1, 2010

Методические рекомендации

астоящие рекомендации по ведению паци-

I. Скрининг и меры профилактики

ентов с HCV-инфекцией были разработаны

HCV-инфекции

Нс учетом опубликованных в мире за пос-

ледние годы мета-анализов (в «Medline» с сентября

Скрининг. Оптимальный метод выявления

2008 г.), практических рекомендаций Американской

HCV-инфекции – проведение

скрининга лиц

коллегии врачей и Американской ассоциации по

из групп повышенного риска инфицирования, а

изучению заболеваний печени (AASLD), а также

также обследование пациентов, имеющих установ-

сообщений других сотрудников здравоохранения,

ленные факторы риска. Основным путем инфи-

занимающихся данной проблемой.

RU

цирования HCV служит введение внутривенных

Актуальность изучаемой проблемы и необхо-

.

наркотиков. По этой причине все лица, когда-

димость разработки рассматриваемого документа

либо употреблявшие внутривенные или интрана-

VESTI

обусловлены высокой распространенностью виру-

зальные формы наркотиков, подлежат тестирова-

са гепатита С во многих странах. Сегодня в мире

нию на HCV. Скрининг HCV-инфекции показан

насчитывается около 180 млн инфицированных

также лицам с указаниями на трансфузии крови

-

и ее компонентов, реципиентам трансплантации

HCV. В США в период с 1999 по 2002 г. HCV

Ab обнаружен у 4,1 млн (1,6%) человек, из них у

органов и тканей до 1992 г., пациентам с гемофи-

.

лией, получавшим факторы свертывания крови до

80% выявлена HCV RNA. Хронический гепатит С

служит в штатах основной причиной смертиMот

1987 г., лицам с повышенной активностью транс­

цирроза печени

WWW

аминаз – аланинаминотрансферазы/аспартат­

(ЦП),

гепатоцеллюлярной кар-

циномы (ГЦК) и постановки в лист ожидания

аминотрансферазы (АлАТ/АсАТ) неуточненно-

трансплантации печени. По предварительным под-

го происхождения, пациентам, находящимся на

счетам у пациентов с хронической HCV-инфекци-

гемодиализе, детям от матерей, инфицированных

ей ожидается рост смертности в результате пече-

HCV, ВИЧ-инфицированным.

ночной недостаточности и ГЦК в ближайшие два

Другие источники инфицирования HCV – сек-

десятилетия. Принимая во внимание приведенные

суальный партнер(ры), передача вируса через

выше данные статистики, цель настоящих реко-

компоненты крови среди медицинского персо-

мендаций состоит в предоставлении клиницистам

нала, нанесение татуировок. Установлено, что

мер профилактики, способов диагностики и лече-

риск инфицирования половым путем выше у лиц,

ния HCV-инфекции.

имеющих несколько сексуальных партнеров, и,

В рекомендациях

представлены следующие

напротив, существенно ниже в моногамных парах.

разделы.

В этой связи в некоторых странах, в том числе в

I. Скрининг

и меры профилактики HCV-

США, моногамным парам в отличие от лиц с мно-

инфекции.

жеством партнеров применение барьерных мето-

II. Методы диагностики HCV.

дов контрацепции не рекомендуется. Носитель

III. Диагностика острой и хронической HCV-

HCV должен информировать

своего партнера

инфекции и интерпретация результатов обследо-

о риске инфицирования вирусом. Несмотря на

вания.

низкую вероятность передачи HCV в моногамных

IV. Биопсия печени и неинвазивные методы

парах, у 1–5% сексуальных партнеров обнаружи-

диагностики фиброза печени.

вают HCV Ab. Лица, инфицированные HCV, не

V. Общие вопросы противовирусной терапии

нуждаются в ограничении повседневной бытовой

HCV-инфекции.

активности, так как передача данного вируса не

VI. Схемы противовирусной терапии: пегин-

происходит при объятиях, рукопожатиях, поцелу-

терферон-α и рибавирин.

ях, пользовании посудой или грудном вскармлива-

нии. Применение средств личной гигиены (зубные

щетки, бритвенные станки, маникюрные прина-

• Пациенты должны быть предупреждены о

длежности) должно быть строго раздельным.

необходимости прекращения применения нарко-

При условии несоблюдения надлежащих сани-

тиков. В случае продолжения внутривенного вве-

тарно-гигиенических норм передача HCV может

дения наркотических средств важно информиро-

происходить при лечении методом акупунктуры, при

вать о недопустимости многоразового применения

скарификации, нанесении татуировок и пирсинге.

шприцев, игл, воды для инъекций, ватных шари-

В число нуждающихся в скрининге НCV-

ков и других индивидуальных принадлежностей.

инфекции входят следующие группы пациентов.

• Лица, инфицированные HCV, должны знать

• Лица, когда-либо употреблявшие внутривен-

о том, что они не могут выступать в качестве доно-

ные формы наркотиков

ров крови, органов, тканей и семенной жидкости.

• Лица с высоким риском инфицирования

• Пациента, инфицированного HCV, необхо-

HCV:

димо информировать о низком риске передачи

– ВИЧ-инфицированные;

инфекции сексуальным путем, а также о том, что

– больные гемофилией, получавшие факторы

факт его инфицирования не может служить при-

свертывания крови до 1987 г.;

чиной изменений в сексуальной жизни (например,

– пациенты, когда-либо подвергавшиеся гемо-

длительные взаимоотношения с одним партнером

диализу;

не требуют применения барьерных средств кон-

– лица, у которых наблюдалось повышение

трацепции, однако для пациентов с множеством

активности аминотрансфераз неуточненного про-

партнеров предпочтителен «безопасный» секс).

исхождения

• Реципиенты гемотрансфузий или трансплан-

II. Методы диагностики HCV

татов органов до 1992 г.:

– получавшие препараты крови от донора, у

В диагностике HCV-инфекции выделяют две

которого в последствии была диагностирована

группы методов обследования: серологические,

HCV-инфекция;

которые позволяют

выявлять специфические

– лица,

получавшие переливания крови, ее

антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV), и моле-

RU

препараты и компоненты;

.

кулярные, способные обнаружить нуклеиновую

– реципиенты органных трансплантатов

кислоту вируса.

• Дети, рожденные от матерей, инфицирован-

Серологические методы применяются как

ных HCV

в скрининге, так и в диагностике HCV-инфекции.

• Медицинский персонал, в том числе работа

Материал для исследования HCV Ab – плазма или

-

VESTI

ющий в сфере оказания экстренной медицинской

сыворотка крови. Исследование аnti-HCV может

помощи; после укола инфицированной иглойMили

быть проведено с помощью иммуноферментного

.

анализа (ИФА) или метода хемилюминесценции.

попадания крови, контаминированной HCV, на

слизистые оболочки

Специфичность современных методов ИФА более

• Сексуальные партнеры лиц, инфицирован-

99%. Причиной ложноположительных результатов

ных HCV

WWW

может служить проведение данного исследования

Рекомендации

в популяции с низкой распространенностью HCV-

инфекции. Ложнонегативный результат может

1. Для решения вопроса о скрининге HCV-

быть получен у лиц с выраженной иммуносупрес-

инфекции требуется предварительно оценить сте-

сией, например у ВИЧ-инфицированных, реци-

пень риска инфицирования пациента.

пиентов трансплантатов солидных органов, при

2. В случае принадлежности пациента к группе

наличии гипо- и агаммаглобулинемии, а также у

высокого риска инфицирования показан скрининг

пациентов, находящихся на гемодиализе.

на наличие HCV-инфекции.

Молекулярные методы объединяют боль-

3. Лиц, инфицированных HCV, необходимо

шой перечень коммерческих методов полимераз-

информировать о мерах профилактики передачи

ной цепной реакции

(ПЦР) для качественно-

вируса контактным лицам.

го и количественного определения HCV RNA.

Мероприятия, направленные на предупреж-

Исторически более чувствительными считались

дение инфицирования контактных лиц вирусом

качественные методы. Однако с разработкой

гепатита С, предусматривают следующее.

метода ПЦР в режиме реального времени, имею-

• Лица, инфицированные HCV, должны быть

щей нижний лимит определения HCV RNA 10–

извещены

о необходимости индивидуального

50 МЕ/мл, качественные методы утратили свою

пользования средствами личной гигиены (зубные

значимость. Принимая во внимание высокую

щетки, бритвенные принадлежности, маникюрные

чувствительность ПЦР в режиме реального време-

наборы и др.). В случае наружного кровотечения

ни, данный метод признан оптимальным в оценке

обязательна перевязка раны во избежание контак-

эффективности противовирусной терапии. Все

та контаминированной крови с неинфицирован-

современные молекулярные методы диагностики

ными лицами.

HCV RNA обладают высокой чувствительностью

1, 2010

Методические рекомендации

Таблица 1

Интерпретация результатов обследования

Anti-HCV

HCV RNA

Интерпретация

(98–99%). В 1997 г. ВОЗ приняла решение о

Ситуация 1. Позитивный тест на HCV Ab и

первом международном стандарте диагностики

HCV RNA у пациента с недавно обнаруженным

HCV RNA. В последние годы измерение HCV

повышением активности АлАТ. Интерпретация:

RNA все чаще стало производиться в МЕ/л, а не

1) острый гепатит С при наличии указаний на

в копиях вируса. Важно помнить, что для оценки

известный риск инфицирования в ближайшее

устойчивого вирусологического ответа (УВО)

время; 2) обострение хронического гепатита С;

на лечение вирусологическую нагрузку целесооб-

3) острый гепатит иной этиологии у пациента с

разно измерять одним выбранным методом.

хроническим гепатитом С.

Определение генотипа HCV – данный

Ситуация 2. Позитивный тест на HCV Ab,

метод широко применяется не только в эпидеми-

RU

негативный результат ПЦР на HCV RNA:

ологических исследованиях, но и в повседнев-

.

1) острый гепатит С в период транзиторного кли-

ной практике для прогнозирования эффектив-

ренса HCV RNA; 2) ложнопозитивный или лож-

VESTI

ности лечения и определения его длительности.

нонегативный результаты исследования; 3) раз-

Выделяют 6 основных генотипов вируса (генотипы

решение острого гепатита С. Для подтверждения

1–6). В США наиболее широко распространен 1-й

разрешения острого гепатита С показано повтор-

-

ное исследование HCV RNA через 4–6 мес.

(1а и 1b) генотип HCV, меньше 2-й и 3-й геноти

пы, остальные (4–6-й) встречаются реже. Частота

Ситуация 3. Негативный тест на HCV Ab,

.

позитивный на HCV RNA: 1) ранняя стадия

неверного определения генотипа вируса С среди

основных генотипов составляет менее 3%MМенее

острого гепатита С (до синтеза HCV Ab); 2) хро-

WWW

ническая HCV-инфекция у пациентов с иммуно-

чем в 5% случаев генотип вовсе не удается устано-

вить. В качестве возможных причин в последнем

супрессией; 3) ложноположительный результат на

случае рассматриваются низкая вирусная нагрузка

HCV RNA (встречается редко). Во всех случаях

и очень высокая изменчивость генома вируса.

рекомендуется повторное исследование HCV Ab и

HCV RNA через 4–6 мес.

III. Диагностика острой и хроничес-

Ситуация 4. Отрицательные результаты

HCV Ab и HCV RNA у пациента с повышенной

кой HCV-инфекции и интерпретация

результатов обследования

активностью АлАТ свидетельствуют об отсутствии

у пациента HCV-инфекции и требуют исключения

Диагностика острой и хронической HCV-инфек-

других заболеваний печени. В данной ситуации

ции включает исследование HCV Ab и HCV RNA.

рекомендуется повторное исследование HCV Ab

Дифференциальная диагностика острой и хро-

через 4–6 мес.

нической HCV-инфекции основана на надлежащей

Рекомендации

интерпретации клинических (желтуха и другие

клинические симптомы) и лабораторных данных.

4. Пациентам с подозрением на острую или

Инфицирование вирусом гепатита С сопровож-

хроническую HCV-инфекцию первоначально

дается появлением HCV RNA в сыворотке крови

показано исследование HCV Ab.

и обычно опережает обнаружение HCV Ab. Так,

5. Исследование HCV RNA рекомендуется

HCV RNA может быть определена через 2 нед

следующим категориям пациентов:

от момента инфицирования HCV, в то время как

а) с позитивным тестом на HCV Ab;

аnti-HCV – не ранее чем через 8–12 нед. Эти

б) лицам, которым планируется противовирус-

два маркера HCV-инфекции могут встречаться в

ная терапия – им показано проведение количест-

различных комбинациях, что требует осторожной

венной ПЦР для определения исходного значения

интерпретации (табл. 1).

вирусной нагрузки (HCV RNA);

Ниже рассмотрены возможные варианты HCV-

в) пациентам с иммуносупрессией, имею-

инфекции.

щим признаки заболевания печени и негативный

Методические рекомендации

1, 2010

результат HCV Ab, и лицам с подозрением на

не должны выступать аргументами для отказа

острый гепатит С.

от терапии, но дают важную дополнительную

6. Определение генотипа HCV показано всем

информацию в отношении ее ожидаемой эффек-

пациентам, инфицированным вирусом, до начала

тивности.

противовирусной терапии, с целью выбора дозы

Несмотря на статус «золотого» стандарта,

препаратов, длительности лечения и определения

биопсия печени не лишена некоторых недостат-

ожидаемой его эффективности.

ков. К их числу относят: риск кровотечения и

перфорации органов, недостаточное количество

IV. Биопсия печени и неинвазивные

материала (биоптата), требуется интерпретация

специалистом в области гистопатологии печени.

методы диагностики фиброза печени

Неинвазивные методы диагностики основаны

Несмотря на появление множества неинвазив-

на определении сывороточных маркеров фибро-

ных методов оценки фиброза печени, «золотым»

за печени. Однако спектр приложения данных

стандартом остается пункционная биопсия пече-

методов ограничен при минимально выражен-

ни. Имеется ряд причин, по которым этот метод

ном фиброзе и циррозе печени, так как их

предпочтителен: 1) биопсия печени дает возмож-

использование

для выявления промежуточных

ность установить выраженность воспалительного

стадий фиброза недостаточно информативно.

компонента (степень некровоспалительной актив-

Относительно новый метод – эластография,

ности); 2) оценить степень фиброза печени (ста-

основанный на ультразвуке и низкочастотных

дия заболевания); 3) определить патоморфологи-

эластических волнах, обладает способностью

ческие особенности, которые могут играть роль

определять промежуточные стадии фиброза, осо-

при выборе терапии.

бенно в комбинации с другими неинвазивными

Существует несколько систем балльной оцен-

маркерами. Ограничение применения метода

ки активности и стадии гепатита С, из которых

RU

– ожирение пациента. Интерес представляют

наиболее широкое применение получили фран-

.

данные о том, что индекс фиброза при прове-

цузская шкала METAVIR, шкала Batts-Ludwig,

дении эластографии больным острым гепатитом

VESTI

шкала Европейской ассоциации по изучению забо-

(высокая некровоспалительная активность) с

леваний печени (IASL) и шкала Ishak (табл. 2).

минимальным фиброзом или отсутствием послед-

Установлено, что у пациентов с хроническим

него может иметь завышенное значение.

-

Учитывая высокую эффективность современ-

гепатитом С стеатоз печени и избыточное отложе

ние железа в ней могут способствовать прогресси

ных схем противовирусной терапии (УВО более

.

80%), у больных со 2-м и 3-м генотипами HCV

рованию заболевания и снижать эффективность

противовирусного лечения. Эти два состоянияM

проведение биопсии печени не обязательно.

WWW

Таблица 2

Сравнительная оценка шкал в определении стадии заболевания

Стадия

IASL

Batts-Ludwig

METAVIR

Ishak

0

Фиброз

Фиброз

Фиброз

Фиброз отсутствует

отсутствует

отсутствует

отсутствует

1

Мягкий

Фиброз порталь-

Перипортальное

Фиброз распространяется на неко-

фиброз

ных трактов

распространение

торые портальные тракты с/или

фиброза

без коротких фиброзных септ

2

Умеренно

Редкие порто-

Перипортальные

Фиброз распространяется на боль-

выраженный

портальные или

септы 1 (септа)

шинство портальных трактов с/или

фиброз

портоцентральные

без коротких фиброзных септ

септы

3

Тяжелый

Множественные

Портоцентральные

Фиброз распространяется на боль-

фиброз

портопортальные

септы

шинство портальных трактов с

или портоцент-

отдельными портопортальными

ральные септы

септами

4

Цирроз

Цирроз

Цирроз

Фиброз распространяется на боль-

шинство портальных трактов с пор-

топортальными и портоцентральны-

ми септами

5

–

–

–

Выраженные портопортальные и

портоцентральные септы с форми-

рованием отдельных узлов (непол-

ный цирроз)

6

–

–

–

Цирроз

1, 2010

Методические рекомендации

Высказываются две точки зрения в отноше-

тия ЦП и ГЦК в сравнении с общей популяцией.

нии выполнения биопсии печени пациентам с 1-м

Риск формирования цирроза составляет 5–25%

генотипом: в одном случае ее считают обязатель-

на протяжении от 25 до 30 лет. В проспективных

ной перед началом противовирусной

терапии,

исследованиях частота его развития у женщин,

в другом – нет. В первом случае у пациентов с

а также у детей, инфицированных HCV в ран-

минимальным или умеренным фиброзом (стадия

нем возрасте, составила от 1 до 3% в течение

заболевания ≤2) от противовирусного лечения

20–30 лет наблюдения.

можно воздержаться и, напротив, при выражен-

Выделяют следующие факторы риска, спо-

ном фиброзе (стадия ≥3) показана терапия. Во

собствующие прогрессированию ЦП: старший

втором случае биопсия печени не рассматривается

возраст, ожирение, иммуносупрессия (например,

как обязательная процедура, так как ее результат

ВИЧ-инфекция), систематическое употребление

не влияет на решение о проведении противовирус-

алкоголя в дозе более 50 г в сутки. Риск разви-

ной терапии.

тия декомпенсации у больных циррозом состав-

Ранее существовавшее мнение об отсутствии

ляет 30% на протяжении 10 лет, формирования

необходимости выполнения биопсии печени боль-

ГЦК – 1–3% в год.

ным с 1-м генотипом HCV, имеющим постоянно

В связи с тем что выявление индивидуальных

нормальные значения трансаминаз и не нуждаю-

факторов риска у конкретного пациента может

щимся в противовирусном лечении, в последующем

быть затруднено, в настоящее время предпочтение

было пересмотрено. Установлено, что как мини-

отдается оценке стадии фиброза по результатам

мум четверть таких пациентов имеет выраженный

биопсии печени с применением систем балльной

фиброз печени, а эффективность противовирусной

оценки, таких как Ishak, IASL, METAVIR и

терапии сопоставима с таковой у лиц с повышен-

Batts-Ludwig. Пациенты с отсутствием или мини-

ной активностью трансаминаз. Поэтому решение

мально выраженным фиброзом печени имеют

вопроса о биопсии печени должно приниматься с

RU

низкий риск развития отдаленных исходов хрони-

учетом предполагаемого лечения, генотипа вируса,

.

ческой HCV-инфекции, в том числе наступления

согласия больного на процедуру и его мотивации

смерти. Напротив, выявление мостовидного фиб-

VESTI

на проведение терапии. В случае отказа как от био-

роза (стадия 3 по шкале METAVIR) представляет

псии печени, так и от лечения за пациентом долж-

собой важный фактор прогрессирования цирроза

но быть продолжено динамическое наблюдение с

и соответственно служит показанием для противо-

-

вирусного лечения.

периодичностью 1 раз в год. Вопрос о биопсии

может быть обсужден повторно при обнаружении

HCV-инфекция может иметь также внепече-

.

ночные проявления, включая смешанную крио­

повышения уровня трансаминаз или других прояв-

лений прогрессирования заболевания.

M

глобулинемию типа II и III. Симптоматическая

Рекомендации

WWW

криоглобулинемия служит показанием для проти-

вовирусной терапии HCV-инфекции независимо

7. Биопсия печени показана пациентам с хро-

от стадии фиброза.

ническим гепатитом С при условии желания

Цели лечения и варианты ответа на

больного и врача получить информацию о стадии

лечение. Цель противовирусной терапии состоит

фиброза печени или в случае принятия решения о

в предупреждении развития отдаленных исходов

противовирусной терапии.

и наступления смерти, связанных с HCV-инфек-

8. Применение современных неинвазивных

цией. Учитывая медленные (в течение десятиле-

методов возможно для диагностики выраженного

тий) темпы прогрессирования хронической HCV-

фиброза или его отсутствия, однако не может

инфекции, врачу нередко бывает сложно объяс-

заменить биопсию печени в повседневной клини-

нить пациенту с хроническим гепатитом С, что

ческой практике.

противовирусная терапия направлена на предуп-

реждение отдаленных последствий заболевания.

V. Общие вопросы противовирусной

Однако оценка эффективности лечения основана

не на клинических признаках, а на параметрах,

терапии HCV-инфекции

отражающих вирусологический ответ. В целом

Предпосылки для проведения противови-

ответ на терапию объединяет известные крите-

русной терапии. Установлено, что у 55–85%

рии: биохимические (нормализация показателей

больных острым гепатитом С, не получавших

АлАТ), вирусологические (отсутствие HCV RNA

противовирусную терапию, инфекция принимает

в сыворотке крови методом ПЦР) и гистологичес-

хроническое течение. У новорожденных и жен-

кие (уменьшение индекса гистологической актив-

щин молодого возраста спонтанное разрешение

ности на 2 и более баллов, отсутствие ухудшения

острого гепатита С происходит значительно чаще,

фиброза).

чем у лиц, инфицированных HCV в более зрелом

Выделяют несколько вариантов вирусологи-

возрасте. Все пациенты, инфицированные виру-

ческого ответа, из них наиболее важное значение

сом гепатита С, имеют повышенный риск разви-

имеет устойчивый вирусологический ответ,

Методические рекомендации

1, 2010

Таблица 3

Варианты вирусологического ответа

Вариант

Определение

Клиническая значимость

Быстрый вирусологичес-

Негативный результат ПЦР (HCV

Можно сократить курс терапии у

кий ответ

RNA) на 4-й неделе терапии

пациентов со 2-м и 3-м генотипами

HCV и, вероятно, у пациентов с 1-м

генотипом и низкой вирусной нагруз-

кой

Ранний вирусологический

Отрицательный результат HCV RNA

Отсутствие раннего вирусологичес-

ответ

(ПЦР с нижним лимитом определения

кого ответа предсказывает отсутствие

50 МЕ/мл) на 12-й неделе лечения

устойчивого вирусологического ответа

Вирусологический ответ

Отрицательный тест ПЦР на HCV

–

на момент окончания лече-

RNA на момент окончания 24или 48-

ния

недельного курса

Устойчивый вирусологи-

Отсутствие РНК HCV в сыворотке

Наилучший фактор, свидетельству-

ческий ответ

крови методом ПЦР через 24 нед

ющий об отдаленной эффективности

после завершения противовирусного

лечения

лечения

Вирусологический прорыв

Обнаружение HCV RNA после полу-

–

ченного ранее вирусологического отве-

та на фоне продолжающейся терапии

Вирусологический реци-

Появление HCV RNA в сыворот-

–

див

ке крови после окончания лечения

и достижения ответа на момент его

окончания

Отсутствие ответа на лече-

Сохранение HCV RNA после 24 нед

–

ние

терапии

Полное отсутствие вирусо-

Снижение вирусной нагрузки менее

–

логического ответа

чем на 2 log после 24 нед терапии

Частичное отсутствие

Снижение HCV RNA ≤2 log МЕ/мл

–

ответа

и персистенция HCV в концентрации,

превышающей нижний лимит ПЦР

1, 2010

Методические рекомендации

Частичное отсутствие ответа – под-

В первоначальных

регистрационных

исследова-

разумевает снижение HCV RNA менее чем на

ниях доза рибавирина была фиксированной и

2 log МЕ/мл и персистенцию HCV в концентра-

составляла 800 мг/сут. Последующие исследо-

ции, превышающей нижний лимит ПЦР.

вания позволили установить, что для пациентов

с 1-м генотипом HCV эффективность лечения

VI. Схемы противовирусной терапии:

выше при условии расчета дозы препарата с уче-

том массы тела больного: 800 мг при ее величине

пегинтерферон-α и рибавирин

<65 кг; 1000 мг – при 65–85 кг, 1200 мг – при

Современные схемы противовирусной терапии

85–105 кг, 1400 мг – при 105–125 кг.

хронической HCV-инфекции включают комбина-

Пегилированный интерферон α-2а назначается

цию пегилированного интерферона-α и рибавири-

в фиксированной дозе 180 мкг/нед подкожно в

на. Выбор в пользу данной схемы лечения был

комбинации с рибавирином 1000 или 1200 мг/сут

основан на результатах трех основных рандоми-

(масса тела <75 кг – 1000 мг/сут,

≥75 кг –

зированных клинических исследований, проде-

1200 мг/сут). В ходе регистрационных иссле-

монстрировавших преимущества этих препаратов

дований выявлены два основных преимущества

перед применением стандартного интерферона и

применения рибавирина – увеличение частоты

рибавирина. Несмотря на отсутствие возможности

вирусологического ответа на момент окончания

прямого сравнения результатов указанных иссле-

лечения и значимое снижение частоты рецидива

дований, были определены ключевые вопросы

обнаружения HCV по сравнению с монотерапией

терапии, в частности дозы препаратов, оптималь-

пегилированным интерфероном α.

ная длительность лечения и дифференцирован-

Третье рандомизированное исследование поз-

ный подход в зависимости от генотипа HCV.

волило установить, что оптимальная длительность

В США зарегистрированы два типа пегили-

терапии определяется генотипом HCV. Для паци-

рованных интерферонов – пегинтерферон

α-2b

ентов с 1-м генотипом продолжительность лечения

(Пег-Интрон, Schering Plough Corp, Kenilworth,

пегилированным интерфероном α-2a и рибавири-

NJ) с молекулярной массой ПЭГ 12 кD, ковален-

ном (расчет дозы с учетом массы тела больного)

RU

тно связанной с молекулой стандартного интер-

.

составляет 48 нед, для пациентов со 2-м или 3-м

ферона α-2b, и пегинтерферон α-2а (Pegasys,

генотипом – пегилированным интерфероном α-2а

Hoffman-La Roche, Nutley, NJ) с молекулярной

и рибавирином в дозе 800 мг/сут – 24 нед.

массой ПЭГ 40 кD, ковалентно связанной с моле

Согласно данным мета-анализа шести рандо-

кулой стандартного интерферона α-2а.

мизированных исследований, для пациентов с

-

VESTI

Оптимальная доза пегинтерферона α-2b осно-

4-м генотипом HCV оптимальная схема противо-

вана на первоначальном регистрационномMиссле-

вирусной терапии предусматривает 48-недельный

.

прием пегилированного интерферона в сочета-

довании и составляет с учетом массы тела паци-

ента из расчета 1,5 мкг/кг/нед (см. рисунок).

нии с рибавирином (расчет дозы на 1 кг массы

WWW

Вирусологический ответ на пегилированный интерферон и рибавирин в двух регистрационных исследовани-

ях, проведенных в США

Методические рекомендации

1, 2010

тела). Результаты другого рандомизированного

таких факторов не служит поводом для отказа от

исследования предлагают для данной категории

противовирусного лечения.

пациентов комбинацию пегинтерферона α-2b и

Источниками получения прогностических фак-

рибавирина в фиксированной дозе 10,6 мг/кг/сут

торов послужили исследования с включением

в течение 36 нед. Последние данные нуждаются в

различных групп больных, однако они нередко не

дальнейшем изучении.

отражали популяцию пациентов с HCV в целом.

Количество работ, посвященных изучению

Тем не менее, мультивариантный анализ позволил

эффективности противовирусной терапии у паци-

выделить две группы прогностических факторов:

ентов с 5-м и 6-м генотипами HCV, невелико,

генотип HCV и вирусную нагрузку. Частота устой-

что

обусловлено

низкой

распространенностью

чивого вирусологического ответа выше у пациентов

указанных генотипов в мире. Недавно выпол-

с не 1-м генотипом HCV (в основном со 2-м или

ненный ретроспективный

анализ

исследований

3-м), с вирусной нагрузкой менее 60 000 МЕ/мл.

по этой проблеме позволил сделать заключение,

Другие менее достоверные характеристики, ассо-

что

лечение пегинтерфероном

α в

комбинации

циированные с более высоким ответом, включают:

с рибавирином в течение 48

нед

превосходит

дозы пегилированного интерферона (1,5 мкг/кг/нед

по эффективности аналогичную схему терапии

против 0,5 мкг/кг/нед) и рибавирина (более

длительностью 24 нед. Принимая во внимание

10,6 мг/кг/сут); женский пол;

возраст моложе

недостаточное количество данных, рекомендации

40 лет; не афро-американское

происхождение;

по противовирусной терапии и ее продолжительно­

масса тела <75 кг; отсутствие инсулинорезистен-

сти для пациентов с 5-м генотипом HCV находят-

тности; повышенный уровень АлАТ (≥3 нормы);

ся в стадии разработки.

отсутствие мостовидных некрозов или признаков

В настоящее время проблемы противовирусной

цирроза по результатам биопсии печени.

терапии состоят в

том, чтобы

увеличить частоту

Роль динамического исследования вирус-

устойчивого вирусологического ответа в следующих

RU

ной нагрузки. Динамическое определение вирус-

сложных в терапевтическом отношении группах:

.

ной нагрузки на конкретных этапах противовирус-

1) пациенты с 1-м

генотипом

HCV и высокой

ной терапии позволяет прогнозировать эффектив-

VESTI

вирусной нагрузкой; 2) инфицированные HCV

ность лечения у пациентов с хроническим гепати-

афро-американцы; 3) лица, у которых не получен

том С и устанавливать оптимальную длительность

устойчивый вирусологический ответ после примене-

терапии. В соответствии с этим в последние годы

-

возрос интерес к разработке схем противовирус-

ния современных схем противовирусной терапии.

Прогностические факторы

ответа на

ной терапии с учетом индивидуальной вирусной

.

кинетики. Такой подход может потенциально спо-

лечение дают возможность предоставить пациен-

ту информацию относительно вероятностиMполу-

собствовать сокращению сроков лечения, умень-

WWW

шению частоты побочных эффектов и стоимости

чения у него устойчивого вирусологического отве-

та в результате противовирусной терапии еще до

терапии.

начала ее проведения. В то же время отсутствие