора, необходимо очень глубоко продумать технологию информационного обеспечения. Мы настоятельно рекомендуем не пытаться чрезмерно экономить на обеспечении информацией системы эпидемиологического надзора, так как без исчерпывающей информации нет серьезной эпидемиологической работы, а использование компьютерной техники может оказаться малоэффективным из-за информационного дефицита.

Работа на принципах эпидемиологического надзора требует появления эпидемиологов новой формации. В настоящее время оценки профессионализма врачей-эпидемиологов в значительной мере размыты. Между тем вся профессия эпидемиолога предполагает выполнение четырех функций: а) организационной; б) методической; в) контрольной; г) аналитической (эпидемиолого-диагностической). Удельный вес этих функций неодинаковый на различных уровнях санитарноэпидемиологической службы, но при традиционных формах организации противоэпидемической работы явно доминирует контрольная функция. В системе эпидемиологического надзора доминирующей является аналитическая функция и именно подготовка эпидемиолога по этому разделу определяет его профессионализм. В данном случае речь идет не об отказе от других функций, а о том, что они зависят и определяются результатами эпидемиолого-диагностической работы.

Внедрение в практику системы эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью невозможно без создания специальных организационных структур. Эти структуры должны обеспечить функционирование информационной, диагностической и управленческой подсистем. В полном объеме система эпидемиологического надзора может быть реализована в центрах гигиены и эпидемиологии, в которых имеются крупные эпидемиологические отделы. В этих случаях организуют группы сбора и обработки информации, аналитические группы, координационные структуры для принятия управленческих решений. Очевидно, что это промежуточный вариант в практической реализации принципов эпидемиологического надзора. Более радикальным решением может быть перевод всего эпидемиологического отдела на работу в системе эпидемиологического надзора. В данном случае специализация в эпидемиологическом отделе будет состоять в организации отделения ретроспективного эпидемиологического анализа, прогнозирования заболеваемости и планирования противоэпидемической работы, а также отделения оперативного эпидемиологического анализа и оперативного реагирования на изменение эпидемической ситуации. Изменения должны коснуться и разделения труда между эпидемиологами. В системе эпидемиологического надзора единственно приемлемой формой организации работы врачей-эпидемиологов должен быть профильный принцип, вместо мало приемлемого смешанного принципа и совершенно неприемлемого участкового принципа. Это связано с пространственной непрерывностью эпидемического процесса и невозможностью разделения его по эпидемиологическим участкам, а также с тем, что только специализация (профилизация) в определенной области эпидемиологии может обеспечить необходимую компетенцию эпидемиологов и их координацию в достижении целей эпидемиологического надзора.

Таким образом, при организации противоэпидемической работы в системе эпидемиологического надзора наиболее существенное значение состоит в том, что:

- четко определяются цели профилактики и борьбы с инфекционными болезнями;

- в профилактической работе реализуется системный подход;

- работа по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями поднимается на качественно новый уровень за счет возрастания доли эпидемиолого-диагностической функции взамен других;

- достигается постоянное владение эпидемической ситуацией;

- система эпидемиологического надзора опирается на современную теорию эпидемического процесса, что стимулирует профессиональный рост врачей-эпидемиологов.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ (ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ) СИТУАЦИЯХ

План лекции: 1. "Чрезвычайные ситуации", "катастрофы": определение поня

тий, общая характеристика и классификация. 2. Особенности эпидемической ситуации в районах чрезвычайных

ситуаций. 3. Противоэпидемическое обеспечение населения в районах

чрезвычайных ситуаций.

Цель лекции. Сформировать современные представления о системе противоэпидемического обеспечения населения в районах чрезвычайных ситуаций, раскрыть содержание противоэпидемических мероприятий, проводимых в подготовительный период и в период ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

"Чрезвычайные ситуации", "катастрофы": определение понятий, общая характеристика и классификация. Под катастрофой понимают чрезвычайную ситуацию, вызванную силами природы или деятельностью человека и сопровождающуюся массовым поражением людей, выводом из строя части медицинских учреждений, для ликвидации последствий которой требуется помощь сил и средств извне района бедствия с использованием особых форм и методов их работы.

Чрезвычайная ситуация - это ситуация вызванная природной или технологической катастрофой, при которой возникает резкая диспропорция между потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи и возможностью ее обеспечения имеющимися силами и средствами здравоохранения с использованием повседневных форм и методов их работы.

Следует отметить, что понятие "катастрофа" имеет много (несколько десятков) определений, в основу которых положены различные качественные и количественные признаки. Например, в США (Нью-Йорк) любой несчастный случай, на который диспетчер отправляет более трех автомобилей скорой помощи, считают потенциальной массовой катастрофой и сразу приводят в действие мобилизационный резерв службы.

В монографии "Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях" (Москва, 1991), дается классификация катастроф. Согласно этой классификации все катастрофы делятся на три группы: 1) стихийные (природные) катастрофы; 2) технологические катастрофы; 3) социальные специфические катастрофы.

В первую группу отнесены: землетрясения, наводнения, ураганы, смерчи, извержения вулканов, сели, снежные обвалы, оползни, засуха, морозы.

Вторая группа представлена: взрывами, пожарами, авариями, утечкой химических и радиоактивных веществ.

Третья группа включает: эпидемии, голод, войны, эпизоотии. На предмет рациональности этой классификации можно подиску

тировать, но бесспорно одно - каждое из названных ранее бедствий таит в себе потенциальную угрозу развития эпидемии инфекционных болезней.

Особенности эпидемической ситуации в районах чрезвычайных ситуаций. Опыт и практика показывают, что наиболее неблагоприятная эпидемическая ситуация складывается вследствие длительной засухи и наводнений. Кроме этого, при катастрофах, сопровождающихся многочисленными травмами, возрастает риск заражения и заболевания столбняком.

Таким образом в районах чрезвычайных ситуаций создаются явные предпосылки, благоприятные для массового распространения инфекционных болезней.

На интенсивность возникновения и распространения инфекционных болезней в районах чрезвычайных ситуаций существенное влияние оказывают:

- коммунальная благоустроенность населенных пунктов и ее разрушения (аварии, наводнения);

- затруднения в обеспечении населения питьевой водой;

- затруднения в обеспечении населения пищей;

- затруднения в выполнении правил личной гигиены (банно-прачечное обслуживание);

- миграционные процессы (перемешивание);

- скученность при размещении во временных жилищах;

- стрессовые ситуации;

- активизация очагов природно-очаговых инфекций;

- завоз "экзотических" возбудителей в район чрезвычайной ситуации прибывшими спасателями. В районах чрезвычайных ситуаций следует ожидать резкого обострения ситуации по кишечным инфекциям: брюшному тифу, паратифам, вирусным гепатитам, дизентерии, сальмонеллезам. К числу потенциально значимых инфекционных болезней в районах разрушений относят: холеру, вирусные гастроэнтериты, природно-очаговые инфекции и др.

Миграционные процессы и скученность людей в местах эвакуации будут способствовать интенсивному распространению аэрозольных инфекций. Особую опасность в этом отношении представляют: грипп, острые респираторные заболевания, менингококковая инфекция, вирусная пневмония, дифтерия, корь, коклюш.

Затруднения в соблюдении санитарно-гигиенических требований в отношении жилища, одежды, мытья способствуют распространению педикулеза и сыпного тифа.

Таким образом, угроза резкого обострения эпидемической обстановки в районах чрезвычайных ситуаций требует немедленной реакции и оперативного проведения противоэпидемических мероприятий.

Противоэпидемическое обеспечение населения в районах чрезвычайных ситуаций. Основными принципами организации противоэпидемических мероприятий в районах чрезвычайных ситуаций являются:

- единый подход к организации противоэпидемических мероприятий среди населения на основе достижений медицинской науки;

- соответствие содержания и объема противоэпидемических мероприятий эпидемической ситуации, характеру производственной деятельности населения;

- участие всех звеньев здравоохранения, а также всех служб гражданской обороны в проведении противоэпидемических мероприятий;

- постоянное взаимодействие служб здравоохранения с военно-медицинской службой и службами других ведомств в проведении противоэпидемических мероприятий.

В Республике Беларусь с целью обеспечения своевременного и эффективного проведения комплекса противоэпидемических мероприятий при возникновении чрезвычайных ситуаций создан "Организационно-методический центр Министерства здравоохранения по противоэпидемическим вопросам в чрезвычайных ситуациях". При этом основные функции Центра возложены на Республиканский центр гигиены и эпидемиологии. Для оперативной работы на функциональной основе созданы республиканская и областные противоэпидемические бригады. Работа по противоэпидемическому обеспечению населения в чрезвычайных ситуациях по времени проведения мероприятий подразделяется на два периода: 1) подготовительный период; 2) период по ликвидации последствий.

Подготовительный период. Основными мероприятиями этого периода являются:

а) разработка и регламентация соответствующих официальных нормативных документов;

б) разработка системы управления противоэпидемическими мероприятиями;

в) определение основных направлений работы служб здравоохранения;

г) накопление материальных ресурсов и противоэпидемических средств;

д) определение факторов риска ухудшения здоровья населения и спасателей;

е) осуществление приоритетных оздоровительных мероприятий; ж) подготовка медицинского персонала к работе в чрезвычайных

ситуациях; з) заблаговременное прогнозирование возможной эпидемической

обстановки при возникновении чрезвычайной ситуации. Период по ликвидации последствий. Основными мероприятиями

периода по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации являются: а) санитарно-эпидемиологическая разведка, которая проводится

в первые часы после возникновения чрезвычайной ситуации и преследует цели - оценить сложившуюся эпидемическую ситуацию и дать прогноз ее развития в предстоящем периоде;

б) организация контроля за всеми эпидемически значимыми объектами, к которым относятся:

- системы водоснабжения и канализации;

- объекты пищевой промышленности, общественного питания и торговли;

- предприятия коммунального обслуживания;

- детские дошкольные и школьные учреждения;

- пострадавший и непострадавший жилой фонд;

- лечебно-профилактические учреждения, куда госпитализированы пострадавшие из района чрезвычайной ситуации;

- места временного расселения эвакуированного населения;

- места расселения прибывших спасателей и восстановителей;

- промышленные, научные и другие объекты, которые могут стать источниками вторичного поражения населения биологическими средствами.

в) активное выявление и госпитализация инфекционных больных среди пораженного населения, спасателей и строителей. Для выполнения этой задачи осуществляются подворные обходы. При этом привлекаются дополнительные медицинские силы и средства (кроме участковой медицинской службы). За постоянными и временными стационарами, предназначенными для госпитализации пораженных, закрепляются врачи-эпидемиологи с целью организации и контроля мероприятий по соблюдению противоэпидемического режима и предупреждения внутрибольничных инфекций.

г) проведение текущей и заключительной дезинфекции в местах расселения эвакуированного населения, а также в лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости проводится камерная дезинфекция поступающих из-за пределов района чрезвычайной ситуации одежды и обуви.

д) осуществление мероприятий по профилактике пищевых отравлений и острых кишечных инфекций. При этом основное внимание уделяется пищевым предприятиям, временным и стационарным пунктам питания для населения и спасателей, пищеблокам лечебно-профилактических учреждений, торговым точкам.

е) обеспечение населения доброкачественной питьевой водой; при выходе из строя водопроводных сооружений и сетей санитарно-эпидемиологическая служба определяет новые водоисточники, дает разрешение на использование транспорта для подвоза воды, решает вопросы по его мойке и дезинфекции.

ж) определение экстренных мероприятий по проведению ремонтно-восстановительных работ и прекращению сброса неочищенных сточных вод в открытые водоемы (в случаях повреждения канализационных сооружений и сетей, поступления сточных вод в открытые водоемы).

з) экстренная профилактика инфекционных заболеваний. Экстренная профилактика подразделяется на общую, специальную и специфическую.

Общая экстренная профилактика проводится до установления вида возбудителя, вызвавшего инфекционную заболеваемость. Для проведения общей экстренной профилактики рекомендуются антибиотики широкого спектра действия: доксициклин (основной препарат) 0,2 Х 1 раз в сутки, в течение 5 дней; рифампицин - 0,6 Х 1 раз в сутки, в течение 5 дней; тетрациклин - 0,5 Х 3 раза в сутки, в течение 5 дней; сульфатон - 1,4 Х 2 раза в сутки, в течение 5 дней.

Специальная экстренная профилактика проводится после установления вида и определения антибиотикочувствительности возбудителя и предусматривает несколько вариантов схем, основанных на применении различных антибиотиков.

Специфическая профилактика проводится в любые сроки, когда в ней возникает необходимость, в отношении тех заболеваний, угроза распространения которых возникает. Необходимо отметить, что при использовании живых вакцин специфическая профилактика начинает проводиться через два дня после окончания курса экстренной профилактики.

и) режимно-ограничительные мероприятия в районах чрезвычайных ситуаций предполагают введение обсервации или карантина. При этом ограничивают или запрещают въезд, выезд и транзитный проезд через район карантина. Между группами населения ограничивают контакты, в районе карантина устанавливаются соответствующие правила поведения населения.

к) проведение оперативного эпидемиологического анализа инфекционной заболеваемости в районе чрезвычайной ситуации, оценка качества проводимых противоэпидемических мероприятий с целью их коррекции и повышения эффективности работы по предупреждению распространения инфекционных болезней.

Таким образом, система противоэпидемического обеспечения населения в районах чрезвычайных ситуаций представлена разнообразными мероприятиями, в проведении которых задействованы различные службы. Эффективность противоэпидемической работы во многом будет зависеть от тщательной координации деятельности всех элементов системы, а также от того, насколько оперативно будут проводиться противоэпидемические мероприятия.

ЭВОЛЮЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

План лекции: 1. Паразитическая природа возбудителей инфекционных болез

ней. 2. Эволюция возбудителей инфекционных болезней. 3. Общие подходы и обоснование необходимости классификации

инфекционных болезней. 4. Основные эпидемиологические классификации инфекционных

болезней.

Цель лекции. Обосновать научные подходы и сформировать представления о классификации инфекционных болезней, раскрыть содержание современных эпидемиологических классификаций инфекционных болезней.

Паразитическая природа возбудителей инфекционных болезней. Характерной особенностью инфекционной болезни в отличие от неинфекционной является то, что патологические реакции развиваются в ответ на внедрение в организм больного другого организма, который называют возбудителем болезни-паразитом.

Паразит определяется как организм, использующий други организмы в качестве источника пищи и среды обитания. Соответственно паразитизм - это форма межвидовых отношений, характеризующаяся односторонним использованием одним живым организмом другого в качестве источника пищи и среды обитания.

Термин "паразитизм" был введен еще в добактериологическую эру применительно к животным паразитам - простейшим и гельминтам. Традиционно эта группа паразитов и вызываемые ими болезни изучались паразитологией. Учение о вирусах и бактериях как о паразитах развивалось относительно изолированно и традиционно изучалось науками, связанными с инфекционными болезнями. В целом же и паразитарные, и инфекционные болезни вызываются возбудителями, важнейшей характеристикой которых является признак паразитизма.

Мир паразитов возник вместе со способностью живых организмов обитать в живой среде других организмов. Это могло произойти только после расцвета разнообразных прокариот, т.е. доядерных клеток-организмов - 1,8 млрд. лет тому назад. На рубеже 1,4 млрд. лет возникли эукариоты, т.е. ядерные клетки. Эукариотические клетки могли развиваться не только путем усложнения мембранных и генетических структур, но и, возможно, за счет симбиоза с другими организмами.

В процессе эволюции биосферы мир паразитов чрезвычайно обогатился и приобрел сложную структуру, в которой можно выделить три уровня паразитизма: 1) вирусы и вириоидные доклеточные формы представляют паразитизм генетического уровня; 2) гальпровии, микоплазмы, риккетсии и многие другие группы бактерий, грибов и простейших животных являются паразитами клеточного уровня; 3) гельминты, многие клещи, насекомые, а также некоторые цветковые растения - определяются как паразиты организменного уровня.

Характерными особенностями паразитизма являются: - паразитизм представляет собой взаимоотношения между попу

ляциями, принадлежащими к двум различным видам; это одна из наиболее важных характеристик паразитизма;

- паразит физиологически зависит от своего хозяина;

- размеры паразита и продолжительность его жизни всегда меньше, чем те же параметры у хозяина;

- репродуктивный потенциал у паразита выше, чем у хозяина;

это приводит к тому, что величина популяции паразита обычно значительно превышает численность популяции хозяина;

- паразит не заинтересован в гибели хозяина, но при интенсивном заражении он в конечном счете способен убить своего хозяина;

- процесс заражения обычно приводит к так называемому перерассеянному распределению паразитов в популяции хозяина, когда большая часть паразитов оказывается сосредоточенной в меньшей части популяции хозяина.

Итак, паразитизм - это определенная форма межвидовых отношений. В межвидовых отношениях с позиций экологии наиболее существенное значение имеют пищевые связи между видами. По типу питания все живые организмы делятся на три группы: сапрофиты, хищники, паразиты.

Сапрофиты питаются мертвыми организмами. Хищники предварительно убивают свою жертву. Паразиты живут за счет особей другого вида и питаются соками тела, тканями, переваренной пищей хозяина или его отмершими клетками.

Для паразитизма характерно многообразие проявлений. Одни паразиты используют своего хозяина лишь временно как источник питания. Их называют временными паразитами (кровососущие членистоногие). Для других - организм хозяина одновременно и среда обитания. Их называют постоянными паразитами.

По признаку обязательности паразитического типа питания выделяются облигатные и факультативные паразиты. Облигатные существуют в природе только за счет паразитического типа питания, а факультативные паразиты способны и к сапрофитическому типу питания.

По признаку болезнетворного воздействия на организм хозяина паразитов можно разделить на патогенных и непатогенных.

Возбудители инфекционных болезней, с изучением которых связана история классической эпидемиологии относятся к постоянным облигатным патогенным паразитам.

Постоянные облигатные паразиты. В жизненном цикле постоянных облигатных патогенных паразитов обязательно имеются две фазы: 1) фаза пребывания в организме хозяина; 2) фаза перемещения паразита из одного организма в другой.

В фазе пребывания в организме хозяина происходит питание и размножение паразита. Для паразитов, как правило, характерным является сложный жизненный цикл и вероятность того, что им удастся найти нового хозяина и прижиться у него, обычно невелика. Поэтому скорость размножения паразитов очень высока. Если бы все особи паразита выживали, то его численность быстро бы превысила численность хозяина, создавая тем самым потенциальную угрозу для существования популяции последнего. Чрезмерное заражение хозяина всегда представляет потенциальную опасность и для паразита, так как именно хозяин представляет паразиту такие важнейшие ресурсы как пища и жизненное пространство. Если к тому же учесть, что паразиты прямо или косвенно повышают смертность в популяции хозяина, то становится очевидным, что для сохранения в природе паразитов как видов в процессе эволюции у них должны были возникнуть приспособительные механизмы, позволяющие регулировать плотность популяции паразита в зависимости от плотности популяции хозяина. В биологических системах вообще, и в паразитарных в частности, процессы регуляции основаны на принципах обратных отрицательных связей. Регуляция по принципу обратной отрицательной связи считается отрицательной потому, что она стремится вернуть популяцию к ее исходному состоянию равновесия. В отличие от положительной обратной связи, которая считается положительной потому, что она обусловливает все большее и большее отклонение популяции от первоначального состояния устойчивого равновесия. Положительная обратная связь почти всегда порождает неустойчивые системы и поэтому редко встречается в биологических системах регуляции.

Результатом нахождения паразита в организме хозяина может быть:

1) паразит и хозяин существуют без какого либо заметного вреда для себя;

2) жизнедеятельность паразита отрицательно влияет на организм хозяина;

3) для паразита создаются неблагоприятные условия жизни; он не может проявить своих вредоносных свойств и погибает раньше обычного срока.

Вторая фаза жизненного цикла паразитов - это их перемещение из одного хозяина в другой. Необходимость перемещения паразитов обусловливается, с одной стороны, угрозой чрезмерного заражения хозяев, а с другой стороны, существующей опасностью гибели паразита под влиянием защитных сил организма хозяина, или вместе со смертью хозяина. Поэтому все паразиты в процессе эволюции выработали у себя способность покидать организм хозяина и находить новых хозяев. Эта стадия обеспечивает расселение паразитов по новым хозяевам, но так как в процессе перемещения паразит какое-то время находится вне организма хозяина, к тому же вероятность нахождения нового хозяина вообще мала, то гибель паразита на этой стадии может быть очень высокой. Высокая гибель паразитов компенсируется очень высокой плодовитостью. Высокая плодовитость - это типичная черта паразитов. Например, самка аскариды ежедневно может продуцировать 200 000 яиц на протяжении нескольких месяцев.

Необходимость длительного нахождения паразитов на объектах окружающей среды в процессе перемещения в другой организм, привела к тому, что потребовалась выработка высокой устойчивости этих паразитов к неблагоприятным факторам внешней среды.

Отдельные облигатные паразиты строго специализированы к питанию в организме лишь одного хозяина - человека. Поэтому их называют однохозяинными или монопатогенными. Заболевания, вызываемые ими, получили название антропонозов.

Другие облигатные паразиты в естественных условиях тоже, как правило, существуют за счет циркуляции среди представителей одного вида или ограниченного числа видов животных (основные проявления паразитизма). Но в отличие от первых, эти паразиты могут временно размножаться в организме других (не основных) видов животных или человека (побочные проявления паразитизма) и вызывать заболевание. Поэтому их называют многохозяинными или полипатогенными. Заболевания людей, вызываемые ими, получили название зоонозов. Иногда их называют зооантропонозами или антропозоонозами на том основании, что ими болеют как животные, так и люди. Однако эти болезни с точки зрения эволюционной приспособленности их возбудителей следует отнести к зоонозам, так как возбудители могут сохранить себя как биологические виды только циркулируя среди животных.

Патогенность возбудителя и восприимчивость хозяина. Способность паразита вызывать патологические процессы в организме своего хозяина называется патогенностью. Способность организма хозяина отвечать на внедрение паразита явными и скрытыми проявлениями патологического процесса определяют как восприимчивость. Патогенность возбудителя и восприимчивость хозяина диалектически связаны. Патогенность является эволюционно обусловленным видовым признаком возбудителя в его взаимоотношениях с организмом хозяина, равно как восприимчивость - видовой признак хозяина, выработанный им в процессе эволюции.

Популяция микроорганизмов (возбудителей) гетерогенна по ряду признаков, в том числе по степени патогенности. В одних условиях накапливаются более патогенные особи, в других - менее патогенные. Для человека и животных (как биологических видов) также характерен генетически обусловленный биохимический и иммунологический полиморфизм. Это определяет разную восприимчивость отдельных организмов хозяина к инфекции. Степень восприимчивости меняется и индивидуально, в процессе жизни в результате перенесения заболевания.

Таким образом, патогенность паразита и восприимчивость организма хозяина - это видовые свойства. Степень же патогенности (вирулентность) и степень восприимчивости (резистентность) варьируют у отдельных особей и индивидуумов и даже в относительно изолированных популяциях.

Генотипическая и фенотипическая неоднородность взаимодействующих видов живых существ - паразита и хозяина - является одним из важнейших факторов развития эпидемического процесса.

Факультативные паразиты. Исторически паразитизм - явление вторичное. Предшественниками паразитов животной природы считаются хищники, а паразитов микроорганизмов - сапрофиты. В процессе эволюции, очевидно, происходит не только развитие паразитов из сапрофитов, но и обратное развитие - от паразитизма к сапрофитизму. При этом, естественно, образуются промежуточные группы организмов. Таковы факультативные паразиты, то есть, организмы, для которых тип питания за счет другого живого организма является не единственным, а иногда и не основным. Существование такого организма в природе в основном обеспечивается сапрофитическим типом питания. Некоторые из факультативных паразитов (клостридии, отдельные грибы) могут вызывать заболевания у людей. Обычно факультативные паразиты вызывают заболевания у людей лишь при определенных условиях (например, проникновение возбудителя столбняка в рану, а не в кишечник).

Непатогенные (условно патогенные) облигатные паразиты. Есть основание полагать, что эволюционно паразитизм развивался как по линии усиления болезнетворного действия на организм хозяина, так и по линии его ослабления. В первом случае нередко наблюдается активизация выделения паразита из организма в острой стадии болезни и, следовательно, активизация второй фазы паразитизма. Во втором случае отмечается более длительное пребывание возбудителя в организме хозяина (первая фаза паразитизма), что особенно важно для выживания возбудителя при мало активной второй фазе. Естественно, что при таком развитии неизбежно образовывались промежуточные группы микроорганизмов по признаку их патогенности и само деление паразитов на патогенные и непатогенные является условным.

Крайней формой взаимного приспособления паразита и хозяина является непатогенный паразитизм. В настоящее время все большее значение приобретает патология, вызываемая именно непатогенными в естественных условиях микроорганизмами. Возбудителями подобных заболеваний являются такие постоянные спутники человека как кишечная палочка, дифтероиды, бактерии рода Klebsiella и др. Заболевания, вызываемые этими микроорганизмами, возникают лишь при определенном условии - снижении резистентности организма человека. К условиям, при которых так изменяется реактивность, что естественно непатогенные микроорганизмы проявляют патогенное действие, относятся тяжелые травмы, радиационное облучение, ожоги, охлаждение, применение кортикостероидов и антибиотиков, ряд соматических заболеваний. Удельный вес патологии человека, вызываемой непатогенными в естественных условиях паразитами, большой. Это еще недостаточно изученные простудные заболевания, значительная часть хирургической инфекции, инфекция лучевого поражения, а также такие заболевания как холецистит, пиелит, цистит, аппендицит, пневмония и т.д.

Эволюция возбудителей инфекционных болезней. Более полувека назад французский исследователь Шарль Николь одним из первых попытался понять происхождение инфекционных болезней и возможные пути их эволюции. Развитием этой проблемы занимались видные отечественные ученые В.М.Жданов, О.В.Бароян.

Основные источники происхождения возбудителей инфекционных болезней следующие:

1. Ряд возбудителей являются продуктом сопряженной эволюции паразитов, полученных человеком от своих обезьяноподобных предков. Пример подобной эволюции - возбудитель малярии. Наиболее близкими к четырем ныне существующим возбудителям малярии человека являются малярийные плазмодии обезьян. Таким же путем, по-видимому, произошли энтеробиоз, стрептококковые инфекции, вшивость.

2. Большая группа инфекционных болезней получена человеком от животных. За время своего становления, занявшего около 10 тысяч лет, в процессе развития земледелия, одомашивания скота, возникновения и развития общества человек постоянно соприкасался со многими бактериями, вирусами и другими паразитическими организмами сначала диких, а затем и домашних животных, часть из которых адаптировалась к человеческим популяциям. Некоторые из этих инфекций превратились в облигатные (брюшной тиф, сыпной тиф) или факультативные антропонозы. Другие остались зоонозами, сохранив способность вызывать как эпизоотический, так и эпидемический процесс.

Следует отметить, что человека как биологического вида и различных домашних и диких животных связывает общность свыше 300 инфекционных возбудителей, из которых 80 заболеваний вызывается гельминтами, около 20 - простейшими, около 20 - грибами, свыше 80 - бактериями и свыше 100 - вирусами.

3. Значительная группа болезней человека сложилась вследствие адаптации диких, свободноживущих форм к организму человека. Этот процесс можно проследить на примере холеры. Вибрион классической холеры и вибрион Эль-Тор являются членами обширной группы водных вибрионов, с которыми они до сих пор сохранили антигенное родство. По мнению ученых, в Юго-Восточной Азии (Индия, Бангладеш) в древности создались своеобразные сочетания природных и социальных условий: жаркий климат, медленно текущие реки со множеством рукавов и затонов, высокая плотность населения, интенсивное фекальное загрязнение водоемов, тесный контакт населения с водой. Все это способствовало частым пассажам водных вибрионов через организм человека, а в результате естественного отбора появились холерные вибрионы с энтеропатогенными свойствами - возникла новая болезнь - холера.

Примерами подобной эволюции могут также служить возбудители легочных микозов, дерматомикозов.

4. Источником происхождения следующей группы болезней являются непатогенные паразиты, населяющие организм человека. К ним относятся возбудители дизентерии, амебиаза, эшерихиозов и, вероятно, возбудители кокковых инфекций (стафилококки, менингококки).

Определенный интерес представляет эволюция клиники антропонозных инфекционных заболеваний. В этом плане можно выделить три группы инфекционных болезней.

Одна группа инфекций на протяжении своей истории не претерпевает существенных изменений в клиническом течении. Примером относительного постоянства клинической картины является сыпной тиф, малярия. Такая стабильность клинических проявлений болезни зависит, вероятно, от того, что условия существования паразита и реактивность макроорганизма на протяжении истории человечества менялись не столько количественно, сколько качественно.

Вторая группа инфекций на протяжении истории человечества принимала более хроническое течение. По-видимому, такую эволюцию проделали стригущий лишай, городская форма кожного лейшманиоза и, вероятно, сифилис и проказа. Более хроническое течение и более длительный заразный период обеспечивали, с одной стороны, менее совершенную выработку иммунитета, а с другой - большую вероятность укоренения инфекции среди людей.

Третья группа инфекций эволюционировала в направлении приобретения признаков более острых инфекций. Вероятно так развивалась натуральная оспа - от местного воспалительного процесса до генерализованной инфекции. Необходимо отметить, что с позиций возбудителя это направление эволюции является малоблагоприятным. Острое течение свидетельствует о том, что для того, чтобы не погибнуть в организме данного больного, возбудитель должен в короткие сроки попасть в новый восприимчивый организм. То есть, при остром течении (коротком периоде пребывания возбудителя в организме) должен быть активный механизм передачи. В противном случае возбудитель как биологический вид может погибнуть.

Общие подходы и обоснование необходимости классификации инфекционных болезней. Среди возбудителей инфекционных болезней особенно многочисленную группу составляют бактерии различных видов и разновидностей. Число нозологических форм инфекционных болезней, вызываемых бактериями и риккетсиями, превышает 1000.

Второе место по количеству видов возбудителей инфекционных заболеваний занимают вирусы и в настоящее время их насчитывается около 500 видов.

Многие инфекционные заболевания человека вызываются грибами. Эта группа возбудителей инфекционных заболеваний человека насчитывает около 500 различных видов.

Обширную группу составляют заболевания, которые называются инвазиями и обусловлены разнообразными видами гельминтов. К настоящему времени в мире зарегистрирована циркуляция 270 видов гельминтов, патогенных для человека.

Значительная часть инфекционных болезней обусловливается простейшими, спирохетами и другими возбудителями.

В целом же эпидемический потенциал природы представлен более чем 2,5 тысячами нозологических форм инфекционных и паразитарных заболеваний.

Как реализуется этот потенциал? Как часто люди болеют инфекционными болезнями?

Ежегодно каждый третий житель Европы переносит инфекционную болезнь. В Беларуси ежегодно регистрируются 2,0 - 2,5 млн случаев инфекционных заболеваний. Следовательно, инфекционных болезней существует много и люди болеют ими достаточно часто.

Учитывая многообразие инфекционных болезней, становится очевидным, что проводить профилактику отдельно каждой нозологической формы заболевания - нереально. Именно это является одним из веских обстоятельств, определяющим необходимость разработки классификации инфекционных болезней.

Что является единицей классификации? То есть, что подлежит классификации? На первый взгляд, ответ на этот вопрос кажется простым. Классификации подлежат инфекционные болезни, подразумевая при этом нозологическую самостоятельность каждой инфекционной болезни. Нозологическая самостоятельность инфекционной болезни определяется видовой спецификой возбудителя. Однако по причинам объективного и субъективного порядка еще сохраняются нарушения в реализации этого основополагающего принципа.

Можно указать на два типа нарушений принципа выделения нозологической самостоятельности из видовой принадлежности возбудителя.

Во-первых, до настоящего времени еще много самостоятельных рубрик в номенклатуре болезней, которые характеризуясь общими клиническими проявлениями, по-существу, представляют собой не одну, а несколько болезней, вызываемых разными видами возбудителей. К ним относятся такие рубрики как острые респираторные заболевания, острые кишечные инфекции, пневмония, менингит и т. д. Клиническая дифференциация болезней в пределах этих рубрик затруднительна, а методы лабораторной диагностики или вообще не разработаны, или не разработаны до уровня практического использования.

По мере прогресса медицины, разработки методов идентификации возбудителей инфекционных болезней до отдельных биологических видов и использования этих методов в практической диагностике будет уменьшаться количество рубрик в номенклатуре болезней, которые включают не одну, а несколько болезней, вызываемых самостоятельными видами возбудителей.

Второй тип несоответствия существующей номенклатуры отдельных болезней основополагающему принципу выделения нозологической самостоятельности болезней из видовой специфики возбудителя объясняется тем, что с отдельными (одними и теми же) видами возбудителей связаны различные клинические проявления болезней. Например, ангина, скарлатина, ревматизм, рожа и другие болезни, вызываемые Streptococcus pyogenes, значатся как самостоятельные рубрики разных групп и даже классов классификации болезней. Это же относится и к болезням, вызываемым Staphylococcus aureus (фурункул, карбункул, абсцесс, пневмония и т. д.), которые разбросаны по многочисленным рубрикам, группам, классам существующей классификации болезней.

В данном случае тоже требуется прогресс знаний, чтобы общий принцип выведения нозологической самостоятельности болезни из видовой специфики возбудителя выдерживался в полной мере. Попытки классифицировать инфекционные болезни человека предпринимались неоднократно. Однако большинство предложенных ранее классификаций создавались исходя из узких утилитарных целей и были классификациями практическими. В наиболее упрощенной форме такие классификации разрабатывались в том случае, когда исследователи не могли обнаружить внутренние связи между различными нозологическими формами.

Так, некоторые авторы группируют инфекционные болезни в алфавитном порядке, а многие клиницисты дробят их по различным специальностям (детские инфекции, кожные болезни, венерические болезни и т. д.).

Ряд исследователей за основу принимал социальные критерии и определяли сибирскую язву как "болезнь тряпичников", сыпной тиф - военное заболевание, дизентерия - солдатская болезнь. В виде отдельной группы выделялись "социальные болезни" - туберкулез, сифилис.

Другие авторы во главу угла ставили природные признаки и на этом основании выделялась группа тропических болезней, малярию называли болотной лихорадкой, лептоспирозы - иловой лихорадкой.

Вместе с тем, потребности практики ставили перед исследователями задачи вскрыть внутренние связи между различными группами инфекционных болезней человека и на этой основе систематизировать их в соответствии с запросами того или иного профиля знаний. В результате создавались классификации, основанные на:

1) этиологических признаках болезней: микрококковые, бактериальные, грибковые, спирохетные, паразитарные, вирусные болезни;

2) клинико-патогенетических признаках: острые и хронические инфекции, инфекции общего синдрома и местного синдрома;

3) эпидемиологических признаках: эндемические, эпидемические, пандемические инфекции.

Каждая из этих классификаций была основана на различных отдельно взятых признаках и поэтому сами классификации могли отвечать лишь запросам конкретной узкой области знаний на определенном этапе ее развития.

Практические классификации имеют весьма существенный недостаток. В зависимости от требований практики сегодняшнего дня, а также от различий во взглядах и широте кругозора некоторых авторов они могут принимать самый разнообразный вид. При этом различные практические классификации могут существовать одновременно и ни одна из них не может претендовать на безусловные преимущества перед другими.

Основные эпидемиологические классификации инфекционных болезней. Из предложенных эпидемиологами классификаций инфекционных болезней наибольшее признание получила классификация Л.В.Громашевского (1949), в основе которой "... лежит признак локализации инфекции в организме. Локализация же микроба определяет механизм передачи инфекционного начала, то есть момент эпидемиологического значения".

Согласно этой классификации все инфекционные болезни делятся на четыре основные группы по месту первичной локализации возбудителя и соответствующему ей специфическому механизму передачи.

1. Кишечные инфекции: локализация возбудителей - кишечник; механизм передачи - фекально-оральный.

2. Инфекции дыхательных путей: локализация возбудителей - дыхательные пути; механизм передачи - аэрозольный.

3. Кровяные инфекции: локализация возбудителей - кровь; механизм передачи - трансмиссивный (посредством кровососущих переносчиков);

4. Инфекции наружных покровов: локализация возбудителей - наружные покровы; механизм передачи - контактный.

Классификационный признак, взятый Л.В.Громашевским, очень глубок по своему содержанию, ибо он отражает естественнонаучный эволюционный подход к объединению болезней в группы. В самом деле, локализация возбудителя как в зараженном организме, так и во внешней среде определяется его длительной эволюцией. Более того, в классификации речь идет не о локализации возбудителя или механизме передачи вообще, а о механизме циркуляции патогенных возбудителей в природе как биологических видов. Одновременно локализация инфекции и механизм передачи концентрируют в себе наиболее существенные характеристики инфекционного и эпидемического процессов.

Ряд ученых, подчеркивая принципиальную научную обоснованность и ценность классификации Л.В.Громашевского, обращают внимание на необходимость ее дальнейшего совершенствования с тем, чтобы она в полной мере отвечала требованиям естественнонаучного эволюционного подхода.

В чем слабые места классификации Л.В.Громашевского? Прежде всего в том, что в одни группы оказались сведенными и антропонозы, и зоонозы.

Существенное дополнение в классификацию Л.В.Громашевского внес отечественный эпидемиолог И.И.Елкин, который разделил каждую группу на антропонозы и зоонозы. Это дополнение имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, так как делает более целенаправленными меры профилактики и борьбы с инфекциями.

Вместе с тем, разделение болезней на антропонозы и зоонозы еще в большей мере обнажило слабые стороны того раздела классификации, который касается зоонозных инфекций. Группировка последних по принятым для антропонозов признакам применительно к условиям заражения человека не может быть признана корректной, если под механизмом передачи понимать "... эволюционно выработанные способы перемещения возбудителей из одного организма в другой, обеспечивающие поддержание его как биологического вида".

Хорошо известно, что сибирской язвой, столбняком, газовой гангреной человек заражается через наружные покровы путем контакта с сырьем, продуктами животного происхождения и почвой, загрязненной испражнениями животных. Однако во всех этих случаях не реализуется контактный механизм передачи (соприкосновение пораженного и непораженного участка) и способ перемещения возбудителя не обеспечивает сохранение его в природе. Заражение человека при указанных заболеваниях осуществляется сочетанием фаз фекально-орального (I и II фазы) и контактного (III фаза) механизмов передачи, то есть фактически слагается из фрагментов, свойственных разным механизмам.

Таким образом, способ перемещения возбудителей зоонозных инфекций от животных к человеку нередко противоречит содержанию понятия о механизме передачи. Кроме того, это перемещение часто не укладывается в рамки определенного механизма передачи.

Безусловно, научно-обоснованным и оправданным с позиций практики следует считать предложение Э.Н.Шляхова и Б.Л.Черкасского (1980) о разделении зоонозов на две группы в зависимости от экологических особенностей возбудителя и источников инфекции. В группу А предлагается внести болезни, которыми человек заражается от домашних животных, а в группу Б - зоонозы, источником которых служат дикие животные. Однако это дополнение не углубляет основной признак классификации, каким является способ перемещения возбудителей. В результате в общей группе А оказываются такие разные инфекции как столбняк, сальмонеллезы, микозы, орнитоз. Неоднородной представляется и группа Б, включающая чуму, бешенство и др.

С позиций сегодняшнего дня наиболее полно естественнонаучным требованиям удовлетворяет классификация, предложенная В.Д.Беляковым. В основу классификации положен экологический признак - признак адаптации возбудителей к определенным компонентам естественной среды обитания. При этом выделяют главную (основную), дополнительную и случайную среду обитания возбудителей инфекционных болезней человека.

Главная среда обитания - это та среда, без которой возбудитель как биологический вид не может существовать.

Дополнительная среда обитания способствует сохранению возбудителя как биологического вида.

Случайная среда обитания не имеет значения в поддержании возбудителя как биологического вида.

С известной долей условности на современном уровне знаний можно выделить три главные среды обитания возбудителей, вызывающих болезни человека: