1, 2012

Оригинальные исследования

K.A. Velikolug, Zh.M. Sizova, Ye.K. Baranskaya

RU

Цель исследования. Определить роль эндо-

.

Aim of investigation. To determine the role of

скопии в экспертно-реабилитационной диагностике

endoscopy in expertise and rehabilitational diagnostics

больных и инвалидов с оперированным желудком.

of patients and disabled persons after stomach surgery.

Материал и методы. Обследовано 156 паци

Material and methods. Overall 156 patients after

ентов, перенесших оперативные вмешательства на

stomach and duodenum surgery were investigated

желудке и двенадцатиперстной кишке (99 с диа-

(99 had «peptic ulcer» diagnosis and 57 – diagnosis

гнозом «язвенная болезнь» и 57 с диагнозом «рак

VESTI

of «stomach cancer»). In resected stomach diseases

M

physical disability was mainly caused by dumping syn-

желудка»). Из болезней оперированного.желудка

демпинг-синдром являлся основной причиной инва-

drome. Of all 52 patients (33,3%) had physical disability:

лидности. Из общего числа больных 52 (33,3%)

II degree – 28,9%, III degree – 71,1%. Evaluation of

имели инвалидность: II группы – 28,9%, III груп-

anastomosis functional activity was carried out accord-

пы – 71,1%. Оценка функциональной активности

ing to N.S.Rudoy classification (1996, 1997).

анастомоза проводилась согласно классификации

Results. At endoscopic investigation the com-

WWW

bined lesions of gastro-intestinal tract were frequently

Н.С. Рудой (1996, 1997).

Результаты. При проведении эндоскопическо-

observed: gastroesophageal reflux disease (GERD) – in

го исследования сравнительно часто наблюдалась

30 (19,2%) patients, acute erosions of the stomach

сочетанная патология желудочно-кишечного тракта:

stump – in 45 (37,5%), inflammatory changes in anas-

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

tomosis region (anastomositis) – in 87 (72,5%). At

– у 30 (19,2%) пациентов, острые эрозии культи

morphological study pyloric and intestinal metaplasia

желудка – у 45 (37,5%), воспалительные изменения

was revealed in 108 (69,2%) patients, various degrees

в зоне анастомоза (анастомозит) – у 87 (72,5%). При

of glandular atrophy – in 82 (52,5%), polyps in anas-

морфологическом исследовании пилорическая и

tomosis area – in 8 (5,1%), in 2 (1,2%) early relapse of

кишечная метаплазия выявлена у 108 (69,2%) боль-

stomach cancer anastomosis zone, in 3 (1,9%) – cancer

ных, различная степень атрофии желез у 82 (52,5%),

of the stomach stump was diagnosed. In patients with

полипы в области анастомоза – у 8 (5,1%), у 2

operated stomach high degree (56,7%) of stomach

(1,2%) диагностирован ранний рецидив рака желуд-

stump mucosa contamination by Helicobacter pylori

ка в проекции анастомоза, у 3 (1,9%) – рак культи

was preserved. According to chronometry data, func-

желудка. У пациентов с оперированным желудком

tionally passive anastomosis was found in 47,3% of

сохраняется высокая степень (56,7%) обсеменения

patients, functionally active anastomosis of the 1 degree

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

31

Оригинальные исследования

1, 2012

ерьезной

проблемой после

хирургических

состояние «киля» культи желудка, культи двенад-

вмешательств на

желудке,

приводящих к

цатиперстной кишки (ДПК) в ранние и отдален-

Синвалидности, являются синдромы опери-

RU

ные сроки после операции в зависимости от перво-

рованного желудка. Функциональным расстрой-

.

начального заболевания, характера операции на

ствам после выполненной резекции предшествуют

желудке, пищеводе, двенадцатиперстной, толстой

VESTI

анатомические изменения, связанные с удалением

кишке, техники шва и шовного материала.

части желудка, прежде всего потеря им резерву-

Лечебная эндоскопия подразумевает проведе-

арной функции, что приводит к новым анатомо-

ние лечебных манипуляций и хирургических вме-

функциональным взаимоотношениям [1, 2].

-

шательств – эндоскопическое лечение рубцовых

Одними из дискутабельных остаются вопросы

и опухолевых стриктур анастомозов (бужирова-

.

объективизации степени нарушений и функцио-

ние, баллонная дилатация, лазерная деструкция,

нальной сохранности органов и систем организмаM

фотодинамическая терапия, эндопротезирование

WWW

пациента, требующих

обеспечения

адекватной

и др.).

социальной адаптации и реабилитации инвалидов

Экспертно-реабилитационная эндоскопия ста-

с болезнями системы пищеварения. Весьма акту-

вит целью прежде всего выявление функциональ-

альным является совершенствование методов, тех-

ных нарушений резецируемого органа, прогно-

нологий экспертно-реабилитационной диагностики

стическую оценку реабилитационного потенциала

и методологических подходов к медико-социаль-

(хронометрия перистальтической активности ана-

ной реабилитации этих лиц.

стомоза, измерение внутриполостного давления)

Целью исследования явилось определение роли

в медико-социальной экспертизе и реабилитации

эндоскопии в экспертно-реабилитационной диа-

больных.

гностике больных и инвалидов с оперированным

Для осуществления интегративного подхода и

желудком.

внедрения в модель медико-социальной реабили-

Экспертно-реабилитационная диагностика –

тации эндоскопического экспертно-реабилитаци-

это основной метод медико-социальной эксперти-

онного исследования с целью получения прогно-

зы и реабилитации инвалидов. Она используется

стической оценки реабилитационного потенциала

для определения группы инвалидности, потреб-

больных и инвалидов было обследовано 156 паци-

ности инвалида в различных видах социальной

ентов, перенесших оперативные вмешательства на

защиты, а ее результаты учитываются при разра-

желудке и ДПК, находившихся на обследовании

ботке индивидуальной программы реабилитации.

и лечении в клинике ФГУ «ФБМСЭ» в период с

Рассматривая

эндоскопические

методы как

2004 по 2011 г.

современные технологии исследования, их можно

разделить на следующие группы: диагностиче-

Материал и методы исследования

ские, лечебные и экспертно-реабилитацион-

ные (см. рисунок).

Показаниями к оперативному лечению явля-

Диагностическая эндоскопия позволяет реали-

лись рецидивирующее течение язвенной болезни

зовывать программу исследований этапов зажив-

(ЯБ) и злокачественные новообразования желу-

ления анастомоза, определять тип

анастомоза,

дочно-кишечного тракта (ЖКТ). Изучена воз-

32

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

1,

2012

Оригинальные исследования

Функциональная

модель эндоскопических исследований в системе реабилитации больных и инвалидов

после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта.

растная структура данной категории больных: в

Показаниями к операции

у 36,5%

больных

группе от 30 до 34 лет – 1 человек, от 35 до 39

и инвалидов были злокачественные новообра-

лет – 1, от 40 до 44 лет – 20, от 45 до 49 лет – 30,

зования ЖКТ. Из 56 человек с диагнозом «рак

от 50 до 54 лет – 49, от 55 до 59 лет – 54, в группе

желудка» у 36 была выполнена гастрэктомия,

60 лет и старше – 1. Основной контингент – паци-

у 18 – субтотальная дистальная резекция желуд-

енты старше 50 лет. Бόльшую часть представляли

RU

ка, у 2 – субтотальная проксимальная резекция.

мужчины – 95 (60,9%) человек, в основном в воз-

.

резекция

выпол-

Панкреатогастродуоденальная

расте от 55 до 59 лет (42,1%). Среди лиц женского

нена 1 больному с диагнозом «злокачественный

VESTI

пола наибольшей была возрастная группа от 50 до

карциноид луковицы двенадцатиперстной кишки».

54 лет (41,0%).

Синдром диспепсии часто возникает после опе-

У подавляющего большинства пациентов име-

раций на желудке. Из 156 обследованных паци-

-

лась сочетанная или множественная патология

ентов боль в эпигастральной области была отме-

разных органов и систем. Ишемическая болезнь

чена у 118 (75,6%), чувство переполнения – у 90

.

сердца диагностирована у 52 (33,4%), гипертони-

(57,6%), тошнота – у 58 (37,1%), чувство быстро-

ческая болезнь – у 67 (42,9%), церебральныйMате-

го насыщения – у 12 (7,6%), чувство жжения в

WWW

росклероз – у 23 (14,7%), хронический бронхит –

эпигастрии – у 95 (60,8%).

у 29 (18,5%), эмфизема легких – у 20 (12,8%),

У 30 (19,2%) больных имелся выраженный

пневмосклероз – у 35 (22,4%), распространенный

дефицит массы тела (индекс массы тела меньше 20).

остеохондроз позвоночника – у 35 (22,4%), хро-

Пострезекционная анемия легкой и средней

нический рецидивирующий панкреатит – у 32

степени тяжести диагностирована у 36 (23,1%)

(20,5%), хронический холецистит – у 29 (18,6%)

пациентов.

пациентов.

Из болезней оперированного желудка демпинг-

Изучение анамнеза больных и инвалидов, кото-

синдром являлся основной причиной инвалидности.

рые были подвергнуты оперативному лечению,

Инвалидов I группы в исследовании не было, инва-

позволило по началу появления первой клиниче-

лидов II группы было 28,9%, III группы – 71,1%.

ской симптоматики установить давность язвенной

Демпинг-синдром наблюдался у 52 из 156

болезни желудка и ДПК. По длительности ее

обследованных: симпато-адреналовый тип дем-

течения пациенты были разделены на 4 группы:

пинг-криза – у 9 (17,3%), ваготонический – у

от 1 года до 3 лет – 23, от 3 до 5 лет – 48, от 5

21 (40,4%), смешанный тип – у 22 (42,3%).

до 10 лет – 16, более 10 лет – 12.

Наиболее частыми симптомами при симпато-адре-

У 63,5% больных и инвалидов причинами опе-

наловом типе демпинг-криза были бледность кож-

ративных вмешательств явились следующие ослож-

ных покровов (100%), возбуждение (88,9%), тре-

нения ЯБ желудка и ДПК: у 86 – острые желу-

мор, сухость во рту (55,6%). При ваготоническом

дочно-кишечные кровотечения, у 10 – перфорация

типе чаще отмечались повышенная саливация и

язвы, у 1 – пенетрация язвы, у 2 – стеноз выход-

потоотделение (85,7%), снижение артериального

ного отдела желудка. Из этого числа пациентов

давления и брадикардия (76,2%).

(n=99) резекция желудка по Бильрот I выполнена

Легкая степень демпинг-реакции наблюдалась

у 59, по Бильрот II в модификации Гофмейстера–

у 33 (63,5%) инвалидов, средняя степень – у 19

Финстерера – у 35, в модификации Бальфура – у

(36,5%).

3, ушивание язвы, пилоропластика по Микуличу –

При анализе медицинских карт стационарных

у 1, атипичная резекция желудка – у 1.

больных и инвалидов с оперированным желудком

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

33

Оригинальные исследования

1, 2012

большое значение придавалось соблюдению диеты:

При осмотре пищевода проявления гастроэзо-

предусматривались гипонатриевая диета с высоким

фагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) оценива-

содержанием

белков,

нормальным

содержанием

ли по классификации, принятой на X Всемирном

сложных и резким ограничением легкоусвояе-

съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994).

мых углеводов, нормальным содержанием жиров;

Одно (или более) поражение слизистой оболочки

дробное питание (5–6 раз в день) с исключением

(эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, огра-

молочных продуктов, острых, жирных, жаре-

ниченное пределами складок слизистой оболочки,

ных блюд. При синдроме диспепсии наиболее

определялось как степень A, более 5 мм – как

часто применялись антациды (альмагель, маалокс,

степень B, распространяющееся на 2 и более склад-

фосфалюгель), алгинаты (топалкан), прокинетики

ки – как степень C, распространяющееся на 75% и

(мотилиум). При гастрите культи желудка, ассо-

более окружности пищевода – как степень D.

циированном с Helicobacter pylori, проводилась

При осмотре культи желудка оценивались его

эрадикационная терапия

игибиторами

протонной

содержимое, форма и размеры культи, тонус,

помпы (омез, ланзоптол, париет, нексиум) в комби-

состояние слизистой оболочки.

нации с антибиотиками. При выявлении панкреа-

Выраженность степени анастомозита опреде-

тической недостаточности назначались ферментные

ляли согласно классификации Н.С. Рудой [3, 4].

препараты (мезим-форте, микразим, креон и др.).

При анастомозите 0 степени анастомоз сомкнут,

Для проведения эндоскопического исследова-

раскрывается при инсуфляции воздухом, складки

ния использовались видеоэндоскопические систе-

слизистой в области анастомоза незначительно

мы компании «OLYMPUS» (Япония) – EVIS

отечны, гиперемированы, дефектов слизистой нет.

EXERA I и EVIS EXERA II с функциями струк-

При анастомозите I степени складки слизистой

турной детализации изображения и воспроизве-

в области анастомоза отечны и гиперемированы,

дения изображения в узком диапазоне световых

имеется единичная поверхностная эрозия с нале-

волн – NBI (Narrow Band Imaging). С целью

RU

том фибрина размером не более 1 см, анастомоз

раннего выявления патологии ЖКТ проводилась

.

сомкнут, свободно проходим для аппарата, в про-

магнификационная эндоскопическая диагностика,

свете умеренное количество секреторного содер-

VESTI

обеспечивающая 115-кратное оптическое увеличе-

жимого с примесью желчи. Анастомозит II степени

ние, – хромоэндоскопия. Для объективной дина-

характеризуется резко утолщенными складками,

мической оценки функции анастомоза применялся

эрозией слизистой в зоне анастомоза более 1 см,

-

видеоэндоскопический

метод с

использованием

при проведении эндоскопа слизистая анастомоза

телевидеосистемы, что позволяло объективно оце

контактно кровоточит, в культе желудка большое

.

нивать состояние пищевода, культи желудка,

количество содержимого с примесью желчи.

функции

эзофагоеюноанастомоза,

эзофагогастро­M

WWW

анастомоза,

гастродуоденоанастомоза,

двенадца-

Результаты исследования

типерстной кишки.

эндоскопиче-

и их обсуждение

Осуществлялось динамическое

ское исследование с хронометрией перисталь-

В ходе эндоскопического исследования срав-

тической

активности

гастродуоденоанастомоза.

нительно часто обнаруживалась сочетанная пато-

Функционально активный анастомоз характе-

логия желудочно-кишечного тракта. При осмотре

ризовался

следующими

критериями:

I степе-

пищевода ГЭРБ диагностирована у 30 (19,2%)

ни – 1 сокращение в минуту, II степени – 2–3

пациентов. Согласно Лос-Анджелесской класси-

сокращения, III степени – 4–5 сокращений.

фикации, рефлюкс-эзофагит степени A был у

Функционально пассивный тип характеризовался

15 (50,0%) больных, степени B – у 11 (36,7%),

отсутствием перистальтики анастомоза за кон-

циркулярное поражение всех стенок пищевода

трольный промежуток времени (1 мин).

(степень D) – у 4 (13,3%). Функциональная недо-

Забор материала для морфологического исследо-

статочность кардии отмечалась у 11 (7,0%), грыжа

вания после гастрэктомии производили из нижней

пищеводного отверстия диафрагмы – у 5 (3,2%).

трети пищевода и зоны эзофагоеюноанастомоза,

Складки слизистой культи желудка во всех

после дистальной резекции желудка – из тела его

случаях были продольные, высокие. Визуально

культи и зоны гастродуоденоанастомоза, после прок-

картина поверхностного гастрита культи имела

симальной резекции – из нижней трети пищевода,

место у 20 (16,7%) больных, атрофия ее слизи-

зоны эзофагогастроанастомоза и культи желудка.

стой оболочки – у 52 (43,3%), картина смешан-

Обсемененность Helicobacter pylori определяли

ного гастрита – у 48 (40,0%). Острые эрозии

с помощью гистологического метода, основанного

культи желудка выявлены у 45 (37,5%). Заброс

на обнаружении бактерии в препаратах слизистой

желчи в культю наблюдался в 71,7% случаев.

оболочки, взятых вблизи анастомоза (2–3 см), при

Воспалительные изменения в зоне анастомоза

окраске их по Романовскому–Гимзе и с применени-

(анастомозит) регистрировались у 87 (72,5%)

ем ХЕЛПИЛ-теста, основанного на выявлении уре-

пациентов: анастомозит 0 степени – в 94,2% слу-

азной активности в биоптате слизистой желудка.

чаев, анастомозит I степени – в 5,8%.

34

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

1, 2012

Оригинальные исследования

По сведениям отечественных авторов, суще-

Диагностика

геликобактериоза

основыва-

ствует зависимость развития демпинг-синдрома

лась на

данных

гистологического

исследования

от функциональной активности анастомоза: с

и ХЕЛПИЛ-теста. При гистологическом иссле-

увеличением ширины гастродуоденоанастомоза в

довании H. pylori найдена у 68

(56,7%) из

стадии релаксации отмечена тенденция к увели-

120 оперированных больных. При этом высокая

чению частоты осложнения. Одним из важных

степень обсеменения слизистой оболочки (+++)

показателей функциональной активности гастро-

была в 20% случаев, средняя степень (++) – в

дуоденоанастомоза является присутствие дуодено-

57,5%, слабая степень (+) – в 22,5%. По резуль-

гастрального рефлюкса, наличие которого во всех

татам ХЕЛПИЛ-теста H. pylori обнаружена у

случаях сочетается со среднетяжелым течением

63 (52,5%) пациентов: высокая степень уреазной

демпинг-синдрома [5].

активности (++) имела место в 24,3% случаев,

При хронометрии перистальтической активно-

средняя степень (+) – в 75,7%.

сти анастомоза функционально пассивный анасто-

моз был выявлен у 52 (47,3%) пациентов, функ-

Выводы

ционально активный анастомоз I степени – у 28

(25,4%), II степени – у 25 (22,7%), III степени –

1. У больных, перенесших оперативные вмеша-

у 5 (4,6%). Во время эндоскопического исследо-

тельства на желудке и двенадцатиперстной кишке,

вания у 7 больных наблюдался синдром приво-

вследствие потери резервуарной функции отмеча-

дящей петли, при этом выявлены ее расширение,

ется высокая частота не только органических, но

выраженный заброс кишечного содержимого из

и функциональных нарушений.

приводящей петли в культю желудка.

2. Метод динамического эндоскопического иссле-

Необходимо отметить, что из 33 обследованных

дования показан лицам, перенесшим резекцию

с легкой степенью демпинг-реакции функциональ-

желудка по поводу гастродуоденальных язв, злока-

но пассивный анастомоз наблюдался в 21,2% слу-

RU

чественных новообразований. Этот метод в разные

чаев, функционально активный анастомоз I сте-

.

сроки после операции позволяет своевременно диа-

пени – в 78,8%. У всех инвалидов со средней

гностировать степень

воспалительных

изменений

VESTI

степенью демпинг-реакции диагностирован функ-

слизистой оболочки культи желудка и на этом

ционально пассивный анастомоз.

основании проводить

соответствующие лечебные

По данным морфологического исследования у

мероприятия и корректировать режим питания.

-

3. Больных с функционально пассивными ана-

82 (52,5%) больных определена та или иная степень

атрофии желез, у 108 (69,2%) – пилорическая и

стомозами целесообразно относить к группе риска

.

по возникновению патологических изменений в

кишечная метаплазия. Острые катаральные явления

(капилляростаз, отек в lamina propria, диффузнаяM

слизистой оболочке оперированного желудка.

WWW

4. Эндоскопические исследования имеют важ-

лимфо- и плазмоцитарная инфильтрация) имели

место у 120 (76,9%) пациентов. Дисплазия I степе-

ное значение в экспертно-реабилитационной диа-

ни отмечалась у 9 (5,7%), II степени – у 4 (2,5%).

гностике в процессе освидетельствования паци-

Полипы в области анастомоза обнаружены у 8

ентов для установления группы инвалидности на

(5,1%) больных. У 2 (1,2%) в проекции анастомоза

основе

анализа

трансформации

биологических

диагностирован ранний рецидив рака желудка. Рак

нарушений и определения характера, степени и

культи желудка выявлен у 3 (1,9%) пациентов.

причин социальной дезинтеграции больного.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

35