- •Болезнь Крона . Современные аспекты диагностики и лечения
- •Воспалительные заболевания кишечника
- •Эпидемиология БК
- •Болезнь Крона – (терминальный илеит, гранулематозный энтерит, гранулематозный колит) - Определение
- •Болезнь Крона
- •Диагностика воспалительных заболеваний кишечника (БК)
- •Первичная диагностика БК
- •Уточняющие методы диагностики БК
- •Клиническая картина, обусловленная местным поражением кишечника
- •Клиническая картина, обусловленная местным поражением кишечника
- •Системные проявления БК
- •Маркеры острой фазы воспаления
- •СРБ является маркером исхода ВЗК
- •Гемоглобин, гематокрит
- •Диспротеинемия
- •Маркеры дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона
- •Маркеры дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона
- •Исследование кала
- •Фекальный кальпротектин
- •Интерпретация результатов исследования фекального кальпротектина
- •Язвенный колит vs Болезнь Крона
- •Ремиссия при Болезни Крона
- •Болезнь Крона симптом «чемоданных ручек»
- •Инфильтрат с язвами и сужением илео-цекального отдела кишечника
- •Эндоскопические признаки БК
- •Патоморфология ВЗК
- •ПАТОМОРФОЛОГИЯ Болезни Крона
- •Болезнь Крона с поражением тонкой кишки
- •Радиологическая диагностика БК
- •БК- глубокое изъязвление, пенетрация воспаления на стенки кишок (формирование инфильтрата)
- •Рентгенография. Стеноз илеум (энтероклизис). Просмотр затруднен из-за наложения тонкой кишки
- •Для уточнения характера изменений в тонкой кишке проводится МРТ- энтерография с раствором маннитола
- •Утолщение стенки толстой кишки при БК при УЗИ
- •СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
- •Классы препаратов для лечения ВЗК
- •ПРОБИОТИКИ
- •ИЗМЕНЕНИЯ СПЕКТРА ПРОСВЕТНОЙ И ПРИСТЕНОЧНОЙ МИКРОБИОТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА ПО
- •Плацебо-контролируемые исследования пробиотиков для поддержания ремиссии при б.Крона
- •САЛИЦИЛАТЫ
- •Салицилаты. Консенсус ECCO 2010
- •Болезнь Крона (поддерживающая терапия после легкой атаки)
- •НАЗНАЧЕНИЕ
- •Топикальный глюкокортикоид - Будесонид
- •Системные глюкокортикостероиды
- •Как долго лечить полной дозой (преднизолон 1 мг/кг)?
- •Могут ли стероиды применяться для поддержания ремиссии?
- •Принципы IBD Ahead
- •Принципы IBD Ahead
- •ИММУНОСУПРЕССОРЫ
- •Отдаленные результаты терапии пероральным преднизолоном (1 год)
- •Клинические предикторы агрессивного течения БК:
- •Поддержание индуцированной стероидами ремиссии азатиоприном
- •Ключевые ВЫВОДЫ для использования стандартной терапии
- •Ключевые выводы для использования стандартной терапии
- •Биологическая терапия
- •Химерные биологические агенты
- •Химерные биологические агенты (рекомбинантные)
- •Биологическая терапия- блокирование различных этапов воспалительной реакции в ткани
- •Одним из наиболее активных цитокинов с провоспалительным действием является ФНО-aльфа
- •История вопроса
- •Препараты биологической терапии ВЗК в России
- •КОГДА И КОМУ ПРОВОДИТЬ БИОЛОГИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ?
- •Показания для проведения
- •классификация
- •классификация
- •Рекомендации при тяжелой атаке БК
- •КАКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ?
- •Влияние длительности заболевания на частоту ремиссии БК в основных клинических исследованиях БТ
- •Естественное течение болезни Крона
- •Уменьшение эффективности биологической терапии (БТ) обусловлена:
- •Частота хирургического вмешательства в зависимости от применения терапии ГИБП (2004- 2014гг.)
- •Как оценивать эффективность лечения
- •Терапевтический мониторинг течения болезни Крона
- •Более высокая частота заживления слизистой при
- •ЕСЛИ БТ ЭФФЕКТИВНА, КАК ДОЛГО МОЖНО/НУЖНО ЕЕ ПРОВОДИТЬ ?
- •Биологическая терапия – не терапия спасения, а болезнь-модифицирующее лечение, меняющее отдаленный прогноз естественного
- •Когда прекращать лечение
- •Неэффективность БТ
- •Тактика во время ремиссии БК
- •ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК
- •КАКИЕ РИСКИ НЕОБХОДИМО МОНИТОРИРОВАТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БТ?
- •Результаты 5-летнего наблюдения
- •Чем позже начинаем лечение
- •Тяжелые инфекции – все глобальные исследования Адалимумаба при БК
- •Кохрейновский обзор: частота
- •Скрининг перед началом терапии – для всех биологических препаратов!
- •Эффективность ТБ скрининга: риск
- •Мониторинг ТБ инфекции во время БТ
- •Спектр мониторируемых оппортунистических инфекций при лечении больных ВЗК иммуносупрессорами и БТ:
- •Оценка факторов риска проведения БТ:
- •Лечение БК – взвешенное решение
- •Резюме I
- •Резюме I I
- •Резюме III
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Радиологическая диагностика БК
Обзорная рентгенограмма брюшной полости —
•Токсический мегаколон
•Перфорация толстой кишки (под куполом диафрагмы свободный газ).
Рентгенологическое исследование кишечника с контрастным
веществом (барием, гастрографином)
•потеря гаустрации толстой кишки
•неравномерность рисунка слизистой оболочки обусловленная изъязвлениями
•псевдополипы
•сужение просвета толстой кишки и ее ригидность, симптом “шланга”.
•«укорочение» толстой кишки вследствие мышечного спазма
Компьютерная томография и УЗИ полезны в случае когда имеются внутрибрюшинные абсцессы, формирование инфильтрата, увеличение лимфатических узлов брыжейки
Гидро-МРТ (введение парамагнетика+оральный прием контрастного раствора) кишечника – позволяет оценить состояние тонкой и толстой кишки (утолщение, накопление контраста в воспаленном сегменте кишки), наличие свищей при БК
БК- глубокое изъязвление, пенетрация воспаления на стенки кишок (формирование инфильтрата)
Рентгенография. Стеноз илеум (энтероклизис). Просмотр затруднен из-за наложения тонкой кишки
МРТ стеноз илеум – убраны визуализированные ранее петли тонкой кишки
Для уточнения характера изменений в тонкой кишке проводится МРТ- энтерография с раствором маннитола в качестве контраста (ГидроМРТ тонкой кишки)
Участок сужения просвета подвздошной кишки (стриктура) в правой половине брюшной полости за счет циркулярного асимметричного утолщения стенки (красная стрелка). Выраженное престенотическое расширение выше расположенных петель тонкой кишки до 7 см (белые стрелки).
Материал В.Ю. Собко
Утолщение стенки толстой кишки при БК при УЗИ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
Классы препаратов для лечения ВЗК
Биологические
препараты
Иммуно- супрессоры
Глюкокортико- стероиды
5-амино- салицилаты
•Инфликсимаб (Ремикейд)
•Адалимумаб (Хумира)
•Цертолизумаб
•Голимумаб (Симпони)
•Азатиоприн
•6-меркаптопурин
•Циклоспорин А
•Преднизолон
•Будесонид
•Месалазин
•Сульфасалазин
Гормональная зависимость Гормональная резистентность
ПРОБИОТИКИ
ИЗМЕНЕНИЯ СПЕКТРА ПРОСВЕТНОЙ И ПРИСТЕНОЧНОЙ МИКРОБИОТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА ПО ДАННЫМ МЕТАГЕНОМНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Композиция кишечной микробиоты больных НЯК и больных БК отличается от здоровых субъектов на 67.6% и 78.6%, соответственно.
На уровне типов: существенное снижение числа Firmicutes (P<0.01), а также существенное увеличение Proteobacteria у пациентов с активной формой заболевания (P = 0.028; P = 0.016).
На уровне класса: существенное снижение количества Clostridia (P<0.001) и увеличение GammaProteobacteria (P<0.001).
На уровне видов: значительное снижение Faecalibacterium, Ruminococca и Ruminococcaceae, обладающих противовоспалительными эффектами (P<0.001), на фоне значимого увеличения Escherichia- Shigella (P<0.001).
L. Chen, Wuhan University Zhongnan hospital, China 2012
Плацебо-контролируемые исследования пробиотиков для поддержания ремиссии при б.Крона
автор |
год |
Препарат, доза |
|
Malchow |
1997 |
E. coli 1917, (200 г/день) |
Во всех |
|
|
|
исследованиях |
|
|
|
частота обострений |
Guslandi |
2000 |
S. Boulardi 1,0 г/день |
оказалась |
|
|
|
сопоставимой с |
|
|
|
группой плацебо |
Zocco |
2003 |
Lactobacilli GG 18 млрд/день |
|
Schultz |
2004 |
Lactobacilli GG 20 млрд/день |
|
Bousvaros |
2005 |
Lactobacilli GG 20 млрд/день |
|