Акт о несчастном случае Составлен ___________________ 200__ года промышленно-санитарным врачом __________________________ района _____________ области __________________

При расследовании присутствует: ___________________________________________

1. Название предприятия, учреждения или хозяйства ___________________________

2. Его адрес ______________________________________________________________

3. Название цеха, отделения, мастерской _____________________________________

4. Дата происшествия _______________________ 200 ___ года

5. Обстоятельства, при которых оно произошло

6. Причины ______________________________________________________________

7. Список пострадавших:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Возраст	Стаж работы		Предыдущая работа	Диагноз	Последствия профессионального отравления	Примечание
			в данном цехе	на данной работе			Остался на работе, освобожден от работы, отправлен в больницу

8. Предложенные мероприятия и сроки выполнения

Подписи участников обследования:

Госсаннадзор _________________________ Завком ____________________________

Врач здравпункта ______________________ Администрация ____________________

Копия акта вручена представителю администрации:

Подпись ответственного лица _______________________________________________

Отметка инспектора о последующем направлении акта _________________________

406