- •Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- •Монреальское определение и классификация
- •Монреальская классификация ГЭРБ
- •Распространенность ГЭРБ* в России (МЭГРЕ, 2006) и
- •Антирефлюксный барьер
- •Патофизиология ГЭРБ
- •Факторы, способствующие развитию гастроэзофагеального рефлюкса
- •Недостаточность антирефлюксной
- •Повышение градиента давления, направленного из желудка в пищевод
- •Современное понимание патофизиологии ГЭРБ: концепция кислотного кармана
- •Кислотный карман
- •Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
- •Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
- •Монреальское определение и классификация
- •Национальное определение
- •Изжога как
- •Заболевания, при которых бывает изжога:
- •Механизмы изжоги (1)
- •Механизмы изжоги (2)
- •Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
- •Монреальская классификация ГЭРБ
- •Географические отличия в распространенности и эндоскопической структуре ГЭРБ
- •Обследованные, %
- •Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
- •24-часовой рН-мониторинг
- •Доля выявленных патологических
- •Выявить все типы рефлюксов позволяет
- •Манометрия пищевода позволяет:
- •Тест с ИПП в диагностике ГЭРБ
- •Основные цели лечения ГЭРБ
- •Физический
- •Эффекты однократного приема
- •Основной принцип диагностики ГЭРБ – доказательство связи симптома и ГЭР.
- •Альгинатный тест
- •Альгинатный тест
- •Диагностическая ценность альгинатного теста при ГЭРБ
- •Альгинатный тест в диагностике ГЭРБ
- •ИПП наиболее эффективно контролируют изжогу
- •ИПП наиболее эффективны для лечения
- •Активность пепсина
- •ИПП в терапии ГЭРБ
- •Причины сохранения симптомов при лечении стандартной дозой ИПП
- •Ответ на терапию ИПП
- •Комбинация ИПП и альгината
- •Прокинетики
- •Итоприда гидрохлорид (Ганатон) ингибирует преходящие расслабления НПС, являющиеся одним из важнейших патофизиологических маркеров
- •Много ИПП: есть ли отличия?
- •Темпы заживления,%
- •Заживление рефлюкс-эзофагита при лечении разными ИПП к 8 неделе
- •Ремиссия рефлюкс-эзофагита (%)
- •Механизм секреции HCl и регуляция работы париетальной клетки
- •Ингибиторы протонной помпы
- •Ингибиторы протонной
- •Значения рКа ИПП
- •рН-селективность ИПП
- •ИПП и инфекции
- •Сопутствующая патология у больных
- •Сопутствующая патология у больных ГЭРБ
- •Метаболизм ИПП
- •Лекарственное взаимодействие ИПП (Blume H., et al., 2006)
- •ИПП и клопидогрель
- •Неблагоприятные эффекты терапии ИПП у больных в возрасте 66
- •Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. Особенности метаболизма в системе цитохромов
- •У всех современных ИПП выраженность антисекреторного эффекта коррелирует не с концентрацией препарата в
- •Фармакокинетика ингибиторов протонной помпы
- •Терапевтическая эквивалентность
- •Преимущества пантопразола (Нольпазы)
- •Больной с изжогой и/или регургитацией
- •Спасибо за внимание!
Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
Только на основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство пациента (при условии правильного и одинакового понимания этих симптомов врачом и больным)
илиПри выявлении изменения со стороны слизистой
пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронномикроскопического исследования биоптата слизистой пищевода).
илиНа основании инструментальных методов,
подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (например, мониторирование pH пищевода) при наличии типичных / атипичных симптомов или осложнений.
Vakil N et al., 2006
Монреальская классификация ГЭРБ
Пищеводные синдромы
Синдромы, |
|
Синдромы, с |
проявляющиеся |
|
повреждением |
исключительно |
|
пищевода |
симптомами |
|
(осложнения) |
|
|
|
Внепищеводные
синдромы
Синдромы, |
|
Синдромы, связь |
связь которых с |
|
которых с ГЭРБ |
ГЭРБ |
|
предполагается |
установлена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Классический |
|
1. |
Рефлюкс- |
|
1. |
Кашель |
|
1. |
Фарингит |
рефлюксный |
|
2. |
эзофагит |
|
|
рефлюксной |
|
2. |
Синуситы |
синдром |
|
Стриктуры |
|
2. |
природы |
|
3. |
Идиопатичес- |
|
2. Синдром |
|
3. |
пищевода |
|
Ларингит |
|
|
кий фиброз |
|
боли в |
|
Пищевод |
|
|
рефлюксной |
|
4. |
легких |
|
грудной |
|
4. |
Барретта |
|
3. |
природы |
|
Рецидиви- |
|
клетке |
|
Аденокар- |
|
Бронхиальная |
|
|
рующий |
||
|
|
|
цинома |
|
|
астма рефлюксной |
|
|
средний отит |
|
|
|
пищевода |
|
4. |
природы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Эрозии зубной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эмали рефлюксной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
природы |
|
Vakil N et al., 2006 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Географические отличия в распространенности и эндоскопической структуре ГЭРБ
Эндоскопическая структура ГЭРБ (%)
100
80
60
40
20
0
Распространенность ГЭРБ* |
|
|||||
|
||||||
~ 5% |
~12% |
~20% |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
29% |
|
|
|
|
90% |
|
|
|
47% |
|
Рефлюкс- |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
эзофагит |
||
|
|
71% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
53% |
|
Эндоскопически |
|
|
|
|
|
негативная |
|
|
|
|
|
|
|
ГЭРБ |
|
|
|
|
|
|
*GERD variable definition |
|
|
|
|
|
|
|
Азия Европа США
* - наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес.
Robinson, 1998; Fujiwara, 2005; Galmiche, 1997; Kang , 2004
Обследованные, %
Эпидемиологическое эндоскопическое исследование CADET- Prompt Endoscopy (Канада) у больных с изжогой
60
50 43.443.3
40 |
|
|
30 |
25.3 |
<50 лет (n=661) |
|
||
21.0 |
|
|
|
50+ лет (n=379) |
|
20 |
|
|
|
|
10 |
|
1.54.0 |
3.0 |
|
3.2 |
|
|
|
|
|
|
|
2.6 |
1.2 |
0.0 |
0.5 |
|
0.6 |
0.5 |
||
|
|
|
|
|
0.3 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
0.0 |
|
|
РЭ |
ГПОД Пищевод Стриктуры |
Кольцо ВРВП Дивертикул Полип |
||||||||
|
|
Барретта |
|
Шацкого |
|
|
|
|
|
Thomson et al. Aliment Pharmacol Ther 200
Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
Только на основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство пациента (при условии правильного и одинакового понимания этих симптомов врачом и больным)
илиПри выявлении изменения со стороны слизистой
пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронномикроскопического исследования биоптата слизистой пищевода).
илиНа основании инструментальных методов,
подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (например, мониторирование pH пищевода) при наличии типичных / атипичных симптомов или осложнений.
Vakil N et al., 2006
24-часовой рН-мониторинг
Позволяет выявить:
чрезмерное воздействие кислоты на пищевод (патологический кислый ГЭР с pH<4),
критерии: время с рН < 4 в пищеводе (в норме не превышает 4,2%) и индекс DeMeester (в норме меньше 14,72).
связь симптомов с воздействием кислоты на пищевод
(воспроизводимость 84-93%, специфичность 96%)
Mattox HE, Richter JE, 1990; Wiener et al., 1988
Однако симптомы ГЭРБ и повреждение пищевода могут быть связаны не только с кислым рефлюксом
Патологический кислый ГЭР при рН-мониторинге выявлен лишь у 52,9% больных с рефлюкс-эзофагитом и 37,8% эндоскопически негативной ГЭРБ
Бордин Д.С., Валитова Э.Р., 2009
Доля выявленных патологических
%
кислых ГЭР при сопоставлении с данными 96-часового беспроводного рН- мониторинга
Scarpulla G. et al., 2007
Выявить все типы рефлюксов позволяет
комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс-pH-мониторинг
Кислый рефлюкс
Не кислый рефлюкс
Типы рефлюксов:
а) по рН: кислые (рН≤4), слабокислые (4<рН<7), слабощелочные (рН≥7),
б) по составу (жидкие, газовые, смешанные)
в) по уровню распространения (нижняя треть пищевода, середина, верхняя треть)
Метод позволяет выявить связь рефлюксов и симптомов ГЭРБ, в том числе у больных получающих лечение
Манометрия пищевода позволяет:
Оценить моторику пищевода и выявить дефекты
перистальтики (особенно важно перед
проведением антирефлюксной хирургии)
Провести диф.диагностику ГЭРБ с первичными заболеваниями пищевода (ахалазия) и вторичными
поражениями пищевода при системных
заболеваниях (склеродермия)
Определить уровень НПС для правильного расположения pH зонда в пищеводе
Типы систем:
водно-перфузионнаявоздухо-наполняемаятвердотельнаякомбинированная
импеданс-манометрияманометрия высокого разрешения
Тест с ИПП в диагностике ГЭРБ
чувствительность 80% (95% ДИ 66,7-93,3%), специфичность 57,1% (95% ДИ 20,5%-93,8%)
|
|
Fass R. et al.,1999 |
|
Больной с изжогой |
|
ЭГДС |
|
Тест с ИПП |
|
|
Стандартная доза - 7 |
Рефлюкс- |
Изменений |
дней |
эзофагит |
нет |
|
|
Изжога |
Изжога не |
|
купирована |
купирована |
Диагноз
ГЭРБ
Рефлюкс- Консультация мониторинг гастроэнтеролога