Список литературы

titis C virus infection // N. Engl. J. Med. – 2002.

1.

Бурневич Э.З. Коррекция и профилактика гематологи-

– Vol. 347. – P. 975–982.

11.

Janczewska-Kazek E.,

Pisula A., Kukla

M. et

al.

ческих нежелательных

явлений

при

противовирусной

Therapy with natural leucocyte interferon and ribavirin in

терапии хронического гепатита С // Гепатологический

«difficult to treat» patients infected with HCV // Exp.

форум. – 2006. – № 2. – С. 15–22.

Clin. Hepatol. – 2006. – Vol. 2. – P. 31–35.

2.

Никитин И.Г., Гогова Л.М.,

Байкова И.Е.

и др.

12.

Koirala J., Gandotra S.D., Rao S. et al. Granulocyte

Человеческий лейкоцитарный альфа-интерферон в ком-

colony-stimulating factor dosing in pegylated interferon

бинированной

терапии

больных хроническим гепати-

alpha-induced neutropenia and its impact on outcome of

том С, инфицированных не 1-м генотипом вируса //

anti-HCV therapy // J. Viral Hepat. – 2007. – Vol. 14.

Клин. перспект. гастроэнтерол. гепатол. – 2009. –

– P. 782–787.

№ 1. – С. 33–37.

13.

Manns M.P., McHutchinson J.G., Gordon S.C. et al.

3.

American Gastroenterological Association technical review

Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with inter-

on the management of hepatitis C // Gastroenterology.

feron alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic

– 2006. – Vol. 130. – P. 231–264.

hepatitis C: a randomized trial // Lancet. – 2001. – Vol.

4.

Barbaro G., Grisorio B., Fruttaldo L. et al. Good safety

358. – P. 958–965.

profile and efficacy of leucocyte interferon-α in combina-

14. McHutchinson J.G., Afdal N., Shiffman M.L. et al.

tion with oral ribavirin in treatment-naive patients with

Efficacy

and

safety of

eltrombopag,

an oral platelet

chronic hepatitis C //

Biodrugs. –

2003. – Vol.

17.

growth factor, in subjects with HCV associated thrombo-

– P. 433–439.

cytopenia: preliminary results from a phase II dose-rang-

5.

Bargiggia S., Thorburn D., Anderloni A. et al. Is inter-

ing study // J. Hepatol. – 2006. – Vol. 44 (suppl. 2).

feron-alpha therapy safe

and effective for patients with

– P. 745.

chronic hepatitis C and inflammatory bowel disease? A

Schréter

Pellová

15. Porubcin

S.,

I.,

Kristian

P.,

A.

case-control study // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005.

Haematologic

adverse effects

of

treatment

of chronic

– Vol. 22. – P. 209–215.

viral hepatitis B and C // Klin. Mikrobiol. Infekc. Lek.

6.

BenciA.,CaremaniM.,TacconiD.et al. Trombocytopenia

– 2008. – Vol. 14. – P. 74–78.

in patients with HCV-positive chronic hepatitis: efficacy

16.

Santantonio T., Milella M., Antonelli G., Scagnolari C.

of leucocyte interferon-α treatment // Int. J. Clin. Pract.

Neutralizing antibodies to interferon alpha in a chronic

– 2003. – Vol. 57. – P. 17–19.

hepatitis C patient non-responder to pegylated interferon

7.

Casato M., Antonelli G., Maggi F. et al. Resistance to

// J. Hepatol. – 2006. – Vol. 45. – P. 758–761.

recombinant alpha interferon therapy in idiopathic mixed

17.

Soza A., Everhart J.E., Ghany M.G. et al. Neutropenia

crioglobulinemia: reduction of remission by natural alpha

during combination therapy of interferon alfa and riba-

interferon both in antibody-positive and negative patients

virin for

chronic hepatitis C

//

Hepatology. – 2002.

// J. Biol. Regul. Homeost. Agents. – 1994. – Vol. 8.

– Vol. 36. – P. 1273–1279.

– P. 56–59.

18.

Stravitz R.T., Chung H., Sterling R.K. et al. Antibody-

8.

Colombatto P., Oliveri F., Leandro G. et al. Platelet

mediated

pure

red cell

aplasia due to

epoetin alfa

dur-

and white blood cell counts during therapy with different

ing antiviral therapy of chronic hepatitis C // Am. J.

types of alpha

interferon in patients

with chronic viral

Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 1415–1419.

hepatitis // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. –

1997.

19.

Sulkowski M.S. Management of

the

hematologic com-

– Vol. 29. – P. 441–447.

plications

of hepatitis C therapy

//

Clin. Liver

Dis.

9.

Farmer D. et

al. Filgrastim for

the

neutropenia

associ-

– 2005. – Vol. 9. – P. 601–616.

ated with combination

therapy

in

chronic hepatitis

C

20.

Toccaceli F., Rosati S., Scuderi M. et al. Leukocyte and

// Gastroenterology. – 2005. – Vol. 128-(suppl.

2).

– P. 1583.

Вестиplatelet lowering by some interferon types during viral

10.

Fried M.W.,

Shiffman

M.L.,

Reddy K.R. et al.

hepatitis treatment // Hepatogastroenterology. – 1998.

– Vol. 45. – P. 1748–1752.

Peginterferon

alfa-2a plus

М

hepa-

ribavirin

for chronic

Методические рекомендации

3, 2009

жидкости

встречается Candida albicans. Анаэробную флору

высевают в 3–4% случаев.

Цирроз печени (ЦП) часто служит причи-

К основным факторам, предрасполагающим к

ной вторичного иммунодефицита. Спонтанный

инфицированию асцитической жидкости, относят-

бактериальный перитонит (СБП) – возмож-

ся следующие (по Arroyo V.):

но, самое характерное инфекционное осложнение

– тяжелое заболевание печени (уровень сыво-

цирроза печени: по данным литературы, его выяв-

роточного билирубина выше 3,2 мг/дл, тромбоци-

ляют у 7–31% больных с асцитом.

ты крови н же 98 тыс./мл);

Вести

Клиническая картина СБП

– желудочно-кишечное кровотечение;

– одержан

белка АЖ менее 1 г/дл и/или

Клиническая симптоматика СБП включает раз-

С3-компонента комплемента ниже 13 мг/дл;

литую боль в животе различной интенсивности,

– инфекция мочевыводящих путей;

-

– избыточный бактериальный рост;

без четкой локализации; лихорадку и нарастание

печеночной энцефалопатии без видимых прово-

– врачебные манипуляции: мочевой, внутри-

цирующих факторов. У 8–10% пациентов опре-

венный катетер и/или нахождение пациента в

деляется положительный симптом раздражения

отделении интенсивной терапии;

брюшины. Ригидность брюшныхМмышц редко

– эпизоды СБП в анамнезе.

встречается при напряженном асците. Лихорадка

Диагностика инфицирования

при СБП отмечается у 50% больных и может быть

асцитической жидкости

связана с септическим шоком, нередко темпера-

тура тела повышается только до субфебрильных

Ввиду того что клинические проявления рас-

цифр. У 10–15% пациентов возникают рвота,

сматриваемого осложнения нередко неспецифич-

диарея, признаки пареза кишечника. У ряда

ны, диагноз основывается на исследовании АЖ.

больных заболевание манифестирует признаками

Критерии диагностики представлены в табл. 10

септического шока с выраженной гипотензией,

[11].

тахикардией, олигурией.

Показаниями к экстренному проведению диаг-

Вместе с тем у 10–33% больных начальная

ностического парацентеза при ЦП служат симпто-

симптоматика отсутствует и заболевание выяв-

мы инфицирования асцитической жидкости (боль

ляют случайно при исследовании асцитической

в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или

жидкости (АЖ). Это может быть связано с тем,

нарастание глубины энцефалопатии либо выра-

что обычно у таких больных преобладает клини-

женности почечной недостаточности); желудочно-

ка печеночной энцефалопатии, что затушевывает

кишечное кровотечение или гипотензия.

другую симптоматику.

Собственно СБП характеризуется положитель-

Большинство эпизодов инфицирования АЖ

ным результатом посева АЖ, содержанием ней-

вызывается кишечными бактериями. В 70% случа-

трофилов в ней более 250 в 1 мм3 и отсутствием

ев возбудителями бактериального асцита служат

интраабдоминального источника инфекции.

грамотрицательные бактерии Escherichia coli и

При мономикробном ненейтрофильном бакте-

Klebsiella spp.; 10–20% составляют грамположи-

риальном асците

культура посева АЖ положи-

тельные кокки (Streptococcus pneumoniae), часто

3, 2009

Методические рекомендации

Количество

Тип инфекции

нейтрофилов

Результат посева АЖ

в 1 мм3 АЖ

Спонтанный бактериальный перитонит

≥250

Положительный (обычно мономикробный)

Мономикробный ненейтрофильный бактери-

альный асцит

<250

Положительный

Культуронегативный нейтрофильный асцит

≥250

Отрицательный

Вторичный бактериальный перитонит

≥250

Положительный (полимикробный)

Полимикробный бактериальный асцит

<250

Положительный

Спонтанная эмпиема плевры

≥250

Положительный (мономикробный)

тельна, а содержание нейтрофилов составляет

Оценка эффективности лечения

менее 250 в 1 мм3. При культуронегативном ней-

трофильном асците посев АЖ не сопровождается

Европейское общество по изучению асцита

бактериальным ростом, но число нейтрофилов

рекомендует повторить исследование АЖ через 2

превышает 250 в 1 мм3 при отсутствии интраабдо-

дня. Эффективность антибиотикотерапии опреде-

минального источника инфекции.

ляют по исчезновению клинической симптоматики

Вторичный бактериальный

перитонит может

и уменьшению количества нейтрофилов в АЖ

быть заподозрен при получении в исследуемой

более чем на 25%. Заменять антибиотик следует

АЖ полимикробной культуры в сочетании с

с учетом чувствительности выделенного микро-

нейтрофилами более 250 в 1 мм3. Этот вариант

организма. В случае неэффективности лечения

инфицирования возникает в случае перфора-

необход мо помнить также о возможности разви-

Вести

ции кишки. Таким пациентам требуется срочное

тия в ор чного перитонита. Продолжительность

хирургическое вмешательство.

жизни пац ентов после эпизода СБП составляет 1

Полимикробный бактериальный асцит – ятро-

год в 30–50% случаев и 2 года – в 25–30%.

генное состояние, вызванное повреждением киш ч-

Наиболее

важным негативным

предиктором

-

выживаемости служит развитие почечной недоста-

ника во время парацентеза. Результат посева поло-

жительный, но полимикробный бактериальный

точности до эпизода СБП. Назначение альбумина

асцит обычно не вызывает увеличения содержания

в дозе 1,5 г на 1 кг массы тела в день постановки

нейтрофилов и разрешается самостоятельно.

диагноза и 1 г/1 кг в течение последующих 3 дней

Спонтанная бактериальнаяМэмпиема плевры

позволяет снизить число смертельных исходов с 30

возникает у пациентов с гидротораксом в отсут-

до 10%. К другим факторам, связанным с повы-

ствие пневмонии (развитие и лечение те же, что

шением летальности, относятся: пожилой возраст,

при СБП).

положительный результат посева

асцитической

Лечение

жидкости и высокий уровень билирубина [6].

Антибактериальная терапия назначается паци-

Профилактика

ентам с собственно СБП, культуронегативным

Ввиду того что повторные эпизоды СБП

нейтрофильным асцитом и

мономикробным

отмечаются

у 70% больных и служат основ-

ненейтрофильным бактериальным асцитом с кли-

ной причиной смерти, эти пациенты должны

ническими проявлениями инфекции. Препаратом

быть включены в лист ожидания трансплантации

выбора служит антибиотик из группы цефа-

печени. Таким больным показано проведение

лоспоринов 3-го поколения цефотаксим: приме-

профилактики инфицирования АЖ препаратами

няется по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней

группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципро­

(эффективен в 90% случаев). Из других препа-

флоксацин) постоянно, до исчезновения асцита

ратов этой группы назначаются цефтриаксон и

или пересадки печени. В профилактических целях

цефоницид. В качестве альтернативного метода

антибактериальные средства назначаются и в

лечения используется комбинация 1 г амокси-

случае кровотечения из верхних отделов желудоч-

циллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые

но-кишечного тракта независимо от наличия или

6 ч, данная терапия эффективна у 85% больных.

отсутствия асцита. Препаратом выбора считается

Назначение офлоксацина по 400 мг 2 раза в день

норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки per os

перорально при неосложненном течении СБП так

или через назогастральный зонд в течение мини-

же эффективно, как и цефотаксима внутривенно.

мум 7 дней. Перед началом профилактического

Пациентам, профилактически получавшим хино-

курса необходимо исключить наличие СБП или

лоны, назначают цефотаксим [2].

другой инфекции.

Методические рекомендации

3, 2009

Гепаторенальный синдром

объеме живот, падает артериальное давление

(АД), возможно нарастание желтухи. К типичным

Гепаторенальный синдром (ГРС) – функ-

почечным признакам относятся олигурия, сниже-

циональная почечная недостаточность, проте-

ние фильтрационной функции почек с умеренным

кающая без органических изменений почек.

повышением уровня сывороточного креатинина и

Международное общество по изучению асцита

азота мочевины крови. При этом концентраци-

для установления диагноза ГРС рекомендует

онная способность почек достаточно сохранна.

использовать следующие критерии (Salerno F.,

Протеинурия, изменения в мочевом осадке мини-

Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):

мальны и обнаруживаются редко. В терминаль-

– цирроз печени с асцитом;

ной стадии может присоединиться гиперкалиемия,

– креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл

гипохлоремия [7].

(более 133 ммоль/л);

Диагностика

– не

отмечается

снижения

сывороточного

креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после

При наличии у пациента выраженного асцита

2-дневной отмены диуретической терапии и вве-

без ответа на проводимую терапию, артериальной

дения жидкости с альбумином (рекомендуемая

гипотензии, гипонатриемии следует помнить о

доза альбумина 1 г на 1 кг массы тела в сутки до

вероятности развитии у него ГРС. Диагностика

максимальной дозировки 100 г/сут);

основывается на критериях IAC (International

– отсутствуют другие причины для развития

Ascites Club, 1996 г.). Для постановки диагноза

почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьше-

требуется наличие всех критериев. После выявле-

ние объема циркулирующей плазмы, использова-

ния почечной недостаточности диагностика ГРС

ние нефротоксичных лекарств);

осуществляется методом исключения. Необходимо

– исключены

паренхиматозные заболевания

последовательно исключить преренальную почеч-

почек при наличии протеинурии более 500 мг/

ную недостаточность, развивающуюся при потере

сут, микрогематурии (более 50 эритроцитов в

жидкости, гемодинамический и септический шок,

поле зрения) и/или изменений почек при ультра-

приводящ й к острому канальцевому некрозу,

сонографии.

Вести

прием нефротоксических препаратов, хронические

У больных с декомпенсированным ЦП в конеч-

заболеван я почек и обструкцию мочевыводящих

ном итоге присоединяется и прогрессирует функ-

путей. ГРС диагностируется, если все другие

циональная почечная недостаточность. Примерно

причины почечной недостаточности исключены, а

-

также проведено лечение гиповолемии и сепсиса.

у 15% пациентов ГРС развивается в течение 6

мес от момента первой госпитализации по поводу

то же время возможно сочетание ГРС с другой

М

патологией почек, которая не обусловливает в

асцита, у 40% – в течение 5 лет [7].

Классификация

данный момент тяжесть состояния пациента.

Возможно развитие двух типов гепатореналь-

Дифференциальный диагноз

ного синдрома. ГРС 1-го типа протекает с быстрой

Чаще всего ГРС приходится дифференциро-

декомпенсацией, уровень сывороточного креати-

вать с острым канальцевым некрозом при токси-

нина обычно превышает 2,5 мг/дл. Этот синдром

ческих нефропатиях, нефритом, тяжелой инфек-

чаще возникает на фоне СБП, алкогольного

цией (сепсис, острый холангит, лептоспироз,

гепатита или выполнения объемного парацентеза

лихорадка), анурией при декомпенсированной

без последующего восполнения альбумином. Без

сердечной недостаточности.

лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го

При остром канальцевом некрозе возможно

типа живут не более 2 нед.

поражение почек из-за нефротоксического дейст-

ГРС 2-го типа развивается у пациентов с

вия вещества, приведшего к острой печеночной

декомпенсацией заболевания печени и тесно свя-

недостаточности – ОПН (ацетоминофен, блед-

зан с резистентным асцитом. Характеризуется

ная поганка), или вследствие действия антибиоти-

медленным течением, меньшей выраженностью

ков, рентгеноконтрастных препаратов. Почечная

почечной недостаточности (креатинин сыворотки

недостаточность у больных ЦП может иметь в

не превышает 1,5–2,5 мг/дл).

качестве причины не ГРС (табл. 11), а предше-

Клинические признаки

ствующие заболевания почек (гломерулонефрит,

пиелонефрит и др.).

Без предшествующей пато-

и симптомы

логии печени острая

почечная недостаточность

Специфических клинических

симптомов ГРС

в большинстве случаев возникает при остром

нет. Клинические признаки определяются соче-

вирусном гепатите. Вирусные гепатиты вызыва-

танием острой почечной недостаточности с про-

ют развитие гломерулонефрита, IgA-нефропатии,

грессирующей печеночной недостаточностью

и

криоглобулинемии. Первичный склерозирующий

портальной гипертензией. Характерны жажда,

холангит ассоциируется с мембранозным и мем-

апатия,

слабость.

У

больных

увеличивается

в

бранозно-пролиферативным гломерулонефритом,

3, 2009

Методические рекомендации

Таблица 11

Дифференциальная диагностика ГРС

и других причин почечной недостаточности при заболеваниях печени

Гепаторенальный

Преренальная

Острый канальце-

Первичная хро-

Показатель

ническая патоло-

синдром

ОПН

вый некроз

гия почек

Натрий мочи, ммоль/л

<10

<10

>20

>30

Креатинин плазма/моча

>30

>20

<15

<20

Протеинурия, мг/сут

<500

–

<500

>500

Мочевой осадок

Без патологии /

Без патологии /

Канальцевый эпите-

Увеличение коли-

небольшое количество

нет мочи

лий, клетки с пиг-

чества лейкоци-

белка, эритроцитов,

ментом, зернистые

тов, эритроцитов

лейкоцитов и гиали-

цилиндры, возмож-

новых цилиндров

но незначительное

увеличение эритро-

цитов и лейкоцитов

Причины и провоцирую-

ЦП, осложненный

Уменьшение

Снижение эффек-

Зависит от вари-

щие факторы

резистентным асци-

эффективного

тивного объема цир-

анта заболевания

том, желудочно-

объема циркули-

кулирующей крови,

кишечным кровотече-

рующей крови

нефротоксические

нием, инфекцией

вещества, сепсис

Эффект увеличения

Нет эффекта

Улучшение

Следует поддержи-

Следует поддер-

объема циркулирующей

вать нормоволемию

живать нормово-

крови

лемию

васкулитом с антинейтрофильными антителами,

Внутривенное введение терлипрессина изолиро-

тубулоинтерстициальным нефритом.

ванно или в комбинации с альбумином как плаз-

Некоторые заболевания

протекают

одно-

мозаме

елем значительно улучшает функцию

временным поражением печени и почек: саркои-

почек и снижает уровень сывороточного креати-

доз, амилоидоз, системная красная волчанка,

нина ниже 1,5 мг/дл у 60–75% больных, лечен-

-

ных в течение 5 дней. В этих исследованиях не

синдром Шегрена, неалкогольный стеатогепатит

при сахарном диабете с диабетической нефропа-

отмечалось повторных случаев развития ГРС.

тией, поликистоз печени, шок, сепсис иВестинедос- Альбумин используется в первый день в дозе

таточность кровообращения.

Поражение

почек

1 г на 1 кг массы тела, в последующие дни по

(интерстициальный нефрит) возможноМу больных

20–40 г, терлипрессин по 0,5 мг внутривенно

с патологией печени после приема некоторых

каждые 4 ч, максимальная доза – 2 мг каждые

лекарственных препаратов, в частности аминогли-

4 ч. Терлипрессин не зарегистрирован в ряде

козидов. Сочетанный прием ингибиторов ангио-

стран, например в США и России, поэтому воз-

тензинпревращающего фермента (или блокаторов

можно применение мидодрина (агонист альфа-

ангиотензиновых рецепторов) и нестероидных

адренорецепторов) совместно с октреотидом (ана-

противовоспалительных средств (НПВС) вызы-

логом соматостатина и ингибитором глюкагона)

вает падение АД, снижение клубочковой фильтра-

и альбумином. Альбумин назначается в той же

ции и развитие преренальной гемодинамической

дозе – перорально 2 раза в день, мидодрин – в

почечной недостаточности.

дозе 2,5–7,5 мг (максимальная 12,5 мг), октрео-

Лечение

тид – подкожно 2 раза в день в дозе 100 мг (мак-

Методические рекомендации

3, 2009

симальная 200 мг). Также вместе с альбумином

умирает более 20% больных. У 30% пациентов

может применяться норадреналин, другой аго-

с вирусным циррозом печени ВРВ пищевода

нист альфа-адренорецепторов, в дозе 0,5–3 мг/ч

формируются в течение 5 лет, при алкогольном

внутривенно через инфузоматор либо дофамин –

циррозе – в 50% случаев за 2 года [5].

100 мг за 12 ч (при отсутствии увеличения диу-

Варикозное расширение вен пищевода и желуд-

реза за указанное время необходимо прекратить

ка с кровотечением из них – клиническое прояв-

введение дофамина).

ление портальной гипертензии (ПГ). В настоя-

Длительность терапии составляет 1–2 нед,

щее время принято следующее определение: ПГ

цель – снижение уровня сывороточного креа-

– это клинический симптомокомплекс, который

тинина ниже 1,5 мг/дл. Не следует забывать,

гемодинамически

проявляется патологическим

что при использовании вазоконстрикторов могут

повышением портального градиента давления,

появиться спастические боли в животе, тошнота,

что сопровождается формированием портосистем-

рвота, головная боль. Причиной является повы-

ных коллатералей, через которые происходит

шение тонуса гладких мышц сосудистой стенки,

сброс крови из портальной вены в обход печени

что приводит к сужению вен и венул, особенно

[9]. Портальный градиент давления представляет

в брюшной полости. Во время лечения необходи-

собой разницу между давлением в воротной и

мо контролировать гемодинамические показатели

нижней полой вене (НПВ), в норме он составляет

(пульс, АД). В некоторых исследованиях показа-

1–5 мм рт. ст. Клинически значимой портальная

но, что у больных, ответивших на терапию (когда

гипертензия становится при повышении порталь-

уровень сывороточного креатинина снижается до

ного градиента давления более 10 мм рт. ст. Ниже

1,5 мг/дл), выживаемость выше, чем у не отве-

и на рис. 7 представлена классификация ПГ,

тивших на нее.

основанная на локализации портального блока.

Таким образом, основной

целью медикамен-

Классификация портальной гипертензии

тозного лечения ГРС служит нормализация функ-

ции почек

с последующей пересадкой

печени.

1. Надпеченочная

Пациенты, успешно леченные перед пересадкой

печени аналогами вазопрессина и альбумином,

• Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда–

имеют те

же посттрансплантационные

Вести

исходы

Киари, нваз я опухолью)

и показатели выживаемости, что и больные

• Обс рукция нижней полой вены (мембрана в

после трансплантации без ГРС. Это подтв р-

про вете НПВ, инвазия опухолью)

-

• Заболевания

сердечно-сосудистой системы

ждает концепцию, что перед пересадкой печени

лечение ГРС должно проводиться очень активно,

(констриктивный перикардит, выраженная три-

поскольку это улучшает функцию почек

ведет

куспидальная регургитация)

к более благоприятным исходам. Улучшать функ-

цию почек может применение

Мтрансъюгулярного

2. Внутрипеченочная

портосистемного шунта (TIPS).

Пресинусоидальная

Важная

роль отводится

профилактическим

• Болезнь Рандю–Ослера

мерам. Есть две клинические ситуации, когда

• Врожденный фиброз печени

развитие ГРС можно предупредить, в частности

• Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый

при спонтанном бактериальном перитоните и

бактериальный холангит, злокачественные ново-

алкогольном гепатите. При СБП назначают аль-

образования)

бумин в дозе 1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно

• Первичный билиарный холангит, первичный

в день постановки диагноза, через 48 ч вводят

склерозирующий холангит

еще 1 г. Частота развития ГРС у таких пациентов

• Гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз,

снижается с 30 до 10%, соответственно улучшает-

туберкулез)

ся выживаемость. Назначение пентоксифиллина

• Хронический вирусный гепатит

400 мг 2–3 раза в день перорально в течение

• Первичный билиарный цирроз

месяца больным алкогольным гепатитом снижает

• Миелопролиферативные заболевания

частоту ГРС и летальность с 35 и 46% до 8 и 24%

• Нодулярная регенераторная гиперплазия

соответственно.

• Идиопатическая (нецирротическая) порталь-

ная гипертензия

Портальная гипертензия,

• Болезнь Вильсона

• Гемохроматоз

кровотечения из варикозно-

• Поликистоз

расширенных вен пищевода

и желудка

• Амилоидоз

токсичных веществ (медь,

Кровотечение из варикозно-расширенных вен

• Воздействие

мышьяк, 6-меркаптопурин)

(ВРВ) пищевода и желудка – критическое состоя-

Синусоидальная

ние, при котором в течение последующих 6 нед

• Все случаи ЦП

3, 2009

Методические рекомендации

• Острый алкогольный гепатит

лопатия и варикозное расширение вен пищевода.

• Тяжелый вирусный гепатит

И наоборот, при выявлении любого из этих сим-

• Острая жировая печень беременных

птомов необходимо исключить ПГ и ЦП.

• Интоксикация витамином А

Косвенным подтверждением диагноза ПГ слу-

• Системный мастоцитоз

жит обнаружение ВРВ пищевода при эзофагога-

• Печеночная пурпура

стродуоденоскопии (ЭГДС). При отсутствии ВРВ

• Цитотоксичные лекарства

требуется выполнение ЭГДС не реже 1 раза в 2

• Тромбоз воротной вены

Вести

Постсинусоидальная

года, при нал ч и – ежегодно. Кроме того, при

• Веноокклюзионная болезнь

проведен ЭГДС обязательно оцениваются риск

• Алкогольный центролобулярный

гиалино-

крово ечения из ВРВ пищевода и/или желудка и

вый склероз

-

оответ твенно необходимость профилактического

3. Подпеченочная

л ч ния.

Классификация варикозных вен пищевода

• Кавернозная трансформация воротной вены

по их размерам

• Тромбоз селезеночной веныМ

• Степень I – единичные вены, уменьшающие-

• Висцеральная артериовенозная фистула

ся при надавливании на них эндоскопом

• Идиопатическая тропическая спленомегалия

• Степень II – несколько столбов вен, не сли-

Клинические проявления портальной

вающихся по окружности пищевода, но не умень-

шающихся при надавливании на них эндоскопом

гипертензии

• Степень III – вены сливаются по всей

При осмотре больного можно выявить рас-

окружности пищевода

ширенные вены передней брюшной стенки, рас-

В случае непереносимости ЭГДС возможно

ходящиеся от пупка (голова медузы). Однако

применение видеокапсулы, однако этот метод в

чаще видны одна или несколько подкожных вен

диагностике степени тяжести ПГ пока нуждается

в эпигастральной области. Иногда в околопупоч-

в совершенствовании.

ной зоне можно выслушать сосудистые венозные

При проведении УЗИ признаками ПГ служат

шумы. Увеличение селезенки – один из наиболее

расширение воротной вены до 13 мм и более, сни-

важных диагностических признаков ПГ. Плотная

жение в ней скорости кровотока либо ретроград-

печень свидетельствует о ЦП, мягкая – указыва-

ный кровоток, появление портокавальных кол-

ет на внепеченочный портальный блок. Наличие

латералей (параумбиликальная вена, варикозные

асцита при ЦП подразумевает развитие печеноч-

расширения селезеночной вены и др.). В целях

ной недостаточности. Аноректальные варикозно-

диагностики ПГ реже выполняются такие иссле-

расширенные вены необходимо дифференциро-

дования, как компьютерная томография органов

вать с геморроем, не имеющим отношения к ПГ.

брюшной полости, радионуклидное сканирование

Диагностика

печени. Венография (селезеночная или транспече-

ночная портография) при необходимости позволя-

У больного с заболеванием печени о развитии

ет выявить уровень и предположительно причину

ПГ свидетельствуют следующие клинические при-

нарушения портального кровотока. Оценить дав-

знаки: спленомегалия, асцит, печеночная энцефа-

ление в воротной вене можно с помощью баллон-

Методические рекомендации

3, 2009

ного катетера, который проводят через бедренную

2-я группа – вазоконстрикторы, которые сни-

или яремную вену в мелкую печеночную вену до

жают портальное давление, вызывают спланх-

упора. Когда возникает необходимость, давление

ническую

вазоконстрикцию и соответственно

в воротной вене определяют напрямую – путем

уменьшают объем портальной крови. К прямым

ее чрескожной чреспеченочной катетеризации или

вазоконстрикторам относятся вазопрессин и его

косвенно – с помощью трансъюгулярной катете-

синтетический аналог терлипрессин. Эти препа-

ризации одной из печеночных вен, при которой

раты непосредственно влияют на гладкомышеч-

измеряют давление в печеночной вене и давление

ные клетки сосудов. Механизм действия непря-

заклинивания печеночной вены. Последнее повы-

мых вазоконстрикторов связан с ингибированием

шается при синусоидальной (в том числе при цир-

активности эндогенных вазодилататоров (в част-

розе) и постсинусоидальной ПГ, но не изменяется

ности, глюкагона). К этой группе относятся сома-

при пресинусоидальной ПГ.

тостатин и его синтетический аналог октреотид.

«Золотым стандартом» в оценке ПГ и степени

Вазопрессин вначале вводят внутривенно

ее выраженности служит портальный градиент

(в течение 20 мин) в дозе 20 ЕД на 100 мл 5%

давления.

раствора глюкозы, после чего переходят на мед-

Если

требуются

дополнительные сведения

ленное вливание препарата, вводя его в течение

(например, при подготовке к наложению порто-

4–24 ч со скоростью 20 ЕД в 1 ч до полной

кавального анастомоза) или по какой-то причине

остановки кровотечения. Комбинация вазопрес-

невозможна чрескожная чреспеченочная катете-

сина с глицерил-тринитратом позволяет умень-

ризация воротной вены, проходимость воротной

шить выраженность системных побочных явлений

вены и направление кровотока в ней можно

вазопрессина. Терлипрессин применяют вначале

оценить с помощью непрямой портографии, при

в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем

которой контрастное вещество вводят в чревный

внутривенно по 1 мг каждые 6 ч [10]. Октреотид

ствол, селезеночную или верхнюю брыжеечную

вводится болюсно в дозе 25–50 мкг, затем путем

артерию.

длительной инфузии 25–50 мкг/ч.

Дифференциальный диагноз

При небольшом

по объему

кровотечении

из

варикозных вен пищевода и стабильных пока-

Вести

Источником кровотечения при ПГ могут быть

зателях гемод намики целесообразно проведе-

ВРВ пищевода, желудка и портальная гиперт н-

ние эндоскопической склерозирующей терапии.

зионная гастропатия. Кроме того, варикозные

Паравазальное или интравазальное введение скле-

-

розантов (полидоканола или этоксисклерола) спо-

кровотечения необходимо дифференцировать

кровотечениями из эрозивно-язвенных поражений

собствует остановке кровотечения более чем у

желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

70% больных.

Среди редких причин кровотечения из верх-

При массивном кровотечении, когда проведе-

них отделов желудочно-кишечногоМтракта сле-

ние склерозирующей терапии оказывается невоз-

дует отметить ангиодисплазию сосудов желудка

можным из-за плохой видимости, прибегают к

и кишечника (болезнь Вебера–Ослера–Рандю),

баллонной тампонаде варикозных узлов пище-

разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет

вода с помощью зонда Сенгстейкена–Блейкмора

ДПК), туберкулез и сифилис желудка, гипертро-

или (при локализации варикозных вен в фундаль-

фический полиаденоматозный гастрит (болезнь

ном отделе желудка) зонда Линтона–Нахласса.

Менетрие), инородные тела желудка, опухоли

Зонд устанавливают на срок не более 12–24 ч.

поджелудочной железы, повреждения желчных

У некоторых пациентов после его удаления воз-

протоков или разрыв сосудистых образований

можно возобновление кровотечения.

печени, нарушения свертывания крови.

Невозможность

остановки

кровотечения

из

Лечение острых варикозных кровотечений

варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы

после первоначального гемостаза, а также необхо-

Алгоритм лечения острого варикозного крово-

димость применения больших доз консервирован-

течения представлен на рис. 8 [9].

ной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат

В соответствии с механизмом снижения пор-

показаниями к хирургическому лечению (шунти-

тального

давления

все

лекарственные средст-

рующие операции, транссекция пищевода) [3].

ва при медикаментозной терапии портальной

Суммировать рекомендации по лечению ост-

гипертензии можно разделить на две основные

рых варикозных кровотечений можно следующим

группы.

образом.

1-я группа – вазодилататоры, влияющие на

1. Лучше всего использовать комбинацию вазо-

динамический компонент портальной резистент-

активных препаратов (как можно раньше, жела-

ности (нитраты – изосорбид 5-мононитрат). В

тельно еще во время транспортировки в клинику)

качестве

монотерапии

нитраты используются

и эндоскопические процедуры.

редко и обычно применяются в комбинации с

2. Возможно применение терлипрессина, сома-

вазопрессином.

тостатина,

октреотида, вазопрессина в комбина-

3, 2009

Методические рекомендации

Предполагаемое кровотечение из ВРВ

Вазоактивные препараты +

Восстановление сознания,

антибиотики

профилактика осложнений

Эндоскопическое

исследование

Кровотечение

из ВРВ

Эндоскопическое лигирование

(склеротерапия – если возможно)

Продолжить медикаментозную

ДА

Удается

НЕТ

терапию 2–5 дней.

контролировать

Оценка тяжести

Назначить постоянное

кровотечение?

профилактическое лечение

Средняя

Тяжелая

степень

степень

Пов орное эндоскоп ческое

Баллонная тампонада –

лечение – если возможно

если требуется

ДА

Удается

НЕТ

контролировать

Наложение TIPS/хирургическое

кровотечение?

Вести

-

Рис. 8. Алгоритм лечения острого кровотечения из ВРВ

М

ции с нитроглицерином. Медикаментозное лече-

неселективные бета-адреноблокаторы (пропра-

ние может продолжаться до 2–5 дней.

нолол, надолол, тимолол), которые позволяют

3. Эндоскопическое легирование ВРВ пище-

снизить риск первого кровотечения приблизи-

вода либо склеротерапия – тактика выбора при

тельно на 30–40%. Препараты назначаются в

острых кровотечениях в этой зоне. При кровоте-

дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%,

чении из ВРВ желудка лучше использовать эндо-

или, при исходно низком пульсе, – до 55 уда-

скопическую обтурацию тканевым адгезивом.

ров в минуту. Дозы пропранолола варьируют от

4. Эндоскопическое исследование (и лечение)

80 мг/сут внутрь (начальная доза) до 320 мг/сут

должно быть выполнено в течение 12 ч от начала

(максимальная доза). В случае противопоказаний

кровотечения.

альтернативой служит применение изосорбида

5. Всем пациентам необходимо профилактиче-

5-мононитрата. При достижении целевых дозиро-

ское назначение антибиотиков широкого спектра

вок бета-блокаторов градиент портального давле-

действия.

ния снижается менее 10 мм рт. ст., что уменьшает

6. При неэффективности эндоскопических и

риск кровотечения.

лекарственных методов терапии рекомендуется

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода

наложение TIPS.

показано с целью профилактики кровотечения у

Профилактика

пациентов с варикозным расширением вен пище-

вода средней и большой степени.

Первичная профилактика варикозных кро-

Вторичная профилактика должна начинать-

вотечений проводится у больных ЦП классов А

ся как можно раньше, так как первый эпизод

и В по Child–Pugh с варикозным расширением

желудочно-кишечного кровотечения у больных

вен малой степени и/или при портальной гипер-

ЦП в 60% случаев сопровождается его рецидивом.

тензионной гастропатии. Для этого используются

Пациентам без первичной профилактики назнача-

Методические рекомендации

3, 2009

ют бета-блокаторы или проводят эндоскопическое

диету. В этих условиях назначение гипертониче-

лигирование, либо рекомендуют комбинировать

ских солевых растворов нецелесообразно из-за их

оба метода. Пациенты, получавшие бета-блокато-

низкой эффективности, дополнительного увеличе-

ры, подвергаются эндоскопическому лигированию

ния объема внеклеточной жидкости и возможного

ВРВ с 6-х суток от момента первого кровотече-

усугубления отеков и асцита.

ния.

В некоторых случаях, определяемых индиви-

дуально в зависимости от состояния пациента,

Дилюционная гипонатриемия

необходима коррекция гипонатриемии.

Доза изотонического раствора натрия рас-

Гипонатриемия разведения, или дилюцион-

считывается следующим образом: необходимое

ная гипонатриемия, у больных ЦП представляет

количество Na, ммоль = (искомый уровень Na –

собой клинический синдром и диагностируется на

реальный уровень Na) × масса тела, кг × 0,6, где

основании следующих признаков:

0,6 – коэффициент.

–

снижение уровня сывороточного

натрия

Так как в 1 л 0,9% раствора NaCl содержится

≤130 ммоль/л;

390 ммоль Na, пациенту в сочетании с коллоида-

– увеличение внеклеточного объема жидко-

ми (альбумином) необходимо ввести количество

сти;

раствора 0,9% NaCl = необходимое количество

– наличие асцита и/или периферических оте-

Na/390 ммоль Na.

ков.

Дифференциальная диагностика гипонатрие-

Гипонатриемия разведения встречается в сред-

мии проводится с гипоосмоляльной гипонатрие-

нем у трети (30–35%) госпитальных пациентов с

мией.

ЦП и асцитом. Ее следует отличать от истинной

■ Первичная потеря натрия

гипонатриемии, которая развивается при умень-

1. Наружная потеря

шении объема циркулирующей плазмы вследствие

2. Потери через ЖКТ

передозировки диуретических препаратов у боль-

3. Почечные потери

ных без асцита и отеков.

■ Перв чная гипергидремия

Предрасполагающими факторами к развитию

1. Г персекреция

АДГ (антидиуретический

дилюционной

гипонатриемии

считаются

прием

гормон)

НПВС и выполнение объемного парацентеза б з

2. Недос аточность коры надпочечников

последующего введения плазмозамещающих рас-

3. Гипотиреоз

творов [8].

-

4. Хроническая почечная недостаточность

Клинические проявления

настоящее время проходят мультицентровые

Вести

клинические испытания III фазы по применению

У больных ЦП дилюционная гипонатриемия,

антагонистов специфических V2-рецепторов анти-

как

правило,

развивается в Мтечение несколь-

диуретического гормона (сатаваптан, толпаваптан).

ких дней – недель, хотя возможны и острые

состояния. У

большинства

пациентов

уровень

Заключение

натрия сыворотки крови колеблется от 125 до

130 ммоль/л, однако у некоторых он может

В последние 15–20 лет изучению цирроза пече-

снижаться до 110–125 ммоль/л. Клинически

ни и его осложнений было посвящено множество

гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой,

клинических и экспериментальных исследований.

апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дез-

Достигнуты успехи в изучении этиологических и

ориентацией, головной болью. Неврологические

предрасполагающих к этому заболеванию фак-

симптомы, возникшие при этом состоянии, быва-

торов, применяются новые методы лечения [4].

ют трудно отличимы от проявлений печеночной

Вместе с тем многие вопросы патогенеза ослож-

энцефалопатии.

нений ЦП остаются недостаточно изученными, а

Лечение

результаты научных исследований, проводимых в

этом направлении, противоречивы. Единственный

Первый шаг в лечении дилюционной гипонат-

эффективный способ радикальной помощи данной

риемии – ограничение ведения жидкости и отмена

категории больных – пересадка печени, которую,

диуретических препаратов (содержание Na ниже

к сожалению, не всегда возможно выполнить

125 ммоль/л). Ограничение объема жидкости до

своевременно. Правильно подобранная тактика

1 л в день предотвращает дальнейшее падение

лечения осложнений цирроза печени – очень

уровня натрия, но не приводит к его повыше-

трудная задача, но ее выполнение позволит паци-

нию. В дополнение к ограничению потребляемой

ентам благополучно

дождаться трансплантации

жидкости больные должны соблюдать бессолевую

органа.