3, 2009

Лекции и обзоры

16.

Жданов К.В., Гусев Д.А., Лобзин Ю.В. и др. Коагуло­

33.

Ших Е.В. Особенности витаминного статуса и пути

патия дефицита, обусловленная нарушением синтеза

его коррекции // Сonsilium medicum. – 2007. – Т. 5,

К-витаминзависимых факторов свертывания крови, у

№ 4. – С. 12–18.

больного хроническим гепатитом С на фоне противови-

34.

Allen L.H., Haskell M. Estimating the potential for

русной терапии // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.

vitamin A toxicity in women and young children // J.

колопроктол. – 2004. – Т. 14, № 2. – С. 61–63.

Nutr. – 2002. – Vol. 132. – P. 2907–2919.

17.

Калачнюк Т.Н. Оценка тяжести и эффективности

35.

Berry E.M. The effects of nutrients on lipoprotein sus-

терапии острых лекарственных гепатитов с помощью

ceptibility to oxidation // Curr. Opin. Lipidol. – 1992.

лабораторного индекса // Рос. журн. гастроэнтерол.

– Vol. 3, N 1. – Р. 5–11.

гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 5. – С. 88.

36.

Carg G., Wilmott J., Znaiden A. Protective role of

18.

Коренева Р.В., Пальмина Н.П. Использование анти-

natural antioxidant // Cosmetics Toiletries. – 1997.

оксидантов для профилактики интоксикаций произ-

– Vol. 102. – P. 37–46.

водными фенолов //«Биоантиоксидант», 27–29 июня

37.

Ersoz G., Gunsar F., Karasu Z. et al. Management of

1989. – М., 1989. – Т. 2. – С. 53–54.

fatty liver disease with vitamin E and C compared to

19.

Маевская М.В., Буеверов А.О. Старые и новые под-

ursodeoxycholic acid treatment // J. Gastroenterol.

ходы к лечению алкогольной болезни печени // Рос.

– 2005. – Vol. 116, N 3. – P. 124–128.

журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2003.

38.

Floreani A., Baragiotta A., Martines D. et al. Plasma

– Т. 13, № 6. – С. 65–68.

antioxidant levels in chronic cholestatic liver diseases

20.

Олейник А.В., Олейник А.Н. Функциональное состоя-

// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2000. – Vol. 14, N 3.

ние печени при синдроме пероксидации и коррекция

– P.353–358.

его антиоксидантами // «Биоантиоксидант», 27–29

39.

Hallfrisch J., Muller D., Singh V. Vitamin A and

июня 1989. – М., 1989. – Т. 2. – С. 82–83.

E intakes and plasma concentrations of retinol, beta-

21.

Преображенский В.Н., Василенко В.В., Матвеев

carotene, and alpha-tocopherol in men and women of the

А.А. Бета-каротиноиды и возможность их использова-

Baltimore Longitudinal Study of Aging // Am. J. Clin.

ния в лечении заболеваний органов пищеварения //

Nutr. – 1994. – Vol. 60. – P. 176–182.

Клин. мед. – 1997. – Т. 75, № 7. – С. 43–45.

40.

Herlong H.E., Becker R.R., Maddrey W.C. Bone dis-

22.

Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлемен-

ease in primary biliary cirrhosis: histologic features and

ты. – М.: Изд-во «Алев-В», 2003.

response to 25-hydroxy-vitamin D // Gastroenterology.

23.

Сейфулла Р.Д., Борисова И.Г. Проблемы фармаколо-

– 1992. – Vol. 83. – P. 103.

гии антиоксидантов // Фармакол. токсикол. – 1990.

41.

Houglum K., Vencataramani A., Lyche K. et al. A

– Т. 53, № 6. – С. 3–10.

pilot study of the effects of alfa-tocopherol on hepatic

24.

Скакун Н.П. Роль перекисного окисления липидов в

stellate cells activation in chronic hepatitis C //

патогенезе заболеваний печени // Врач. дело. – 1987.

Gastroenterology. – 1997. – Vol. 113, N 4. – P. 1069–

– № 10. – С. 86–91.

1073.

Вести

25.

Скакун Н.П., Сливка Ю.И.

Коррекция гепатотоксич-

42.

Jeffrey G.P., Muller D.P.R., Burroughs A.K. et al.

ности противотуберкулезных

препаратов токоферола

Vitamin E deficiency and its clinical significance in

ацетатом и рибоксином // Эксп. клин. фармакол. –

adults with primary biliary cirrhosis and other forms of

1992. – Т. 55, № 3. – С. 52–54.

chronic liver disease // J. Hepatol. – 1987. – Vol. 4. –

26.

Сорокина И.В., Крысин А.П., Хлебникова Т.Б. др.

P. 307.

-

43.

Khokha A., Voronov P., Buko V. Effect of retinal

Роль фенольных антиоксидантов в повышении устой-

чивости органических систем к свободно-радикальному

acetate on testosterone concentration in health volunteers

окислению. – Новосибирск: Изд-во РАН. – 1997.

and chronic alcoholics // 6th Congr. Eur. Soc. Biomed.

27.

Студеникин В.М., Балканская С.В., Щелковский

Res. Alcohol., Stockholm, 28 June–1 July, 1997:

В.И. и др. Витаминно-минеральная недостаточность у

Abstracts. – Stockholm, 1997. – P. 374.

детей: соматические и психоневрологическиеМаспекты

44.

Levy C., Lindor K.D. Treatment options for primary

проблемы // Лечащий врач. – 2008. – № 1. – С. 19–

biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis //

22.

Curr. Treat. Options Gastroenterol. – 2003. – Vol. 6,

28.

Тихазе А.К., Коновалова Г.Г., Ланкин В.З. β-Каротин­

N 2. – P. 93–103.

содержащие препараты увеличивают антиоксидантный

45.

Ong D.E., Amedee-Manesme O. Liver levels of vita-

потенциал печени и миокарда // Бюлл. эксп. биол.

min A and cellular retinol-binding protein for patients

мед. – 1999. – Т. 128, № 9. – С. 324–326.

with biliary atresia // J. Hepatol. – 1987. – Vol. 7. –

29.

Хазанов А.И., Плюснин С.В., Васильев А.П. и др.

P. 253.

Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационар-

46.

Sokol R.J., Heubi J.E., Iannaccone S. et al. Mechanism

ных больных (1996–2005 гг.): распространенность и

causing vitamin E deficiency during chronic childhood

исходы // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. коло-

cholestasis // Gastroenterology. – 1983. – Vol. 83. –

проктол. – 2007. – Т. 17, № 2. – С. 19–27.

P. 1172.

30.

Ходосовский М.Н., Зинчук В.В. Участие L-аргинин-

47.

Tabassum F., Khurshid R., Karim S. et al. Metabolic

NO системы в развитии реперфузионных повреждений

effects of alcoholism and its relationship with alco-

печени // Эксп. клин. фармакол. – 2003. – Т. 66,

holic liver disease // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad.

№ 3. – С. 39–43.

– 2001. – Vol. 13, N 3. – P.19–21.

31.

Шапошников А.В. Интегральный подход к оценке

48.

Zviarynski I.U., Zavodnic L.B. The effects of folic acid

функций печени при циррозах и опухолях печени

on the drug metabolizing liver function in man with viral

// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.

hepatitis // Exp. Toxicol. Pathol. – 1999. – Vol. 55,

– 2005. – Т. 15, № 4. – С. 88–92.

N 4–5. – P. 455–457.

Лекции и обзоры

3, 2009

Цель обзора. Описать распространенность,

The aim of review. To describe prevalence, basic

основные механизмы возникновения, факторы

mechanisms, risk factors and variants of course of bili-

риска и варианты течения билиарного сладжа, а

ary sludge, and methods of its treatment.

также способы его лечения.

Original positions. Biliary sludge consists of inho-

Основные положения. Билиарный сладж – это

mogeneous structures, suspension and clots in bile. Its

неоднородные структуры, взвесь, сгустки в желчи.

prevalence in general population ranges 1,7 to 4%, and

Распространенностьеговобщейпопуляции1,7–4%,

is 7,5% of patients with gastroenterological complaints.

среди лиц с гастроэнтерологическими жалобами –

Pathogenic mechanisms of biliary sludge include fol-

Вести

7,5%. В числе патогенетических механизмов били-

lowing: decrease of bile acids synthesis, disorders of

арногосладжавыделяют:снижениесинтезажелчных

neurohumoral synchronization of gallbladder contrac-

кислот, нарушение нейрогуморальной синхрониза-

tility, resulting in its hypotony, qualitative changes of

ции сократительной функции желчного пузыря, при-

pronucleator composition of biliary sludge, in particular

водящее к его гипотонии, изменение качественного

– glycosaminoglycans, accelerating process of vesicles

состава пронуклеаторов билиарного сладжа, в част-

coalescence in bile, that in general promotes increase

ности гликозамингликанов, ускоряющее процесс

of its lithogenicity. There are some classifications of this

слияния везикул в желчи, что в целом способствует-

disease based on etiology, sonographic pattern and

повышению ее литогенности. Существует несколько

chemical composition of sludge. Cholelithiasis, diabe-

классификаций этого заболеванияМ, основанных на

tes mellitus, cholestasis of a various origin, pregnancy,

этиологии, сонографической картине и химическом

intake of some medicines (ceftriaxone, octreotide,

составе сладжа. Основными факторами риска при-

clofibrate, calcium-containing agents, etc.), sickle-cell

знают желчнокаменную болезнь, сахарный диабет,

anemia, etc. are known as major risk factors. Course of

холестаз различного генеза, беременность, прием

biliary sludge can be asymptomatic, with signs of biliary

некоторых медикаментов (цефтриаксон, октреотид,

dyspepsia or with complications including pancreatitis,

клофибрат, препараты кальция и т. д.), серповид-

constrictive papillitis, acute cholangitis, etc. The most

но-клеточную анемию и др. Течение билиарного

effective treatment agent is ursodeoxycholic acid, if of

сладжа может быть бессимптомным, с признаками

biliary sludge is combined to nonfunctioning gallblad-

билиарной диспепсии или с осложнениями, такими,

der surgical intervention is indicated.

как панкреатит, стенозирующий папиллит, острый

Conclusion. Gastroenterological patients, and

холангит и др. Наиболее эффективным средством

patients with risk factors of biliary sludge should under-

терапии является урсодезоксихолевая кислота, в

go investigation for revealing this disease, well-timed

случае сочетания билиарного сладжа с нефункцио-

prescription treatment and early prophylaxis of com-

нирующим желчным пузырем показано хирургиче-

plications.

ское вмешательство.

Key words: biliary sludge, lithogenicity of bile,

Заключение. Пациенты гастроэнтерологиче-

pathogenesis, ursodeoxycholic acid.

ского профиля, а также лица с факторами риска

билиарного сладжа должны быть обследованы с

целью выявления данной патологии, своевременно-

3, 2009

Лекции и обзоры

ладж (от англ. sludge – грязь, тина, ледя-

уровня лептина на 1 нг/дл отношение шансов

ная каша, ил) – это неоднородность, взвесь

(OR) равнялось 1,05, 95% CI 1,01–1,11, даже

Сжелчи, выявляемая при ультразвуковом

после стандартизации по ИМТ [14].

исследовании (УЗИ). Билиарный сладж обычно

При быстром снижении массы тела уровень

определяют как суспензию жидких кристаллов

холестерина в желчи повышается, а скорость опо-

моногидрата холестерина или гранул кальция

рожнения желчного пузыря снижается, посколь-

билирубината (и/или

других

солей кальция)

ку гипокалорийные диеты содержат очень мало

в смеси муцина и белка, продуцируемой слизи-

жира, стимулирующего желчеотток, в результате

стой оболочкой желчного пузыря [2]. Суспензия

в 13–25% случаев образуется желчный сладж [14,

сладжа включает плотные структуры различных

19]. После операций на желудке и кишечнике

размеров – от 0,01 до 5 мм [13]. Для исследова-

нарушается также нейрогуморальная синхрониза-

ния желчи предложено много методик, исполь-

ция сократительной функции желчного пузыря,

зуемых в научных целях (магнитно-резонансная

что у 42% пациентов приводит к появлению били-

спектроскопия, сканирующая электронная мик-

арного сладжа [17, 19]. Сходный механизм его

роскопия,

квазиупругое рассеивание

лазерно-

образования отмечен у больных, находящихся на

го света, гель-распределительная хроматография

полном парентеральном питании: через 6–8 нед

и т. д.). В клинике чаще используют УЗИ. При

у всех пациентов выявляют сладж, однако при

УЗИ картина может быть разнообразной: в виде

переходе на энтеральное питание он, как прави-

слоя густого мелкодисперсного осадка, сгустков

ло, исчезает [9, 19].

эхогенной желчи, фиксированных к стенке пузы-

К числу медикаментов, способствующих появ-

ря, замазкообразной желчи без акустической

лению билиарного сладжа, относятся цикло-

тени; сладж может медленно смещаться при пере-

спорин, цефтриаксон (роцефин) и ряд других.

мене положения тела [1].

Следует отметить, что 40% цефтриаксона выде-

Информативность эндоскопической

соногра-

ляется с желчью, образуя нерастворимую каль-

фии в диагностике билиарного сладжа зна-

циевую соль, сладж выявляют у 25–45% паци-

чительно выше, чем трансабдоминальной.

ентов, но чаще всего он исчезает после отмены

Чувствительность метода составляет 92–96%, а

препара а [16]. Октреотид (сандостатин) инги-

специфичность – 86–100%.

бирует выброс холецистокинина, способствует

Распространенность

билиарного

сладжа в

тазу желчного пузыря, увеличивает продукцию

общей популяции 1,7–4%, среди лиц с гастроэн-

гидрофобной дезоксихолевой кислоты – билиар-

-

ный сладж образуется у 50% больных в течение

терологическими жалобами – 7,5%, среди лиц

билиарной диспепсией – 24,4–55% [12]. Описан

первого года применения данного средства [9,

целый ряд факторов риска билиарного

Вестисладжа. 16]. Препараты кальция при лечении остеопороза

У беременных он возникает в

26–31%

случаев

способствуют образованию билирубинового били-

из-за увеличения уровня эстрогеновМи прогес-

арного сладжа; клофибрат подавляет секрецию

тинов, что ведет к повышению литогенности

желчных кислот; при длительном приеме морфи-

желчи и гипотонии желчного пузыря [14, 15].

на (например, при наркомании) за счет спазма

Соответственно прием эстрогенов и прогестеро-

сфинктера Одди также развивается билиарный

на способствует появлению билиарного сладжа,

сладж [16].

учитывая тот факт, что экзогенные эстрогены

Чаще, чем в популяции, билиарный сладж

вызывают также снижение выработки желчных

отмечают у больных серповидно-клеточной и

кислот. У 60–80% женщин после родов билиар-

гемолитической анемией [18], при повреждении

ный сладж исчезает, но у 2–5% формируются

спинного мозга [21], после пересадки костного

желчные камни [2]. При эпидемиологическом

мозга, почек [14, 19].

исследовании 3254 женщин сладж или камни в

Доказано, что у больных хроническими диф-

желчном пузыре при УЗИ обнаруживали у 5,1%

фузными поражениями печени с сопутствующим

во втором триместре, у 7,9% – в третьем триме-

холестазом билиарный сладж встречается в 2/3

стре и у 10,2% – в период 4–6 нед после родов

случаев [6]. Холестатическое поражение печени

[14]. В целом отмечена регрессия сладжа и желч-

независимо от этиологического фактора всегда

ных камней после родов, но у 4,2% пациенток

способствовало его образованию, в то же время в

в послеродовой период впервые обнаруживали

ряде случаев билиарный сладж формировался и

сладж и камни в желчном пузыре, 28 (0,8%)

без наличия холестаза (табл. 1).

женщинам выполнили холецистэктомию в тече-

Проведя анализ данных клинико-функцио-

ние 1 года после родов [10]. Увеличение индекса

нального и инструментального обследования 904

массы тела (ИМТ) до беременности – сильный

пациентов с ЖКБ и хроническими диффузными

предиктор патологии желчного пузыря (р<0,001).

поражениями печени в сочетании с билиарным

Содержание лептина,

гормона

жировой ткани,

сладжем, Н.С. Тухтаева и соавт. [6] заключили,

в сыворотке крови независимо ассоциировано с

что основные звенья патогенеза билиарного слад-

патологией

желчного

пузыря:

при

повышении

жа сходны с таковыми при холелитиазе:

Лекции и обзоры

3, 2009

Таблица 1

Билиарный сладж у больных с различными вариантами холестаза [6]

Группа больных

Число больных

Наличие холестаза, %

Билиарный сладж, %

Хронический вирусный гепатит

186

31

41

Хронический алкогольный гепатит

34

20

26

Вирусный цирроз печени

139

35

69

Алкогольный цирроз печени

19

32

53

Синдром Жильбера

47

66

83

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

54

93

96

Всего ...

479

49

66

– образование везикул с избыточным содер-

свидетельствует о важной роли желчного пузыря

жанием холестерина;

в процессе формирования билиарного сладжа.

– относительный дефицит желчных кислот

при увеличении концентрации литогенных желч-

Классификация билиарного сладжа [3]

ных кислот – содержание литохолевой кисло-

ты выше на 150%, дезоксихолевой – на 252%

1. Микролитиаз (мелкие, до 4–5 мм, гиперэхо-

на фоне снижения уровня хенодезоксихолевой

генные включения без акустической тени, выяв-

кислоты на 38,4%;

ляемые при перемене положения тела больного).

– ускоренная нуклеация перенасыщенной

2. Сгустки замазкообразной желчи.

желчи (скорость выпадения осадка из желчи у

3. Сочетание микролитиаза с густой желчью.

пациентов с билиарным сладжем, как и с ЖКБ,

Состав б л арного сладжа

Вести

в 3–4 раза выше, чем у практически здоровых

людей) из-за наличия определенных пронуклеи-

1. Кр

аллы холестерина

в композиции

с

рующих факторов (например, повышение кон-

муцином.

центрации кальция, меди, марганца, железа,

2. Преобладание в составе солей кальция.

магния, калия и др.);

-

3. Преобладание

билирубинсодержащих пиг-

– увеличение в желчи содержания сиаловых

м нтов.

кислот и гексоз;

С.Н. Мехтиев и соавт. предлагают другой

– высокий уровень накопления перекисей

вариант рабочей классификации [4].

липидов;

· По УЗИ-форме билиарного сладжа: эхо-

– не исключается возможностьМотсутствия

взвесь – начальные проявления сладжа; билиар-

фактора, ингибирующего нуклеацию;

ные сладж-сгустки; особые формы (микрохолели-

– снижение сократительной способности желч-

тиаз, холестериновые полипы желчного пузыря,

ного пузыря, что создает благоприятные условия

замазкообразная желчь при «отключенном» желч-

для избыточной задержки кристаллов холестери-

ном пузыре).

на, микролитов и др. [6].

· По состоянию

сократительной функции

В механизме формирования билиарного слад-

желчного пузыря (оцененной при динамической

жа важную роль играет дислипопротеинемия с 2–

сцинтиграфии): с сохраненной сократительной

3-кратным увеличением концентрации липопро-

функцией; со сниженной сократительной функ-

теидов низкой плотности и снижением до 52–75%

цией; отключенный желчный пузырь.

содержания липопротеидов высокой плотности [6,

· По сочетанию с холелитиазом: без конкре-

10]. Для билиарного сладжа характерны высокие

ментов в желчном пузыре; с конкрементами в

концентрации пронуклеаторов билиарного осадка

желчном пузыре.

– гликозамингликанов, гексоз, сиаловых кислот.

В своей классификации Sporea Loan предлага-

Гликозамингликаны изменяют свой состав, что

ет учитывать генез сладжа [20].

способствует ускорению процесса слияния вези-

1. Первичный сладж (не выявлено ни одно из

кул в желчи [6].

указанных ниже состояний).

Нарушение физико-химических свойств желчи

2. Вторичный сладж:

и биохимические сдвиги в ее составе значительно

– после

ударно-волновой

литотрипсии

по

усиливаются в случае снижения сократитель-

поводу желчных конкрементов,

ной функции желчного пузыря. В то же время

– при ЖКБ [10],

печеночная желчь является менее концентриро-

– при беременности [15]

ванной, обычно не застаивается в печеночных

– при циррозе печени [6],

протоках, что препятствует нуклеации и кристал-

– при механической желтухе,

лизации холестерина и желчных пигментов. Это

– при водянке желчного пузыря,

3, 2009

Лекции и обзоры

– при длительном парентеральном питании

осложнения: а) частые атаки «идиопатического»

[17],

острого панкреатита, когда консервативное лече-

– при сахарном диабете,

ние неэффективно; б) дисфункция сфинктера

Описано несколько вариантов течения били-

г) острый холангит.

арного сладжа: самопроизвольное исчезновение,

Диетотерапиябилиарногосладжа. Поскольку

формирование желчных камней, в 7,1% случа-

главной составной частью желчных камней явля-

ев развивается острый холецистит, значительно

ется холестерин, необходимо уменьшить энер-

реже – билиарнозависимый панкреатит [2, 19].

гетическую ценность рациона – в основном за

Являясь, как правило, доброкачественным и

счет насыщенных жиров (сало, сливочное масло,

обратимым состоянием, билиарный сладж вме-

сыры, жирный майонез, сливки и т. д.), легкоус-

сте с тем может выступать в роли причины ряда

ваиваемых углеводов. Важно ограничить введе-

заболеваний и их осложнений [13]. У пациентов

ние холестерина путем уменьшения потребления

с наличием сладжа и абдоминальной боли его

холестеринсодержащих продуктов (яичный жел-

исчезновение в течение 3 лет наблюдается в 50%

ток, печень, жирные сорта мяса, рыбы и т. д.).

случаев, формирование желчных конкрементов

Следует ограничивать мучные и крупяные блюда.

– в 5–15%, развитие осложнений (билиарная

Необходимо повышенное введение в организм

колика, панкреатит, холангит) – в 10–15% [12].

витамина А. Снижению концентрации желчи спо-

Для оптимизации лечебной тактики в связи с

собствует употребление достаточного количества

клиническими особенностями билиарного сладжа

жидкости, рекомендуется щелочная минеральная

больных следует разделить на 3 группы [8].

вода [7].

I группа – не нуждающиеся в лечении, так как

Основные задачи терапии больных: улуч-

устранение этиологического фактора приведет к

шение реологических свойств желчи; устране-

обратному развитию сладжа: а) гипокалорийные

ние нарушенных функций желчного пузыря,

диеты для снижения массы тела; б) паренте-

сфинктера Одди, тонкой кишки (мебеверин,

ральное питание

в

послеоперационный период;

кисло осупресс вная терапия, при неэффективно-

в) беременность и др.

ти – эндоскоп ческая папиллосфинктеротомия);

II группа – нуждающиеся в терапевтическом

во ановление нормального состава кишечной

лечении, поскольку без него билиарный

сладж

микрофлоры (фторхинолоны, пребиотики); нор-

-

мализация пищеварения и всасывания (антациды,

трансформируется в ЖКБ, когда в патологический

процесс будут вовлечены другие органы

после-

полиферментные препараты) [4]. Определены

дующими осложнениями: а) после беременностиВестипоказания к эндоскопическому и хирургическому

при наличии эхоструктур в желчном пузыре раз-

лечению билиарного сладжа (табл. 2): при сумме

мером более 2–3 мм; б) рецидивМпосле успешного

баллов не более 2 – операция не рекомендова-

консервативного лечения ЖКБ (ударно-волновая

на; 3–4 балла – относительные показания к ней

литотрипсия и литолитическая терапия); в) дис-

(после медикаментозного лечения); 5–6 бал-

функция сфинктера

Одди без стенозирования

лов – абсолютные показания к хирургическому

с приступами печеночных или панкреатических

вмешательству [4].

колик; г) лица с факторами риска ЖКБ.

Улучшение реологических свойств желчи обес-

III группа – нуждающиеся в хирургиче-

печивает урсодезоксихолевая кислота (УДХК)

ском лечении, без которого возможны серьезные

[11, 13]. В материалах Римского консенсуса III,

Таблица 2

Рекомендации по отбору пациентов

с билиарным сладжем для эндоскопического и хирургического лечения

Клиническая

Баллы

Основные характеристики

Сумма

ситуация

баллов

1

Билиарный сладж

2

Нет

2

Билиарный сладж + нефункционирующий желчный пузырь

3

симптомов

3

Особая форма билиарного сладжа

4

4

Особая форма билиарного сладжа + нефункционирующий желчный пузырь

5

1

Билиарный сладж

3

Есть

2

Билиарный сладж + нефункционирующий желчный пузырь

4

симптомы

3

Особая форма билиарного сладжа

5

4

Особая форма билиарного сладжа + нефункционирующий желчный пузырь

6

Лекции и обзоры

3, 2009

касающихся лечения дисфункций желчного пузы-

пузыря. Ни у одного из пациентов не было заре-

ря, сфинктера Одди, показана потенциальная

гистрировано развития холецистолитиаза и остро-

профилактическая роль УДХК в отношении

го панкреонекроза. У всех больных с эховзвесью

развития ЖКБ и лечения ее начальной стадии.

билиарный сладж исчезал к концу первого меся-

В качестве перспективы отмечается наиболее

ца лечения, в то время как наличие его в виде

значимый терапевтический потенциал УДХК.

сгустков требовало более длительной терапии.

Подчеркивается, что данная гидрофильная кисло-

Эффективность 6-месячного приема «Урсосана»

та не только уменьшает избыток холестерина в

составила 85%. Наиболее резистентными к лито-

мышечных клетках желчного пузыря с литоген-

литической терапии оказались особые формы

ной желчью, но и нормализует проявления окис-

билиарного сладжа, что требовало увеличения

лительного стресса. Исходя из сказанного, она

дозы УДХК до 20 мг на 1 кг массы тела и удли-

может быть рекомендована и к лечению функцио-

нения сроков лечения [4].

нальных расстройств желчного пузыря [5].

В работе Н.С. Тухтаевой и соавт. было изуче-

С.Н. Мехтиев и

соавт. назначали УДХК

но влияние УДХК в сочетании с домперидоном

(«Урсосан») в дозе 15 мг на 1 кг массы тела при

на процесс растворения билиарного

сладжа у

однократном приеме через час после ужина [4].

35 больных с различными стадиями ЖКБ [6]:

Срок лечения не превышал 6–12 мес. На фоне

наряду со стиханием болей в правом подреберье,

урсотерапии оценивали динамику клинических

в области эпигастрия, исчезновением диспепти-

симптомов, а по данным УЗИ – макроскопиче-

ческих нарушений, восстановлением функции

скую картину содержимого желчного пузыря, его

толстой кишки со стабилизацией химизма желчи

объем и фракцию выброса. На фоне лечения у

отмечены коррекция состава желчных кислот,

всех больных отмечалась положительная дина-

повышение холатохолестеринового коэффициента

мика: исчезали или уменьшались боли в правом

(с 2,45±0,15 до 5,8±0,48), увеличение содержа-

подреберье, купировались симптомы билиарной

ния фосфолипидов в желчи и снижение уровня

диспепсии. Побочного действия «Урсосана» не

продуктов перекисного окисления в сыворотке

наблюдалось ни в одном случае, при биохимиче-

крови.

ском исследовании крови отклонений от нормы

не зарегистрировано.

Вести

Исследование базального

Заключен е

объема желчного пузыря свидетельствовало о

значимом холеретическом эффекте «Урсосана»,

У больных с билиарной патологией, в частно-

-

при дисфункциональных расстройствах били-

достигающем своего максимума через 10 дн й

лечения в максимальной дозе у 90% пациен-

арного тракта, необходимо проводить эффектив-

тов. Урсотерапия способствовала восстановлению

ную профилактику формирования

билиарного

сократительной функции желчного пузыря, так

сладжа, сочетая два подхода: снижение литоген-

как на фоне приема препаратаМувеличивались

ности желчи и улучшение сократительной функ-

фракция выброса и коэффициент опорожнения

ции желчного пузыря.

Список литературы

препаратом Хофитол // Рос. вестн. перинатол. педи-

1.

Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при

атр. – 2006. – Т. 51, № 3. – С. 29–33.

8.

Чубенко С.С. Микрохолелитиаз // Doctor. – 2004.

абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с

– № 3. – С. 23–24.

англ./ Под ред. С.И. Пиманова. – М.: Мед. литерату-

9.

Baudet S., Medina C., Vilaseca J. et al. Effect of short-

ра, 2001. – 272 с.

term octreotide therapy

and total

parenteral nutrition

2.

Губергриц

Н.Б.,

Бен Хмида Макрем

Бен

Мекк.

on the development of

biliary sludge and lithiasis //

Билиарный

сладж: констатировать

или

лечить? //

Hepatogastroenterology. –

2002.

– Vol. 49, N 45. –

Сучасна гастроэнтерология. – 2005. – Т. 4, № 24. –

P. 609–612.

С. 9–19.

10.

Caruso M.G., Giangrande M., Clemente C. et al. Serum

3.

Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение

lipids and biliary sludge during pregnancy // Minerva

билиарного сладжа // Consilium medicum. – 2005. –

Gastroenterol. Dietol. – 1993. – Vol. 39, N 2. – P. 67–

№ 7. – С. 134–137.

70.

4.

Мехтиев

С.Н.,

Гриневич

В.Б.,

Кравчук

Ю.А.,

11.

Ikegami T., Matsuzaki Y. Ursodeoxycholic acid: Mecha­

Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы

nism of action and novel clinical applications // Hepatol.

// Лечащий врач. – 2007. – № 6. – С. 24–28.

Res. – 2008. – Vol. 38, N 2. – P. 123–131.

5.

Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консен-

12.

Janowitz P., Kratzer W., Zemmler T. et al. Gallbladder

сус: избранные разделы и комментарии: Пособие для

sludge: spontaneous course

and incidence of complica-

врачей. – Витебск, 2006. – 160 с.

tions in patients without stones // Hepatology. – 1994.

6.

Тухтаева

Н.С.,

Мансуров

Х.Х.,

Мансурова

Ф.Х.

– Vol. 20, N 2. – P. 291–294.

О молекулярном механизме формирования билиарного

13.

Jüngst C., Kullak-Ublick

G.A.,

Jüngst D. Gallstone

сладжа //

Проблемы ГАЭЛ. – 2006.

– №

1–2. –

disease: Microlithiasis and

sludge

// Best Pract. Res.

С. 40–47.

Clin. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 20, N 6. – P. 1053–

7.

Хавкин А.И., Волынец Г.В.

Дисфункции билиарного

1062.

тракта с билиарным сладжем у детей и их коррекция

3, 2009

Лекции и обзоры

Оригинальные исследования

3, 2009

Цель исследования. Изучить распространен-

Aim of investigation. To study the prevalence

-

Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux dis-

ность Helicobacter pylori и гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни (ГЭРБ) у различных этниче-

ease (GERD) at various ethnic groups of Mongoloids

М

and Caucasians of Eastern Siberia.

ских групп монголоидов и европеоидов Восточной

Сибири.

ВестиMaterials and methods. Prevalence of H. pylori

Материал и методы. Одномоментным (попе-

infection and GERD in Evenkia, Khakasia and Tuva had

речным) методом была исследована распростра-

been studied by simultaneous (transverse) method.

ненность H. pylori и ГЭРБ в Эвенкии, Хакасии и Тыве.

Frequencyofheartburnwasstudiedat6678Caucasians,

Частота изжоги изучена у 6678 европеоидов, 1445

1445 Evenks, 2085 Khakases and 572 Tuvinians by con-

эвенков, 2085 хакасов и 572 тувинцев сплошным

tinuous method. Esophagogastroduodenoscopy with

методом. Эзофагогастродуоденоскопия с забором

biopsy sampling was carried out in these groups in

биоптатов проведена в этих группах соответственно

2125, 791, 630 and 250 patients respectively. H. pylori

у 2125, 791, 630 и 250 человек. H. pylori определяли

was determined by morphological, urease and immuno-

морфологическим, уреазным и иммуноферментным

enzyme method in blood serum at 1492, 493, 533 and

методом в сыворотке крови у 1492, 493, 533 и 414

414 subjects.

обследованных.

Results. Prevalence of weekly heartburn was 6,4%

Результаты. Распространенность еженедель-

in Evenks, 10,3% – in Khakases –, 12,9% – in Tuvinians,

ной изжоги составила у эвенков 6,4%, у хакасов

12,3% – in Caucasians – (р1–3 <0,001, р1–4 <0,001).

– 10,3%, у тувинцев – 12,9%, у европеоидов – 12,3%

Esophagitis is diagnosed in 5,4% of Caucasians, in 0,6%

(р1–3<0,001, р1–4<0,001). Эзофагит диагностирован у

of Evenks, in 3,6% of Khakases, in 5,1% of Tuvinians

5,4% европеоидов, у 0,6% эвенков, у 3,6% хакасов,

(р1–2 <0,001, р2–4 <0,001). Frequency of H. pylori infec-

у 5,1% тувинцев (р1–2<0,001, р2–4<0,001). Частота

tion in all populations was identical – about 90%.

выявления H. pylori во всех популяциях была одина-

Conclusions. Differences in prevalence of GERD

кова – около 90%.

were registered both between Caucasians and local

Выводы. Зарегистрированы отличия в рас-

population, and between various ethnic groups of

пространенности ГЭРБ как между европеоидами

Mongoloids. Between Caucasians and Mongoloids of

и коренными жителями, так и между различными

Eastern Siberia there is no association between H. pylori

этническими группами монголоидов. Среди евро-

infection and GERD.

пеоидов и монголоидов Восточной Сибири отсутст-

Key words: GERD, Helicobacter pylori, heartburn.

вует ассоциация между инфекцией H. pylori и ГЭРБ.

Ключевые слова: ГЭРБ, Helicobacter pylori,

изжога.

3, 2009

Оригинальные исследования

аастрихтский консенсус III достаточно

Сиры, Большой Бор, Большая Сея, Верхняя Сея,

четко оформил отношение к вопросу ас-

Инчул, Верхний Таштып Таштыпского района

Мсоциации Helicobacter pylori и гастро­

Хакасии, в п. Чаа-Холь в Тыве и в п. Атаманово,

эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ),

расположенном в бассейне среднего течения реки

практически отвергнув ее на основании результа-

Енисей. Частота изжоги изучена у 6678 европеои-

тов ряда крупных исследований [6]. Вместе с тем

дов (3096 мужчин, 3582 женщины), 1445 эвенков

проблема была и остается достаточно сложной.

(мужчин – 693, женщин – 752), 2085 хакасов

Существует совершенно очевидная дискуссия,

(978 мужчин и 1107 женщин), 572 тувинцев (муж-

рассмотрение которой может быть полезным для

чин – 202, женщин – 370) сплошным методом.

развития представлений о патогенезе гастроэн-

Средний

возраст обследованных европеоидов

терологических заболеваний. В настоящее время

составил 35,7 года, эвенков – 35,8 года, хакасов

имеются три точки зрения, касающиеся взаимо-

– 42,9 года, тувинцев – 39,8 года. Клиническая

связи инфекции H. pylori и ГЭРБ. Сторонники

симптоматика, анамнез, социальный и объектив-

одной концепции отрицают эту связь. Другие

ный статусы изучались при помощи специальной

авторы отстаивают мнение о протективной роли

анкеты. Под изжогой принимали чувство жжения

бактерий в генезе заболеваний пищевода. Третий

за грудиной. Наличие изжоги и/или отрыжки

взгляд указывает на возможную причинную роль

кислым как минимум 1 раз в неделю считали дос-

H. pylori в генезе патологии пищевода [4, 10].

таточным для диагностики ГЭРБ [12].

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) прове-

Материал и методы

дена у 2125

европеоидов (1011 мужчин и 1114

женщин),

791 эвенка (379 мужчин и 412 жен-

исследования

щин), 630 хакасов (276 мужчин и 354 женщины),

Одномоментным (поперечным) методом была

250 тувинцев (88 мужчин и 162 женщин) по 25%

исследована распространенность H. pylori и

случайной выборке. Определение степени эзофа-

ГЭРБ у взрослого населения Восточной Сибири.

гита проводилось на основании Лос-Анджелесской

Исследование проведено на основании списков,

классиф кац

(1994) [5].

Вести

утвержденных органами местного самоуправления,

H. pylori

определяли у 1492 европеоидов, 493

в пп. Байкит, Суринда, Полигус, Чиринда, Эконда

эвенков, 533 хакасов, 414 тувинцев тремя метода-

Байкитского и Илимпийского районов Эвенкии, в

ми: в биоп атах из антрального отдела желудка

пп. Матур, Анчуль, Верхний Курлугаш, Нижние

морфологическим (после окраски по Гимзе) и уре-

М

Таблица 1

Распространенность изжоги-у жителей Восточной Сибири, абс. число (%)

Популяция

Изжога

общий показатель

еженедельная

Эвенкия

1. Европеоиды, n=3422

1263 (36,9)

414 (12,1)

2. Эвенки, n=1445

252 (17,4)

92 (6,4)

Хакасия

3. Европеоиды, n=2138

844 (39,5)

252 (11,8)

4. Хакасы, n=2085

727 (34,8)

214 (10,3)

Тыва

5. Тувинцы, n=572

211 (36,9)

74 (12,9)

п. Атаманово

6. Европеоиды, n=1118

463 (41,4)

159 (14,2)

Всего:

7. Европеоиды, n=6678

2170 (32,5)

825 (12,3)

8. Монголоиды, n=4102

1188 (28,9)

380 (9,3)

p1–2

<0,001

<0,001

р3–4

0,001

0,11

р2–5

<0,001

<0,001

р7–8

<0,001

<0,001

Оригинальные исследования

3, 2009

азным методами и иммуноферментным методом

времени недостаточно применяются стандартные

(в сыворотке крови исследовали IgG H. pylori

методы исследования и до сих пор продолжается

тест-системами Иммунокомб фирмы «Orgenics»,

дискуссия о том, какая частота изжоги соответст-

Израиль) [1].

вует ГЭРБ. Согласно нашим наблюдениям, рас-

Полученные

результаты

оценены согласно

пространенность ГЭРБ является более высокой

общепринятым методам статистического анализа.

у европеоидов в сравнении с лицами азиатского

Статистическая обработка проведена на персо-

происхождения. Например, в Китае она состав-

нальном компьютере при помощи пакета приклад-

ляет 6,2%, в Корее – 3,5%, в Сенегале – 1%,

ных программ «Statistic for Windows» (версия

в Сингапуре – 1,6%, а во Франции и Англии

7,0), SPSS v.12,0 for Windows. Достоверность

– 21% [3]. В Малайзии изжога встречается у 72%

различий по качественным признакам оценивали

англичан и у 41% коренных жителей [7]. В своем

при помощи критерия χ2.

обзоре один из лидеров в области изучения ГЭРБ

J. Dent придерживается такой же точки зрения

Результаты исследования

[2]. Следует заметить, что мы первыми обнару-

жили зависимость распространенности изжоги от

и их обсуждение

этнических факторов в России.

У европеоидов, проживающих в различных

Частота эзофагита у европеоидов не имела

регионах Восточной Сибири, значительных коле-

существенных отличий в различных регионах и

баний в распространенности еженедельной изжо-

составляла 5,4%. Суммарная его распространен-

ги не наблюдалось – от 11,8 до 14,2% (табл. 1).

ность у монголоидов была равна 2,4% (р<0,001),

У монголоидов в отличие от европеоидов отме-

но среди различных этнических групп зареги-

чались две закономерности. Были зарегистриро-

стрированы колебания: 0,6% – среди эвенков,

ваны этнические

колебания

распространенности

3,6% – среди хакасов (р1–2<0,001), 5,1% – среди

еженедельной изжоги – 6,4% в Эвенкии и 12,9%

тувинцев (р1–3<0,001).

в Тыве (р<0,001). Помимо этого, при объедине-

По данным разных авторов, частота эзофагита

нии всех данных частота еженедельной изжоги

в различных популяциях варьирует и составляет

у монголоидов оказалась значительно ниже, чем

от 2–5% в странах Азии [2] до 12–16% в Европе

Вести

у европеоидов, и составила соответственно 9,3

[9]. США у лиц с еженедельной изжогой она

12,3% (р<0,001) – см. табл. 1.

до игает 50% у белого населения и 24% у черно-

Распространенность изжоги, кардинального

кожих [10]. В Малайзии распространенность эзо-

-

фагита составляет 6,1%. При этом патология чаще

симптома ГЭРБ, во всем мире изучается очень

интенсивно. Тем не менее, анализ полученных при

выявляется у лиц индийской национальности, чем

этом данных затруднен, поскольку до настоящего

у малазийцев и китайцев [7].

М

Таблица 2

IgG

Данные

Популяция

морфологического

H. pylori

уреазного теста

исследования

Эвенкия

1.

Европеоиды, n=364

318

(87,4)

335

(92,0)

341

(93,7)

2.

Эвенки, n=493

437

(88,6)

464

(94,1)

466

(94,5)

п. Атаманово

3.

Европеоиды, n=563

429

(76,2)

494

(87,7)

502

(89,2)

Хакасия

4.

Европеоиды, n=565

489

(86,5)

539

(95,4)

523

(92,6)

5.

Хакасы, n=533

455

(85,4)

499

(93,6)

489

(91,7)

Тыва

6.

Тувинцы, n=414

364

(87,9)

388

(93,7)

393

(94,9)

p1–2

0,6

0,2

0,6

р4–5

0,5

0,2

0,5

р2–5

0,1

0,7

0,1

р2–6

0,7

0,8

0,8